异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血的诊治
妇科首选药物治疗主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血氨甲环酸、COC也可能有帮助
药物治疗：
药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血
手术治疗：
（五）AUB- C治疗
（六）AUB- O
●持续无排卵 出血机制—HPO轴功能异常 —雌激素持续刺激内膜，缺乏周期性孕酮对抗 —雌激素突破若撤退性出血 病因—青春期/绝经过渡期 —PCOS —甲低 —高PRL血症 —精神压力 —肥胖、厌食、减肥或过度运动 —甾体激素、吩噻嗪和三环类抗抑郁药等药物引起●黄体功能不足 引起经间出血
B
D
A
C
E
左炔诺孕酮宫内节育系统——
相比口服单孕激素避孕药：
子宫局部作用更强，对子宫内膜的抑制作用突出
子宫局部浓度高，抑制子宫内膜
子宫内膜和肌层的孕激素浓度高
AUB-C临床表现及诊断
临床表现：病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因
AUB-L临床表现及诊断
临床表现：子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表现为经期延长或月经过多黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：可经盆腔B超、宫腔镜检查发现确诊可通过术后病理检查
以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗
异常子宫出血诊断与治疗指南解读
异常子宫出血诊断与治疗指南解读简介子宫出血分为正常和异常，正常的子宫出血是指在月经来潮期间子宫内膜脱落，脱落后出现的出血，而非月经期间子宫出血或月经期结束后仍有出血发生。
而异常子宫出血则是指在非月经期间出现的子宫内膜脱落和出血，或月经出血量异常的情况。
异常子宫出血是一种常见的妇科疾病，它不仅会严重影响女性的生活质量，还可能导致疾病的恶化。
因此，对异常子宫出血的诊断和治疗非常重要。
本文将以临床实践为基础，系统地阐述异常子宫出血的诊断和治疗指南，以供医务工作者参考。
诊断定义异常子宫出血是指以下情况之一或两者的结合：1.在月经周期外持续或周期性的阴道出血，称为间歇性异常阴道出血(IUB)。
2.月经过长或出血过多，称为固定性或静态异常阴道出血。
临床表现1.IUB表现为：月经周期外的阴道出血，不伴有月经痛。
2.静态异常阴道出血表现为：月经周期内、周期不规则的过多或过长的流血量。
诊断步骤1.首先，对症状进行分析，包括月经的周期、周期的长度、月经的量和质地等。
2.随后进行体格检查，包括妇科检查。
3.进一步做科学检查，包括阴道分泌物涂片、宫颈涂片、B超等检查。
4.检查结果反馈后，进一步做必要的检查，比如宫腔镜、子宫输卵管造影等。
治疗目的异常子宫出血的治疗应该实现以下目的：1.能够止血，解决症状。
2.发现病因，治疗可逆的病因。
3.能够预防不良的副作用，促进功能的恢复。
4.基于具体的病因，进行定向治疗。
治疗方法1.药物治疗：今年以来，药物治疗的疗效提高了很多，其中包括：黄体酮、地屈孕酮、短期口服避孕药等等，但药物治疗可能出现的不良反应也同样需要警惕，比如妇科出血、药物副作用等。
2.手术治疗：包括宫腔内诊断性刮宫、宫腔镜下肌瘤切除、子宫内膜单极、双极电凝及对固定性异常出血的子宫切除手术。
3.特殊治疗：针对病因不明或难以治愈的患者，如三磷酸腺苷(ATP)逆转转运激素、冷冻治疗、凝固治疗、PWPA等。
注意事项1.对于未经孕育的女性，应该采用eSONS治疗，对于经孕育的女性，应该要考虑生育情况。
异常子宫出血诊疗规范
版本号2019-03 更新周期 3 年1.异常子宫出血（AUB）的定义和诊断1.1.定义：异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1 项不符、源自子宫腔的异常出血。
本指南所述AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育期前和绝经后出血。
1.2.AUB 的诊断标准：1.2.1.诊断前必须首先排除生殖道或全身器质性病变所致。
1.2.2.AUB 的病史：1.2.2.1.应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施，排除妊娠，必要时测定血HCG 水平；1.2.2.2.是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；1.2.2.3.近期有无服用干扰排卵的药物等；1.2.2.4.通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。
1.2.3.体格检查：初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB 病因。
2.AUB 的病因分类2.1.FIGO 的AUB 病因新分类系统—PALMCOEIN 系统：2.2.FIGO 将AUB 病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALMCOEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，二“COEIN”无子宫结构性改变。
2.3.具体分类：2.3.1.子宫内膜息肉所致AUB(简称AUB-P)；2.3.2.子宫腺肌病所致AUB（简称AUB-A）；2.3.3.子宫平滑肌瘤所致AUB（简称AUB-L）；2.3.4.子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB(简称AUB-M)；2.3.5.全身凝血相关疾病所致AUB（简称AUB-C）；版本号2019-03 更新周期 3 年2.3.6.排卵障碍相关的AUB（简称AUB-O）；2.3.7.子宫内膜局部异常所致AUB（简称AUB-E）；2.3.8.医源性AUB（简称AUB-I）；2.3.9.未分类的AUB（简称AUB-N）。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
