病案首页的正确填写与质量监控
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案首页质量控制与管理实施方案
病案首页质量控制与管理实施方案病案首页是医院病案管理的重要组成部分，是反映患者住院期间治疗情况的关键文档。
首页质量的高低直接影响到医疗质量的评估和医疗安全的保障。
为了提高病案首页质量，制定一套完善的至关重要。
本文从组织架构、质量控制、管理措施、培训与教育等方面提出了一套实施方案。
一、组织架构1. 成立病案首页质量管理小组：由医院领导、医疗管理部门、临床科室、护理部门、信息化部门等组成。
负责制定病案首页质量控制与管理实施方案，监督实施过程，对病案首页质量进行评估和反馈。
2. 设立病案首页质量控制办公室：负责日常病案首页质量控制的协调和管理工作。
3. 建立病案首页质量控制团队：由具有丰富临床经验和专业知识的医护人员组成，负责病案首页的审核、修改和反馈。
二、质量控制1. 制定病案首页填写标准：根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和相关法律法规，制定病案首页填写标准，明确各项指标的填写要求和规范。
2. 病案首页填写规范培训：组织医护人员进行病案首页填写规范培训，提高医护人员对病案首页填写的重视程度和实际操作能力。
3. 病案首页质量审核：设立病案首页质量审核制度，由病案首页质量控制团队对出院患者的病案首页进行审核，确保病案首页信息的准确性和完整性。
4. 病案首页质量反馈：对审核过程中发现的问题进行反馈，督促相关科室及时整改，提高病案首页质量。
5. 病案首页质量监控：定期对病案首页质量进行监控，分析原因，制定针对性的改进措施。
三、管理措施1. 病案首页管理规章制度：建立健全病案首页管理规章制度，明确各科室、各部门的职责和权限，确保病案首页质量控制的落实。
2. 病案首页信息化管理：利用医院信息系统，实现病案首页的电子化、标准化和自动化管理，提高病案首页的填写效率和质量。
3. 病案首页归档管理制度：规范病案首页的归档流程，确保病案首页的保存和使用符合相关规定。
四、培训与教育1. 病案首页填写培训：定期组织病案首页填写培训，提高医护人员的业务水平，确保病案首页信息的准确性。
病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。
对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。
归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。
通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。
关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。
而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。
一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。
病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。
它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。
病案首页质量监控制度
病案首页质量监控制度监控目标- 提高病案首页质量，减少错误和遗漏。
- 提高医疗数据的一致性和规范性。
- 保护患者隐私和数据的安全性。
- 提供高质量的医疗记录用于治疗和研究。
监控内容1. 完整性监控- 监控病案首页是否包含必填项目，如患者基本信息、病案摘要、初步诊断等。
- 监控病案首页是否包含辅助检查结果、手术操作记录、病史摘要等相关信息。
2. 准确性监控- 监控病案首页中各项内容的准确性，包括病历号、住院诊断、手术名称、手术操作日期等。
- 监控医生填写的病案首页是否与其他医疗记录一致。
3. 规范性监控- 监控病案首页的规范性，包括格式、用词、术语等是否符合标准。
- 监控病案首页中各项数据是否按照统一的编码和分类进行记录。
4. 安全性监控- 监控病案首页中的个人隐私信息保护措施，如姓名、身份证号、电话号码等敏感信息的处理。
- 监控医疗数据的安全存储和传输，保证防止数据泄露和非法访问。
监控方法为了实施病案首页质量监控制度，可以采用以下方法：- 定期随机抽查病案首页，进行质量评估和核查。
- 建立监控小组，负责监控工作的组织、协调和执行。
- 制定监控指标和评估标准，明确监控的要求和标准。
- 提供培训和指导，提高医务人员对病案首页质量监控的重视和意识。
- 建立反馈机制，及时反馈监控结果和改进建议。
监控结果和改进措施监控结果应定期评估和总结，根据评估结果制定相应的改进措施，包括但不限于：- 针对问题和错误进行纠正和补救。
- 加强培训和指导，提高医务人员的技能和意识。
- 更新和完善监控指标和评估标准。
- 加强与相关部门的沟通和合作，共同推进病案首页质量监控工作。
结论通过建立和实施病案首页质量监控制度，可以提高医疗记录的准确性和完整性，确保医疗数据的有效使用和管理。
监控工作应持续进行，不断改进和提升病案首页的质量。
---Note:This document is a creative work and the details provided are for reference purposes only. Any implementation of the content should be reviewed and adapted as per the specific requirements and guidelines of the concerned organization or institution.。
