病案信息学第七章-病案质量监控
医学信息学论文——病案应该这样管
病案应该这样管
2014-2-26
病案应该这样管
美国对电子病历的研究非常深入，但其应用与研 究结果之间存在很大差距。 佛罗里达尼帕斯市医院，其数字化建设水平在美 国位于前5%，也才在2010年准备在全院普及电 子处方，实施麻醉和重症监护自动化系统。 HIMSS利用其数据库对美国5000多家医院进行了 评分，70%多的医院处在0〜2阶段，其余多数集 中在第3阶段，其中不足1%达到第6阶段。600床 以上的137家医院信息化水平平均得分3.15553， 即处在第3阶段。
阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个
病人服务区域实现。第三级的临床决策支持对医生
所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的 形式、与协议和成效相关的方式提供。完整的 PACS系统通过Intranet为医生提供医学影像，取代 了所有的基于胶片的影像。
2014-2-26
病案应该这样管
阶段5：闭环式给药环境已完整地在至少一个病人服
同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机 构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单 位实施和普及。
2014-2-26
病案应该这样管
美国政府大力推广普及EMR的应用工作， 印第安 那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死 亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传 输急救病人的EMR问题。
病案 管理标准
病案应该这样管
病案管理是指在医疗活动中依照有关法规的要求
对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监
督管理。
主要包括病案的保管和检索两大方面
2014-2-26
病案应该这样管
病案科（室）
三甲医院行政归属于医技科室，与其他医疗部门 平级，直接受医疗主管院长的领导。
病案信息学第三版病历质控管理
病案信息学第三版病历质控管理随着医疗信息化的快速发展，病案信息学在医疗质控中扮演着越来越重要的角色。
病案信息学第三版病历质控管理系统是一种基于电子病历的质控工具，旨在提高病历质量，减少医疗事故的发生，并促进医疗质量的持续改进。
病案信息学第三版病历质控管理系统的核心是对病历的全面评价和分析。
通过对病历文档的质量进行评估，系统能够发现并纠正存在的问题，提供改进建议，并帮助医疗机构制定相应的质量管理措施。
病历质控管理的主要目标是确保病历的准确、完整和一致性。
首先，系统会对病历的基本信息进行核对，包括患者的个人信息、就诊时间和科室等。
其次，系统会对病历的录入规范性进行评估，确保病历的格式、用词和术语的准确性。
同时，系统还会对病历中的病史、诊断和治疗等内容进行审核，以确保病历的完整性和一致性。
除了对病历文档的评价和分析，病案信息学第三版病历质控管理系统还提供了一系列功能来支持质控工作。
首先，系统可以根据病历数据生成各种统计报表，如病历录入速度、病历质量评分等，帮助医疗机构了解病历质量的整体情况。
其次，系统还可以自动生成质控报告，并提供相应的改进建议，帮助医疗机构改善病历质量。
此外，系统还支持病历质控的追踪和管理，可以记录病历质量的变化情况，并对质控工作的效果进行评估。
病案信息学第三版病历质控管理系统的实施对医疗机构的质控工作具有重要的意义。
首先，系统能够提高病历的准确性和完整性，减少医疗事故的发生。
其次，系统还可以提高病历的编码质量，减少医保费用的浪费。
此外，系统还可以促进医疗质量的持续改进，通过对病历质量进行监控和评价，帮助医疗机构及时发现和解决问题，并提高医疗服务的质量和安全性。
然而，病案信息学第三版病历质控管理系统的实施也面临一些挑战。
首先，系统的建设和维护需要投入大量的人力、物力和财力。
其次，系统的使用需要医务人员具备一定的信息技术和病案质控知识，对于一些技术水平较低的医务人员来说可能存在一定的学习和适应难度。
病案信息化过程中质量监控及风险防范
病案信息化过程中质量监控及风险防范作者：杨凌燕来源：《现代仪器与医疗》2013年第05期摘要病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，在病案管理向电子化转型过程中存在着疾病分类编码质量低、重要病案信息记录不全等质量问题。
同时还存在病案真实性维护困难、医疗信息安全及患者隐私管理漏洞、欠缺与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接、纸质电子双轨运行易产生漏洞带来法律风险、过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患等风险点。
在病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。
关键词病案信息化质控风险病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。
病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。
很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。