2023CNGOF指南：异常子宫出血的管理异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。
上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。
此后随着各国相关指南的发布，更新了异常子宫出血的治疗策略。
本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。
但是，在应用本指南时，所有医生必须进行独立判断，考虑到个人能力和临床实践情况，以及机构的特异性，来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。
委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论：异常子宫出血的诊断；青少年的异常子宫出血；特发性异常子宫出血的治疗；子宫内膜增生和内膜息肉的治疗；治疗0-2型子宫肌瘤的治疗；2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗；子宫腺肌病的治疗。
选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展；(3)目前缺乏统一共识。
背景异常子宫出血通常是指月经出血增多，其定义包括：月经频发(周期短于24天I 经期延长(长于8天1月经量多(每个周期失血量超过80ml\总的出血量可以通过月经失血图来进行测量。
本指南不包括下生殖道出血（外阴、阴道或者宫颈外口）或者妊娠相关阴道出血、绝经或者其它病变（内分泌病变和慢性病\领域1:诊断{问题1}在异常子宫出血的妇女中，对于月经量评价和异常子宫出血的诊断，月经失血图是否比其它技术（化学方法或者自我报告）更为有效？R1.1诊断成年人异常子宫出血存疑时，我们建议用月经失血图进行诊断,且阈值设定为100。
弱推荐意见，证据质量中等。
R1.2在青少年中，我们建议用月经失血图诊断异常子宫出血，且阈值设定为100。
强推荐意见，证据质量中等。
基本解释：月经失血图用于评价异常子宫出血，经过碱性血红素技术验证，结果是满意的，敏感性在58%-97%,特异性在8%-96%β在异常子宫出血的成年人中，没有月经失血图和自我报告进行比较的数据。
没有证据支持在所有患者中，用月经失血图来诊断异常子宫出血，除非诊断存在疑问。
异常子宫出血临床指南
异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。
约三分之一的绝经前妇女和70%以上的围绝经期和绝经后妇女因AUB来院就诊。
AUB惯上包括各种各样的不规则出血。
出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。
而在我国，___教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行了规范。
此外，不同妇科原因导致的出血在各个国家定义不同。
因此，___（FIGO）于2011年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。
这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2大类9个主要类别。
目前这个系统受到___（ACOG）的认可，2013年进行一次修订。
这篇文章介绍了FIGO对AUB的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。
大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。
月经周期包括卵泡期和黄体期。
这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。
卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。
青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。
黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14天。
假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。
下丘脑、垂体或卵巢功能紊乱可能干扰排卵，阻碍子宫内膜脱落，导致月经出血量较多，经期点滴出血或两者皆有。
FIGO将AUB定义为与正常月经的周期频率、规律性、经期长度和经期出血量任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血，需排除妊娠和产褥期相关出血。
正常月经周期为21天-35天，月经持续时间约为5天，每个生理周期平均出血量约为30-40ml。
仅有10%的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。
月经出血量大于80ml的妇女中约有65%的人出现贫血症状。
大约25%月经出血量小于60ml的妇女也会自认为出血过多。
异常子宫出血诊断与治疗指南解读专业知识讲座
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COC用于治疗AUB-A
有效性: 长久服用可有效地控制腺肌病相关症状作用机制: 经过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶表示使用疗程: 可长久服用安全性: 使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用: 可延迟疾病进展或复发，术后长久用药可显著降低腺肌病或内异症病灶浸润等，阻止疾病进展，防止其复发