质量管控：病案首页的提升方案
质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页是医院管理和医疗质量评价的重要依据。
为了提升病案首页的质量，我们需要制定一套有效的提升方案。
本文将介绍质量管控方面的一些策略和方法，以提高病案首页的准确性和完整性。
2. 增强医务人员培训为了确保病案首页的准确性，首先需要加强医务人员的培训和知识普及。
通过定期举办培训班、讲座和研讨会等形式，提高医务人员对病案首页的重要性和正确填写方法的认识。
同时，建立专门的培训机构或培训团队，为医务人员提供系统化的培训课程和指导，确保他们具备正确的知识和技能。
3. 制定标准化填写规范为了提高病案首页的准确性和一致性，需要制定标准化的填写规范。
建立详细的填写指南，明确每个字段的含义、填写方式和要求。
确保医务人员在填写病案首页时遵循规范，减少填写错误和遗漏。
4. 引入信息化管理系统利用信息化技术，建立病案首页的电子化管理系统，可以提高数据的准确性和完整性。
通过信息化系统，可以实现自动校验和提示，减少填写错误和遗漏。
同时，还可以进行数据分析和挖掘，为医院管理和医疗质量评价提供更多的依据。
5. 强化质量审查和监控建立严格的质量审查和监控机制，对填写的病案首页进行定期检查和抽查。
对于存在错误和不规范填写的病案首页，及时给予反馈和指导，纠正错误，提高医务人员的填写质量。
此外，还可以通过与其他医院或专业机构的比对，发现和解决潜在的问题。
6. 加强沟通和协作为了确保病案首页的准确性和完整性，医务人员之间需要加强沟通和协作。
建立病案首页填写的协作机制，明确各个环节的责任和流程。
通过有效的沟通和协作，可以减少信息传递的误差和遗漏，提高病案首页的质量。
7. 结论通过以上提出的质量管控方案，我们可以有效地提升病案首页的质量。
加强医务人员培训，制定标准化填写规范，引入信息化管理系统，强化质量审查和监控，加强沟通和协作，都是提升病案首页质量的重要手段。
我们应该积极采取这些措施，不断完善和提高病案首页的质量，为医院管理和医疗质量评价提供可靠的依据。
病案首页管理规范
病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档，它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。
良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。
本文将介绍病案首页管理的规范要求，以确保医疗记录的准确性和完整性。
一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误，遵循以下规范要求：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等，应在相应的表格中填写清晰，避免出现模糊不清或者错误的情况。
2. 诊断信息：应准确记录患者的主要诊断和次要诊断，确保病情描述准确、简洁。
避免使用模棱两可的诊断术语，应使用标准的医学专业术语进行描述。
3. 手术信息：对于接受手术的患者，应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。
描述手术过程时，语句应简练、清晰，避免出现模棱两可或者不明确的表达。
4. 用药信息：记录患者接受的药物治疗，应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。
避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。
二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。
以下是病案首页审核的规范要求：1. 审查患者信息：对患者基本信息进行核对，确保与患者实际情况相符。
同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致，避免录入错误或者遗漏。
2. 校对文书内容：审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对，发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。
确保信息的准确性和完整性。
3. 提供反馈意见：审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方，应及时提出反馈意见，并与相关医疗工作人员进行沟通。
以确保后续医疗工作的顺利进行。
三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息，为了保护患者的隐私权，以下是相关规范要求：1. 信息保密：医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密，严格限制病案首页的查阅权限，避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。
2. 信息存储安全：病案首页应妥善存放，确保不会被非法获取或者丢失。
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主要诊断选择细则