系统的总体设计及流程以图1为代表。
图1 病案信息化系统职能流程框图开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。
更没有上升到面向临床路径病案管理层面。
病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。
病案信息学
2 700
5 03
约300
不 详
4 200
5 00
(刘爱民)
第二章
病案管理部门的组织与职责
第一节病案科室的设置和隶属关系
病案科负责管理医疗机构的病人医疗档案，即病案。它与医院各个部门有着广泛的、密 切的联系，是医疗信息的收集、加工、存
储、反馈中枢，是医疗机构不可缺少的部门。1982 年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定，
一、机构设置与领导体制
病案信息管理有其专业理论和技能，涉及医疗、科研、教学、管理、财务等各方面。
因此无论是隶属于门诊部或医务科(处) ，都有其管理的局限性。美国医院的病案科直属 院长领导，有的病案科主任还兼任院长助 理。根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有 关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以 上医 院病案管理科室应直属医院院长、副院长领导。
世界上，除了美国和澳大利亚的病案管理有正规学校教育外，加拿大、印度、以色 列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相 应的病案管理教育。美国和澳大利亚还设有 硕士和博士教育。
继续教育是知识更新的必要措施。每个专业人员无论其学历、职称多高，都有接受继 续教育的必要性。美国的病案专业人员分为 注册病案管理员(registered record administrator)和注册病案管理技术员( registered record technician)。根据美国卫生信 息管理学会的要 求，自1975年开始病案专业人员每年要分别接受15个和10个学时的继 续教育，否则将取消资格。
第一章结论
大学在北京市崇文区卫生学校开办病案信息管理成人大专教育。2005年北京大学医学 网络学院与北京市崇文区卫生学校联合开办 卫生信息管理专科升本科教育。在一些大 学的本科教育中也设置了病案信息管理课程，如武汉华中科技大学同济医学院医药卫 生管理 学院医学信息学系、中南大学湘雅医学院医药信息系等。山东撵坊医学院将疾 病分类课程作为学生的选修课程。沈阳医学院还设有本 科医学信息专业，其专业的重 点虽然为图书，但其他课程基本与病案信息管理专业的需求相同。
建立病案质量监测制度
建立病案质量监测制度一、背景和目的病案是医院紧要的信息资源，对医院的医疗质量和管理水平起侧紧要作用。
为了加强对病案质量的监测和管理，提高医疗服务的质量，本医院决议建立病案质量监测制度。
该制度的目的是规范病案填写流程，提高病案质量，同时为医院供应科学数据支持，促进医疗质量的改进。
二、病案质量监测的范围病案质量监测的范围涵盖本医院收治的全部病例，包含门急诊病案和住院病案。
监测的指标重要包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等方面。
三、病案质量监测的流程1.病案归档阶段：–全部病案在患者出院后，应尽快归入归档库，由归档人员负责。
–归档人员应对归档的病案进行初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–归档人员需将病案归档情况上报给相关部门，并保存相关归档记录。
2.病案质控阶段：–由特地的病案质控小组定期对病案进行质量检查。
–质控小组应依据肯定比例，随机抽取肯定数量的病案进行质量检查。
–质控小组对病案进行综合评估，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
–对于检查出的问题，质控小组应及时反馈给相关科室，并帮助进行整改，确保问题得到及时解决。
–质控小组需定期向医务部汇报病案质控工作情况。
3.病案数据统计和分析阶段：–医务部应建立健全病案数据统计和分析系统，对质控数据进行统计和分析。
4.病案质量改进阶段：–医务部应结合病案质量监测结果，定期开展病案质控培训和教育活动，提高医务人员的病案填写本领和规范意识。
–医务部应依据病案质量监测结果，订立相应的改进措施，连续改进病案质量。
5.信息公开与反馈：–医务部需定期向医院全体员工公开病案质量监测的结果和改进情况。
–医务部应设立病案质量监测的特地咨询服务，接受医务人员和患者的病案质量监测问题反馈，并及时做出回应。
四、责任分工1.归档人员：–负责病案的归档和初步审核，确保病案资料的完整性和准确性。
–及时上报病案归档情况，并保存相关归档记录。
2.病案质控小组：–负责定期对病案进行质量检查，包含病案的完整性、准确性、规范性和及时性等内容。
加强病案质量监控提高病历基础质量
・病历书写与质量监控・加强病案质量监控提高病历基础质量!"#!!!保定市河北省保定市妇幼保健院张继华李劲梅哈建华袁午帆魏华芝摘要病案是有关病人健康情况及记录医疗活动的文件资料，也是医疗质量的体现。
通过对住院病案的全程监控，既可提高病历书写质量，又可达到提高医疗质量的目的。
