口腔医疗感染中乙型病毒性肝炎的控制

口腔医疗感染中乙型病毒性肝炎的控制乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)是一种传播广泛，严重危害人类健康的传染病。

例如：据2000年统计，我国乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus简称HBV)带菌者占全国人口总数的10%。

冷泰俊报道，医院内医务人员血清HBsAg阳性率是普通人群的3～6倍，口腔医务人员血清HBsAg阳性率又是其他科室人员的4倍。

日本开业牙科医生HBV感染率为35.9%，美国亦有牙科医生在行医中被感染上HBV乙肝肝炎病毒的报道，乙肝肝炎病毒已对口腔医师和牙科护士构成了职业性的感染危险。

一、传染源乙型肝炎可以通过血液、唾液传播，口腔患者的血液、唾液若携带HBV，在治牙过程中可以污染口腔器械及物体表面。

若口腔器械、物体表面消毒不完善，不彻底，可以造成医源性交叉感染。

在口腔医疗中，乙型病毒性肝炎的传染源是病人、口腔医师及其他员工中的带病毒者。

对于急性和慢性的典型、非典型的肝炎病病人，有临床症状，或有病史可询，易于提高警惕和防范，对于亚临床型病人，迁延性带HBV 者和高滴度乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者，因其没有明显的临床症状，没有病史可查，常失于警惕，因而具有很大的传染源意义和威胁性。

例如：Bell 等调查发现, 口腔医生因接触HBV病人感染的发生率随口腔医生工作时间的增长及与病人直接接触次数增多而增加。

例如：据Rimland等调查表明，HBV 的传播在口腔诊所明显高于其它诊所。

许援朝等随机检测口腔门诊就诊病人，HBsAg阳性率达33.6%。

丙型肝炎病毒(HCV)是一种RNA病毒,感染可遍布全世界。

武汉大学口腔医学院陈水易等检查60例牙病病人的牙髓血，检出HCV阳性率为3.3%。

总后勤部卫生部防疫站唐晓敏等(1997)对北京地区部分医务人员感染状况的调查中发现，护理人员HCV感染率最高。

据美国牙科协会报告, 在70%已知乙肝病毒携带者的唾液中可查出乙肝表面抗原，这足以证明，乙肝病毒病人或携带者的唾液对口腔医生的威胁性。

Rimland在1977年曾追踪报道了1例无症状HBsAg携带者的口腔外科医生，55例经其治疗的患者中79%发展为HBsAg阳性，进一步的研究证实这些患者大部分没有可能从其他途径感染HBV；而且对HBV感染者中的11例进行了HBsAg亚型的检测，其中9例与该医生相同。

这一研究结果表明，在口腔科医患之间存在HBV等病毒交叉感染的可能。

Rimland的报道引起了口腔医学界的重视，口腔器械消毒工作也随之得到了进一步的重视和改善。

二、传染途径乙型肝炎病毒的传染途径很多，其中与口腔诊疗有关的主要有血液、唾液、龈沟液。

传染媒介有以下几个方面：1手接触传染由于历史的和习惯的原因，还有很多传统型口腔诊所的口腔医师在口腔诊疗时一般不带手套，直接用手在病人口腔中操作，如果病人的血液内含有乙型肝炎病毒，口腔医师的手指如果有伤口，或者在操作中被针、刀剪等锐利器械损伤，即可能被肝炎病毒感染。

相反，带有乙型肝炎病毒的口腔医师，手指外伤出血，流入病人口中，也可因此而使病人受到感染。

乙型病毒性肝炎表面抗原阳性者的血液具有高度的传染性，全血量仅需4×10-5毫升就足以使人感染，10-7毫升血清接种可造成亚临床型感染。

由于职业的特点，口腔医护人员在特定的环境下工作，手直接接触病人唾液、血液和治疗器械，因此肝炎的传播率较高。

军事医学科学院刘育京(1990)报道，乙型肝炎患者的唾液内乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性率可高达50.0%，而口腔诊室内物体表面检出HBsAg的阳性率可高达6.3%～22.2%。

由此可见，在口腔诊所预防交叉感染中，病毒性肝炎的防治应予足够的重视。

广州军区联勤部军事医学研究所曾年华等(1991)对123例受试者采集血清标本，结果HBsAg阳性者23例(18.7%)，此23例的手采样，HBsAg阳性者3例；而对血清HBsAg阴性的100例采集手标本，阳性者10例(10.0%)。