P<0.05
纳入21例子宫体积>妊娠12周患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宫长度<10cm时放置LNG-IUS。随访12个月观察月经量及痛经VAS评分改变机制: 因单用GnRHa 患者易出现低雌激素症状，停用GnRHa后子宫腺肌病复发，故该研究在给予患者GnRHa治疗3～4次后放置LNG-IUS，子宫体积比治疗前缩小，LNG-IUS能够维持对子宫腺肌病抑制状态
1.Am J Obstet Gynecol. Apr;198(4):373.e1-7
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LNG-IUS用于治疗AUB-A
月经失血图(PBAC)评分
子宫体积(ml)
*
*
*
*
*
*较LNG-IUS放置前P<0.05
纳入47例子宫腺肌病患者, 放置LNG-IUS, 观察放置前后月经量情况及子宫大小, 共随访了36个月
48.6±13.7
53.8±11.7
36.7±9.7
58.2±11.5
痛经VAS评分
P<0.005
P<0.01
P<0.01
23.2±9.6
21.6±5.8
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异常子宫出血诊断指南
异常子宫出血诊断指南作者：唐璐来源：《现代养生（上半月版）》 2021年第1期唐璐四川现代医院在临床上经常将异常子宫出血症状称为AUB，是一种较为常见的妇科疾病，指代的是女性月经周期、频率、出血量等由子宫腔内异常出血导致的一种病症。
本文下述内容探讨了有关异常子宫出血诊断指南。
一、异常子宫出血的病因诊断流程在对异常子宫出血患者进行诊断时，首先需要对患者进行询问，内容包括月经改变历史等，以便能够确认患者特异的出血模式，探究患者就诊过程中存在的主要问题。
其次，要询问患者是否存在性生活、是否采取避孕措施，以便能够排除患者妊娠、产褥期出血现象。
此外，还需要将患者正常月经出血现象与异常出血现象有效区分，以近三次出血日期为准，并且还要将非药物诱发的人工月经区分开来。
在对患者进行初诊时，相关妇科检查以及全身检查不可或缺，以便能够及时发现患者相关体征，例如患者的腹部包块现象、泌乳、性征、体毛等，明确出血来源，排除有关阴道病变、子宫颈部位病变现象，及时发现患者子宫结构异常现象。
必要情况下还需要结合相关辅助检查，以便能够明确异常子宫出血的病因。
二、常见的异常子宫病症病因、临床表现与诊断处理出现异常子宫出血的主要原因有四种，分别为子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤、子宫平滑肌瘤与子宫内膜不典型增生与恶变，极个别患者的致病因素可能不止一种。
（一）子宫内膜息肉子宫内膜息肉又被称为AUB-P，可以为单发也可以为多发，该病症占异常子宫出血症状患者的20%～40%，高发于高血压、肥胖的中年妇女。
根据子宫内膜息肉患者的临床治疗情况来看，75%左右的子宫内膜息肉患者都会出现异常子宫出血现象，会在日常生活中表现出不规则出血、月经过多现象，严重情况下还有可能出现不孕症状。
在对此类患者进行检查时，最佳检查周期一般为月经前十天，已经确诊的患者需要接受病理检查。
如果患者息肉小于1厘米，并且没有任何症状，那么一般在一年内消失的概率为25%左右，息肉恶变率低。
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诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 – 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81. 13
+ 限定于源自子宫腔的异常出血
+ 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的
出血
5
1 3
指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
2
3
小结
6
AUB定义
• 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素
之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
国内
• • 妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况 为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治 疗指南
3
• 引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”
• 梳理AUB 病因诊断治疗流程
4
+ 本指南限定于育龄期非妊娠妇女
• 不包含青春发育前和绝经后出血
• 需排除妊娠和产褥相关的出血
+
子宫结构异常 血液科会诊
+
活检，宫腔镜
-
+
宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-P、AUB-A、AUB-L
+
AUB-C
+
AUB-M
+
AUB-E、AUB-N
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3 1
指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
2
3
小结
12
临床表现：
– 子宫内膜息肉可单发或多发 – AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 – 表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕 – 少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变
（PALM）
AUB
非结构性原因 ⃰ （COEIN）
子宫内膜局部异常（AUB-E）
医源性（AUB-I） 未分类（AUB-N）