关键词病案质量；医疗质量；全程监控为了保障医疗安全，最大限度地防范医疗事故的发生，必须加强病案质量的全程监控，特别是对运行病历的环节质量监控，把质控的重点放在病案形成过程中，从病案中进行医疗质量检查，从病案中看医疗制度的落实情况。
通过对病案质量的全程监控管理，达到提高医疗质量的目的。
#基础质量监控#$#加强病案质量的全员教育，抓好基础质量管理凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。
每位医务人员的病案记录，都是病案的重要组成部分，记录的好与差，决定着病案质量的优劣。
加强全员培训，是抓好基础质量的关键。
除对住院医师、进修医师进行岗前培训，合格后上岗外，医院组织全院医务人员认真反复学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、河北省《病历书写规范细则》和《住院病历书写质量评估标准》，把病历质量评估标准细化，将标准的六大部分、%&小项内容、’"项单项否决的内容反复宣讲，并印发给每位医务人员，使大家对标准有清楚的了解，并将标准作为评价病案质量的客观依据。
提高全员的病案质量意识。
#$(强化基础质量管理按照《医院分级管理等级评审》的要求，强化各级医务人员“基本理论、基本知识、基本技能”的训练，定期组织医务人员“三基”训练知识考试，由医院职能科室严密组织、严格把关，不断提高医务人员的业务素质、医疗和病案质量。
#$’医院组织专家作病案书写专题报告每年组织(次全院性的病案书写专题报告会，针对病案普遍存在的问题，结合医疗事故鉴定及医疗纠纷处理中缺陷病案的事例，由专家作专题报告，使全院医务人员受到教育，强化病案质量意识和法制观念。
病案信息学
第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。
病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。
载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。
对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。
对于住院病案，工作流程应始于住院登记。
2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。
3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。
病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。
2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。
初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。
二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。
比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。
病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。
门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。
05-12病案信息学
第一章结论等各方面进行监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一。
病案管理质量监控一般由受过病案信息管理专业培训的人员来完成，病案内容质量监控需要有良好医学背景的人员来完成。
在发达国家，早期的医疗质量监控是通过对医师的资格认证、对医师某项医疗准人的授权并及时通过同行检查Cpeer review)方式来实施质量控制。
而如今的医疗质量监控是通过对设备及工作方法的标准化来获得保障。
因此，现在的医疗质量监控必须采用传统与现代相结合的方法。
由于病案在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况，因此病案已成为医疗质量监控的资料来源之一。
病案质量控制通常采用如下步骤:制定标准、执行标准、检查执行情况和反馈。
目前病案的质量控制主要还是终末质量控制，而目标管理、科学的质量控制体系尚未建立，质量控制方法也亟待提高。
(六)服务只有使用病案，才能体现其价值。
除医师外，其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用病案。
越是近期建立的病案，越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员) ，使用频率越高。
保管好病案的目的是为了更好地提供利用。
因此，病案信息管理人员不得以任何理由来限制病案的合理、合法利用。
医疗机构也应当为病案的利用提供人力及物力保障，包括适当的空间和设备。
病案信息作用的具体体现是利用而不是看管。
因此，服务是病案信息管理的一个重要环节。
服务分为两类:一类是被动性服务，根据用户需求提供信息或病案，如:提供门诊、急诊或住院医疗所需要的病案;另一类是主动性服务，如:主动向医务人员通报所存储的病种信息、管理信息，协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，以及摘录数据、随诊病人和处理数据等。
近年来，在病案资料的社会性利用方面有了较大的发展，首先是病人流动性大，需要持医疗文件转诊;其次是医保部门审核时，需要病人提供病案复印件。