第四军医大学口腔医学院王瑞萍等(1997)随机抽查20名口腔医护人员治疗操作后手部带菌情况，结果标本培养出金黄色葡萄球菌占15.0%，表皮葡萄球菌占15.0%。

而口腔病人的大多数诊疗操作需要医护人员的手与病人口腔直接接触，这就使手成为肝炎病毒传播的重要途径。

2.器械接触传播未经消毒处理的和消毒处理不彻底的印模托盘，石膏模型、义齿、牙片、注射器、注射针、拔牙器械、充填器械、牙周外科器械、洁牙器械等，受到乙型肝炎病毒携带着的血液、唾液，带有病毒的气雾，牙结石粉尘，咳嗽飞沫的污染，都可成为乙型病毒性肝炎在口腔诊所中的传染媒介。

特别是成为引起病人之间的交叉感染。

高速手机是常用的口腔器械，和低速手机相比，噪音小，病人痛苦轻。

但高速手机的金属结构一层套一层，不耐锈；车针短小，前端为多层次锯齿状，而且易藏污纳垢不易清洗。

因此，其消毒问题仍是目前未完全解决的问题。

第一军医大学南方医院朱天岭等在未经消毒的手机表面检测出绿脓杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和乙型肝炎病毒(HBV)，HBsAg阳性率为44.0%。

唐宝璋等将工作了4h的50件手机进行检测，其HBsAg阳性率为44.0%。

此外，高速手机产生的大量气溶胶粒子也使肝炎病毒增加了扩散的机会。

胡敬熹等从106份牙科血污染棉球样本中，检出HBsAg阳性标本62份，从106份牙科器械样本中，检出HBsAg阳性标本54份。

加之高速电钻造成的气溶胶粒子污染，因此，牙科诊室的空气中必然会有大量的HBV存在。

第四军医大学口腔医学院王瑞萍等检测诊室内输氧湿化装置和雾化吸入装置，发现有大量细菌生长，输氧湿化装置以螺旋口处细菌最多，次为输氧橡皮导管，雾化吸入装置往往忽视了辅助配件贮水槽的消毒，该处细菌检出的阳性率达57.0%。

可以推测，其HBsAg的阳性率也不会低。

此外，治疗中蔬忽大意，不注意消毒隔离制度也是引起交叉感染的一个原因。

三、防护措施乙型病毒性肝炎的防护，应采取宣传教育，控制传染病，切断传染途径，保护易感人群等四个方面相结合的综合防护措施。

1．宣传教育口腔医师和牙科护士对乙型肝炎病毒的排出途径、传染媒介和途径、感染源和流行病学认识不足，是牙科诊室乙型肝炎传播情况比较严重的原因之一，因此，必须对口腔医师和牙科护士进行有关乙型肝炎的宣传教育，在思想上认识到乙型肝炎威胁的严重性，自觉地制定和遵守防护措施，懂得如何保护自己，同时也是保护病人的职业道德的要求。

2．控制传染源在大量的口腔诊所病人中，发现HBsAg阳性者，实际上是有困难的，故应当把每一个病人都看成是可能“带病毒者”在治疗中严格实行消毒隔离制度，对已知有肝炎病史的病人和肝炎病人，如有条件，应约定时间，在专门的诊室内按传染病规定进行治疗，治疗结束后的器械、器具、铺巾等应进行严格的消毒处理，对可疑的带病毒者，应进行血液检验，早期发现，及时隔离治疗。

口腔医师和牙科护士应定期进行健康检查和血液化验检查，对各种临床类型的病毒性肝炎员工，应隔离治疗，在传染期内不得从事口腔医疗工作，对带病毒者和慢性抗原携带者，虽可让其从事临床工作，但必须带手套操作，尽量避免一切可能传染他人的行为。

对拔除的牙齿、残龈、沾有血液和唾液的纱球，棉球，不良修复体等，最好装入塑料袋内焚烧，或加入漂白粉彻底消毒后丢弃，以防止对环境和水源的污染。

3.切断传染途径口腔医师在诊疗前后，均应用肥皂，刷子和流水仔细洗手，并在消毒液中浸泡消毒，口腔医师和牙科护士应加强技术训练，提高操作技能的熟练程度，力求避免操作过程中的手指意损伤。