细则8：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗 出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗 计划执行的原因（疾病或其他健康状况）写入其他诊断（编 码员增加Z53编码）。
出院诊断
主要诊断: 左肺下叶占位 其他诊断: 由于病人的原因未进行操作
主要诊断选择细则
细则8：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治 疗出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他健康状况）写入其他诊断。
主要诊断选择细则
细则3：以疑似诊断住院，出院时仍未确诊，则疑似诊断可作为 主要诊断。如有多个疑似诊断，以临床高度怀疑的疾病诊断为 主要诊断。
出院诊断
主要诊断: 其他诊断: 系统性红斑狼疮可能性大 原发高血压病
主要诊断选择细则
细则4：因某种症状、体征或异常检查结果住院，住院诊疗结束后仍 未确诊的，则以该症状、体征或异常检查结果作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断: 左肺占位 其他诊断: 甲状腺功能亢进(未治疗出院时）
主要诊断选择细则
细则9.1：以肿瘤为主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术 治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤 作为主要诊断。
主要诊断: 手术名称:
左肾透明细胞癌T3aN0M0 腹腔镜下左肾癌根治性切除术
病理诊断： 左肾透明细胞癌
主要诊断选择细则
11.多部位损伤，以最严重的损伤或主要治 疗的损伤作为主要诊断。 出院诊断
创伤性颅脑损伤 颅骨骨折
主要诊断选择细则
12.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断 为主要诊断。
正确出院诊断 主要诊断: 其他诊断: 左手三度烧伤 头和颈部二度烧伤
主要诊断选择细则
13.以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要 诊断，临床表现为其他诊断。 出院诊断 主要诊断：稀料中毒 其他诊断： 昏迷 代谢性酸中毒
其它诊断定义
其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及 其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病 或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几 种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症 可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
其他诊断填写细则
1.入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症都需要填写 2.原则上，住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见均需填 写；但若出现的症状、体征及异常所见是疾病的常见表现，则 勿需填写
10.产科的主要诊断要选择影响妊娠、分娩和 产褥期处理最主要的并发症或伴随疾病。
主要诊断 例1 例2 例3
妊娠高血压 胎盘早剥 产后出血
主要诊断选择细则
11.多部位损伤，以最严重的损伤或主要治 疗的损伤作为主要诊断。
主要诊断: 其他诊断: 小肠破裂 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 主要手术： 小肠破裂修补
病案首页
正确理解诊疗信息 准确翻译ICD-10及 ICD-9手术操作编码 接口标准统一 数据传送无误
写得准 临床
编得对 病案
费用准 财务
传得全 信息
正确的主要诊断 全面的并发症/合并症 正确全面的手术操作 规范/全面/准确填写病 案首页全部项目
接口正确 数据传送无误
高质量数据的四个环节 各尽其责 强化沟通
病案首页
教学质量、临床基本功
首页质量
诊断水平、技术能力 重视程度、管理水平
病案首页
DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页
1.患者信息 3.住院信息
2.诊治信息
4.费用信息
117个项目填写全、准、细
首页分类
1 2 3 4
患者基本信息 诊疗相关信息 住院过程信息 住院费用信息
目前发现主要存在问题
主要诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌 其他诊断： 甲状腺癌术后
手术名称
双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断选择细则
9.3本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，以 恶性肿瘤放疗或化疗作为主要诊断
出院诊断 主要诊断：乳癌术后6程化疗 （恶性肿瘤术后化疗） 其他诊断：右乳癌改良根治术后
主要诊断选择细则
9.4当对肿瘤进行手术、放化疗以外的其他治疗时，则选 择该具体治疗方式作为主要诊断（如介入治疗、靶向治 疗、生物治疗、内分泌治疗、支持治疗、随诊检查等） 。 出院诊断 恶性肿瘤靶向治疗 左肺上叶腺癌（术后）
病案首页的正确填写与质控
首都医科大学附属北京安贞医院 2015、10
病案首页
基于住院病案首页数据分析