这些使用都获得法律法规允许，病案科应提供服务。
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病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
《病历书写基本规范》中最为重要的条款 增加“规范”
客观性是病历的的根本属性和要求
医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤
采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历
当病案质控人员询问经管医生，医生说：当时病 人没有输血，故未去查阅第一次住院的血型。询 问检验人员，检验员解释说：检验杂志上有过报 道，极少数人员血型可产生变异的现象（特别是 化疗后的病人）。后经报告给院领导，院领导说： 唯一考证的办法是联系病人返院重查血型，但病 人是远在几百里路的农村，无法联系上，结果无 法考证。
标准修订
评价 总结 修订完善
二、质量信息工作
医院质量信息：与医院活动质量有关 的一切语言、文字、符号、声音、数据、 图形、情报和资料的总称。涵盖了医院所 有的医疗信息，是医院质量信息中最主要 的、最有价值的内容。
病案质量信息的内容
包括住院、门诊、急诊病案首页中疾病的诊断、 治疗、护理、检查、费用等内容。
病案质量控制：以树立质量意识为主导，为 保证病案质量，按照病案形成的规律，运用 现代科学技术和管理措施对各个环节的病案 质量工作进行计划、组织、指导和评价。
三、病案质量管理与质量控制的重要 性与必要性
提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求 基本医疗保险、商业保险的要求
四、影响病案质量管理的因素
规范的医疗 操作行为
知情同意 书委托书 签字认可
医患沟通
合理检查 合理治疗 合理用药
消除隐患
一般记录 特殊记录 专科记录
保管条件 人员职责
及时、完整 真实、规范
病历整洁 保存完好
二、病案质量管理和质量控制
质量管理包括制定质量目标，进行质量控制 和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节， 是医院管理的基础。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
第三节 病案质量管理的任务和内容
一、病案质量管理的任务
病案质量管理是医院质量管理的重要内容。 制定病案质量目标 完善各项规章制度 建立指标体系和评估系统 进行全员病案质量教育 定期总结、反馈
二、病案质量管理的内容
建立组织管理体系 监督法律法规的落实 病案书写质量监控 病案管理质量监控 服务质量
不重视病案书写质量 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实 医务人员业务素质差，病案书写不规
范
案例一 有份病案，病人第一次住院25天血型化验报告单报
告是“A”型、Rh阳性。时隔78天病人同年第二次入 院，血型化验报告单报告血型是“O”型、Rh阳性。 当病人出院后病历回收到病案室进行终末质控时， 发现首页填写的血型前后两次住院出现明显错误， 核对报告单是检验室发的报告单前后两次血型报告 不相同。
各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签 名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有 知情权并有相应的签名。
如何理解“完整”？
病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记
录要齐备
病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留 观、住院患者书写符合《病历书写基本规 范》要求的病历，按照现行规定保存病历 资料，保证可获得性。
（三）推进电子病历，电子病历符合《电 子病历基本规范》。
冠心病 不稳定型心绞痛诊疗常规（略）
1、要求：完成接诊及下医嘱的时间：30分 钟
2、诊断程序：问病史、体格检查、辅助检查、 鉴别诊断、治疗、健康教育等；
术后3天病程
每天写
出院记录
患者出院后24小时内完成
死亡记录
患者死亡后24小时内完成
死亡病例讨论记录 患者死亡一周内
抢救时的口头医嘱 抢救结束后即刻据实补记
抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
病历书写的完整性
基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能 确定病人身份的资料。
各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少， 如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；
病历书写的合法性
合法的修改
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线 标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。
合法的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质