⃰ 现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUB
9 Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3
AUB 规范询问月经史 排除妊娠相关出血 确定出血模式
临床合理用药,2014,7(8A):107-8 15
•
116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用 COC(COC组)，39例术后1个 月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组)
术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况
20% 息 15% 肉 复 发 10% 率 (%) 5% 0% COC组 LNG-IUS组 对照组 18.6% 150 血 120 红 蛋 白 水 90 平 60 (g/L) 2.6% 30 0 COC组 LNG-IUS组 对照组
P=0.013
* 129.71
* 130.41
100% 124.84 少 量 80% 月 经 60% 者 的 比 40% 例 20% (%) 0%
97.4%
100%
P=0.000
18.6%
2.9%
COC组
LNG-IUS组
对照组
*与对照组相比P<0.05
中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51
观察随诊：
–
适用于息肉直径＜1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随 诊
பைடு நூலகம்
手术治疗：
–
– –
息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）
无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术
预防术后复发：
、但需进行规范诊疗的AUB
• 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的
AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者
8
子宫内膜息肉（AUB-P）
结构性原因
子宫腺肌病（AUB-A） 子宫肌瘤（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M） 全身凝血功能障碍（AUB-C） 排卵功能障碍型（AUB-O）
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指南制定背景 指南解读
2.1 AUB概述
2.2 各类型AUB临床表现及诊治
3
小结
2
国际
• • 世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆 国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血 相关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALMCOEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究
TCRP组
108 (%) 31.6±10.6* 39.6±16.2* 108（100.0） 103（95.4）* 0# 2（1.9）#
注：与传统组比较，* P<0.05， #P<0.01
纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组： 宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术； 传统组112例，行传统刮宫术 比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率
16
临床表现：
月经的临床评价指标
周期频率 周期规律性（近1年的周期 之间的变化） 经期长度 月经量
术语
月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
范围
<21d >35d <7d ≥7d
闭经
经期延长 经期过短
≥6个月无月经
>7d <3d
月经过多
月经过少
>80ml
<5ml
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• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理
–
已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服 避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险
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组别
例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 手术一次性成功 月经改善 术后并发症 复发
传统组
112 (%) 46.3±10.9 63.5±23.1 101（90.2） 92（82.1） 10（8.9） 15（13.4）
月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经
经间期出血
月经稀发
月经过少
闭经
参见闭经指南
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月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈出血 TSH，性激素6项，BBT 血常规 使用IUD、性激素史
+
AUB-O或LPD
盆腔超声检查 子宫内膜癌高危因素
+
AUB-I 有个人或家族出血倾向史