DRGS利用病案首页数据： 改变付费模式的探索 评价各医院医疗服务综合能力 临床各重点专科评估等
单病种质量指标
DRGs病种分析
• Description of •the 反映综合医院 sub contents 收治病种能力
医疗质量监测
综合医院临床 服务能力评估
重点疾病与重点 手术分析 • 评价病种收治 过程质量
•死亡率、重返率、 术后并发症率等
数据化、精细化、信息化
病案首页
DRGs分组流程
首页 疾病诊断 ICD-10 分为26MDC 手术（大）ICD-9 手术（中）ICD-9 手术（小）ICD-9 操作（大）ICD-9 操作（中）ICD-9 操作（小）ICD-9 诊断（重）ICD-10 诊断（中）ICD-10 诊断（小）ICD-10
举例
例1 例2 例3 发热原因待查
主要诊断
肺部阴影原因待查 咯血原因待查
主要诊断选择细则5.1
细则5：某些疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，则 选择最严重的临床表现作为主要诊断。但疾病的临终状态，如呼吸循环 衰竭不能作为主要诊断
出院诊断
主要诊断：急性下壁心梗（不稳定心绞痛） 其他诊断： 冠心病
序号
例1
病情
发热、头痛、脑膜刺激征、脑脊液检 查为无菌性炎性改变
主要诊断
病毒性脑膜炎
主要诊断选择细则
细则2：原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与手术 治疗的疾病相一致。
序号
例1 例2 例3 例4
主要诊断
直肠绒毛腺管状腺瘤 急性化脓性胆囊炎
手术名称
经肛门直肠肿物切除术 腹腔镜下胆囊切除术
卵巢高级别浆液性乳头状腺癌Ⅲb期 卵巢癌细胞减灭术 先天性房间隔缺损 先天性房间隔缺损修补术
出院诊断
例1 先天性室间隔缺损（先天性心脏病）
例2 心房纤颤
（心律失常）
例3 急性下壁心梗 （冠心病）
主要诊断常见问题
急性冠脉综合症诊断的使用 联合编码的使用（要求编码员） 出院诊断
例1： 上消化道出血 十二指肠球部溃疡
正确出院诊断及编码
十二指肠球部溃疡伴出血 急性阑尾炎合并腹膜炎 慢阻肺合并感染
•主要诊断选择错误 •诊断填写不确切 •手术操作漏填 •手术名称错误 •手术名称不规范 •顺序紊乱缺乏逻辑 •诊断名称术语不规范 •漏 诊
•空项/错项 •逻辑错误 •不具体/不规范
手术与操作问题
诊断问题
患者基本 信息问题
患者信息
第一部分 患者基本信息共31项
患者基本信息包括 个人身份信息 联系地址、邮编、电话 联系人地址、电话 基本要求 完整、准确、标准
六要素
年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症 DRG手术组 DRG操作组 DRG内科组
病案首页
诊疗信息
病案科
住院过程信息
患者信息
费用信息
病案首页
主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影
响对医院临床能力评价和绩效考核结果 手术、操作均可影响DRGs分组
疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs 分组
其他诊断填写总则
先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病
出院诊断 主要诊断：胃溃疡伴穿孔 其他诊断： 腹膜炎（并发症） 切口脂肪液化（合并症）
其他诊断填写总则
先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。
出院诊断 十二指肠溃疡（已治） 高血压心脏病（未治）
患者信息
类别 空项 常见问题举例 性别、年龄、出生日期、邮编、 电话等空项 1.“身份证号”填写为不详/未带/ 数字录入错误 2.“职业”未退休错填写成退休 错项 3.“工作单位及地址”职业填写为 “退休”，此处也填“退 休”/“-” 不规范 住址及户口地址、工作单位等不 具体，只填写到市区县级
1.“婚姻状态”填未婚，“联系人 逻辑错 关系”填丈夫 误 2. 10岁患儿，“婚姻”填已婚 未更新 出生即建档，多次住院未随患者 年龄增长更新首页信息
主要诊断选择细则
9.5本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病 进行治疗时，则选择并发症或该疾病作为主要诊 断。 出院诊断
肝功损害 非霍奇金淋巴瘤 评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保 肝治疗 ，依照细则9.5，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填 写“选择细则
细则6：当住院仅针对某种并发症进行治疗时，则以 该并发症作为主要诊断。
出院诊断
主要诊断：反流性食管炎（手术并发症） 其他诊断：胆囊切除术后
主要诊断选择细则
细则7：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾 病时，选择原则是： 7.1 手术并发症：选择原发病作为主要诊断
出院诊断
主要诊断: 其他诊断: 不稳定心绞痛 围手术期心梗
诊疗信息
第二部分 诊疗信息共26条
诊疗信息
出院诊断：是指患者出院时，临床医师根据患 者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊 断、入院诊断、手术前后情况、病理诊断等， 综合分析得出的最终诊断。 首页出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）