合法的修改
书写过程中出现错 字时，应当在错字 上用双线标注，保 留原记录清楚、可 辨，并注明修改时 间，修改人签名。
2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦 点证据
第一节 病案质量管理概述
一、病案质量
指病案从建立、形成到归档、利用等一 系列工作环节按照各项工作预定标准和要求 衡量需要达到的程度。 换句话说，指病案在形成过程中的各 项内容、形式符合标准、规则和要求，以与 医疗过程和医疗质量相一致的程度。
字迹清晰，表述准确， 无法辨认
语句通顺，标点正确。
不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大
如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有 相应检查报告单
病历书写的规范性
文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写术语及文字要求
常见问题举例：
错字、别字、漏字
病历书写应规范使用 标点一“.”到底
医学术语，文字工整， 字迹潦草、签名不清楚，
建立组织管理体系 ——四级病案质量监控组织
病案质量管理委员会
病案科三级监控 医务科、门诊部
二级监控 科室一级监控
病案书写质量监控
范围：门诊、急诊、急诊留观、住院病案。 对病案记录的及时性、完整性、准确性等
方面进行监控
病历书写质控的书写的规范性
三、质量责任制
医院行政领导的质量责任制：院长负责制 各职能部门的质量责任制 各岗位质量责任制
四、质量教育工作
质量观念教育 职业道德教育 法律法规教育 质量控制教育 专业基本功培训：学习本专业的诊疗和技术
操作常规、《病案书写基本规范》
依法管理好病案
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处 理条例》、《病历书写基本规范》和《医 疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
病案质量的两方面内容
病案管理质量：
对病案管理专业人员 所进行的病案收集、 整理、装订、统计及 归档等过程中各个环 节工作质量的要求， 反映病案信息管理水 平。
病案书写质量： 对医师、护士所书写的
病案内容的质量要求， 反映医疗水平及医院 管理水平。
医疗质量
病案质量
医疗安全
书写质量
保管质量
医师、护士 医技、院感
病案标准化体系
技术标准：疾病、手术分类标准，病历书写基本 规范、医学术语、词汇等；
管理标准：病案管理制度、病案借阅制度、病历 书写评估标准、岗位工作规范等；
服务标准：各种服务满意标准、工作人员行为规 范、职业道德。
制订标准的原则
优化原则 标准与非标准相互转化的原则 协调的原则 效益的原则
不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
正确修改： ......注意有无 溃疡 出血
...…
错误修改： ......注意有无■■ 出血...…
病历书写的及时性
内容 入院记录 首次病程记录 病危患者的病程记录 病重患者的病程记录 病情稳定患者的病程记录 主治医师首次查房记录 交班记录 接班记录 转出记录 转入记录 阶段小结
等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价
医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
背景二：病历管理要求
卫生改革的深入
法律意识的增强
医疗纠纷的增多
病历管理者
转变思想观念、明确服务方向 制定规章制度、采取积极措施
保证病历
真实性
准确性
完整性
为临床、科研、教学、政策、取证提供信息
案例二
有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录 上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未 解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天， 每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查 大便，报告潜血试验（±），当病案质控医生 发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同。
找经管医生和护士询问记录为什么产生矛 盾时，各说各的理由，但病人已出院无法 核对。经找科主任和护士长协商此记录应 以谁的记录为准进行修正，最后护士长表 态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出 现失误，故产生错误记录并责令其修正。
工作
2011
《医院评审暂行办法》
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫 生行政部门委托的适宜第三方机构。
医院评审周期为4年。 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
第七章 病案质量监控
主要内容
病案 质量 监控
病案质 量管理
概述
病案质 量管理 的基础
工作
病案质 量管理 的任务 和内容
全面 质量 管理
病案 质量 的组 织管
理
病案信息
专业技术
质量评估
ISO9000 相关知识