口腔诊所的各种器械器具，包括充填器械、洁牙器械、拔牙器械、检查器械、托盘、注射器、注射针头，各种牙钻、砂石针、手机等等，均应在可靠的消毒后使用，能加热的器械具可用煮沸法或高压蒸气法消毒。

不能加热的器械具可用1%戊二醛溶液浸泡消毒，防锈可加入0.5%亚硝酸钠，口镜用福尔马林熏蒸消毒，诊疗器械和手机应坚持一个病人一套，互不混用，使用过的诊疗器械应先浸泡消毒后再清洗。

有条件的地区，应推广使用一次性口杯、一次性检查盘、一次性口镜、一次性射注器。

凡是被乙型肝炎病人，带病毒者和可疑带病毒者的血液，唾液污染的地面，牙科手术椅，牙科综合治疗机的痰孟、吸唾器、水气枪头、托盘、铺巾，员工的衣帽和口罩，均应及时进行消毒处理，否则污物干燥后可形成尘埃污染空气。

例如：据Bell报道，口腔医师因接触HBV病人发生自身感染的机会较其他人群增加了3～5倍，且平时不戴手套操作的医务人员感染HBV的机率更大，而常规戴手套并注射HBV疫苗者，HBV感染会明显减少。

高速电钻、洁牙等操作所致的气溶胶中存在大量的HBV，减少气溶胶的扩散是十分重要的。

西安交通大学医学院第一附属医院李芳萍提出的措施是：①治疗前做好口腔粘膜消毒冲洗，减少细菌数量。

②操作时戴口罩。

③诊室每日紫外线消毒30 min，每月行空气细菌监测1次。

牙源性微生物气溶胶的主要危害对象是与病人近距离接触的口腔医护人员。

必须严格执行无菌操作规范，戴口罩，建立严格的监测和消毒隔离制度。

张朝隆还提出医生在进行口腔内操作时应戴护目镜，以保护眼结膜。

曾年华等通过对手表面是否携带HBsAg的调查，发现不论血清是否检出HBsAg，其手表面检出HBsAg的机率是一致的。

表明一个人无论血液是否携带HBsAg，对手消毒的重要性是一样的。

医护人员手的消毒方法如下：每天开始工作时用肥皂水彻底洗手，然后用84消毒液泡手2 min，以后每治疗完1例病人用肥皂水和流水洗手1min，再用84消毒液浸泡2min高速手机结构特殊，消毒难度大。

严格讲应进行灭菌处理。

但由于手机胡敬熹等对62份HBsAg阳性的牙科血污染标本分别进行干烤消毒、75%酒精浸泡30 min和0.1%新洁尔灭浸泡30min的比较，结果只有干烤灭菌箱(160℃，2 h)消毒的全部转阴，其余两法均不可靠。

刘育京报道，由于甲型肝炎病毒(HAV)对某些杀菌因子的抗力较HBV弱，用0.5%戊二醛浸泡3min 即可，而HBV则需2%戊二醛浸泡15min。

因此，他认为可统一按预防乙型肝炎的要求进行消毒处理。

但由于口腔诊所工作的特殊性，除一般器械用高压消毒灭菌外，目前消毒液浸泡仍然是常用的消毒方法。

常用的消毒药物有2%戊二醛、1%～2%甲醛、0.2%过氧乙酸、0.5%碘伏、25%金星消毒液、0.5%84消毒液。

牙钻、扩孔钻、砂石、成形片夹、形片及口腔内科其他器械可用激活了的2%碱性戊二醛浸泡10min，或1%次氯酸盐浸泡10min，或者1%～2%甲醛液浸泡20～30 min。

李芳萍认为，对于器具表面的消毒，如电话、笔、水龙头、吸唾器、办公桌椅等。

可用0.5%84消毒液或0.2%过氧乙酸擦拭4.保护易感人群口腔医师和牙科护士应定期体检身体，每年体检一次，乙肝“两对半”为检测重点，乙肝五项阴性者，体内缺乏乙肝表面抗体(HBsAb)时，须进行一次乙肝疫苗全程免疫。