早期胃癌内镜下黏膜切除术[1]
双钳道内镜黏膜切除术治疗早期胃癌及癌前病变41例
实用医学杂志２００８年第２４卷第７期 １２０９
双钳道内镜黏膜切除术治疗早期胃癌及癌前病变４ １例
刘志坚胡 伟 朱 萱 吕农华 摘要 目的：探讨双钳道内镜黏膜切除术（ＥＭＲ）在早期胃癌及癌前病变治疗中的应用价值。方法：对４１例 早期胃癌及癌前病变病例，用双钳道内镜对病灶进行黏膜切除术，总结分析其术后疗效、并发症。结果：４１例病例 中有３５例成功行内镜黏膜完全切除术；其中隆起性腺瘤１８例，早期胃癌１５例，重度异性增生８例，病灶直径均＜ ２ ｃｍ。术后有１２例出血，１５例出现上腹部不适，没有严重并发症。结论：双钳道ＥＭＲ治疗早期胃癌及癌前病变， 其方法安全实用，创伤小，费用低，疗效满意，值得临床推广应用 关键词 胃肿瘤 内镜黏膜切除术早期胃癌癌前病变 内镜黏膜切除术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ＥＭＲ）是新近开展的一种微创技术，其已逐渐替代外 科手术用于早期胃癌及癌前病变的治疗。我院自 １９９９年１月至２００５年１２月，对发现的胃癌前病变 及早期胃癌４１例，用双钳道ＥＭＲ治疗，有３５例得到 完全切除，其方法安全实用，创伤小，疗效满意，现总 结报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组４１例，男２４例，女１７例，年龄 ２９—７１岁，平均５０．２岁：均经内镜及病理确诊为胃癌 前病变及早期胃癌，其中隆起性腺瘤１８例，早期胃癌 １５例，重度异性增生７例，病灶直径均＜２ ｅｍ，表面 无溃疡。 １．２ 治疗方法 采用Ｏｌｙｍｐｕｓ ＧＩＦ一２Ｔ１０双钳道胃 镜，ＯＴＶ—ＳＥ内镜电视系统，ＮＭ一１０Ｌ内镜注射针，ＫＤ一 １１Ｑ针式电烧器．ＦＧ一６Ｌ持物钳，ＰＳＤ一１０高频电凝器， ０．５％美蓝、０．０５％肾上腺素生理盐水溶液。行ＥＭＲ前 先判断病灶是否适合行ＥＭＲ切除，依据以下标准： （１）癌前病变，如重度不典型增生、平坦隆起型腺瘤； （２）＜２ ｅｍ的１Ｉ ａ型高分化腺癌：（３）＜０．５ ｅｍ的１Ｉ ｅ 型未分化癌且无溃疡；（４）Ｉ型黏膜癌；（５）＜２ ｅｍ的 胃炎样癌灶。若适合则用高频电针在病灶四周边缘外 ０．３～０．５ ｅｍ处点灼，标记拟切除的范围，用１：２ ０００ 肾上腺素生理盐水加美蓝溶液进行黏膜下注射，使黏 膜肌层和肌层分离后，分别从两个钳道内插入圈套器 和抓物钳，先将圈套器置于病灶周边，用抓物钳轻轻 提起病灶后收紧圈套器，再接通高频电切除组织。病 变切除后如创面较大或出血较多，即放置钛夹以防止 再出血或穿孔。所有切除标本均送病理组织学检查 术后当日禁食，常规给予补液、抗生素、抑酸药、黏膜 保护剂等。注意观察并发症的出现。术后１、３、６、１２个 月定期复查胃镜，随访、观察疗效。 １．３ ＥＭＲ切除评判标准标本送病理组织学检查． 以每２ ｍｍ间隔的连续切片来确定切除是否完全及 病变浸润深度。若癌灶边缘与切除断端的最短距离
胃镜下黏膜染色联合黏膜切除术在早期胃癌和癌前病变中的诊治应用
实用临床医学２０１２年第１３鲞篁 塑旦 丝 呈： ： ！兰： 垒
胃镜下 月幌Ｉ、
在早期胃 黏膜染色联合黏膜切除术
癌和癌前病变中的诊治应用
熊萍香。余勇 （南昌市第二医院消化内科，南昌３３０００３） ・３５・
摘要：目的探讨胃镜下黏膜染色联合黏膜切除术对胃早期癌和癌前病变的诊断意义。方法将常规胃镜下发现 胃黏膜隆起性病变的病例根据患者就诊顺序交替分成观察组４５例及对照组４４例。观察组对胃镜下发现有黏膜隆 起的患者进行靛胭脂黏膜染色，然后在染色异常区进行胃镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）组织活检；对照组仅用活检钳进行 常规的病理活检。２组取下的组织均送病理检查，对２组早期胃癌及癌前病变的诊断率进行比较。结果观察组发 现胃癌８例（其中早期胃癌３例），肠上皮化生６例，异型增生７例，胃癌及癌前病变的总检出率４６．７％；对照组发现 胃癌３例（其中早期胃癌１例），肠上皮化生４例，异型增生３例，胃癌及癌前病变总检出率２２．７％，２组比较差异有 统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 胃镜下黏膜染色联合黏膜切除术可提高早期胃癌及癌前病变的内镜及病理诊断率，进 而为患者的早期治疗提供依据，可提高早期胃癌及癌前病变患者的生存率。 关键词：早期胃癌；癌前病变；黏膜染色；胃镜下黏膜切除术 中图分类号：Ｒ７３５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２０１２）０６—００３５—０２
我国是胃癌高发国家，每年死于胃癌者约１６ 万人，占各种恶性肿瘤死亡率之首；早期胃癌术后 的５年生存率可达９５％，但进展期胃癌术后５年生
存率仅３０％ ４Ｏ％［ 。因此，提高胃癌的早期检出率 是改善胃癌预后的关键。本研究旨在通过用靛胭脂
染色联合胃镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）与常规的胃镜 检查并组织活检进行比较分析，拟通过此方法来提 高早期胃癌及癌前病变的内镜及病理诊断率，报告
如下。
１资料与方法
１．１一般资料
２０ｏ９年６月至２０１１年ｌ２月南昌市第二医院 消化科门诊及住院部胃镜检查发现胃黏膜隆起性 病变病例８９例，根据患者就诊顺序交替分成观察
基层医院黏膜下注射(ESDEMR)技巧详解
基层医院黏膜下注射（ESDEMR）技巧详解
黏膜下注射（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）和黏膜下剥离术（Endoscopic Mucosal Resection，简称EMR）是一种内镜下治疗早期胃癌的技术。这两种技术在基层医院的应用越来越广泛，因为它们不需要开刀，创伤小，恢复快。
ESD技术是一种全球推崇的内镜下治疗早期胃癌的技术，它可以将肿瘤组织从黏膜层下完整切除。下面详细介绍一下ESD的技术步骤：
1.开始时，医生需要使用内窥镜将黏膜轻轻抬起。这可以通过注射生理盐水或黏膜下注射剂到黏膜下层来实现。
2.黏膜下注射是ESD技术的关键步骤，它使得黏膜层从肌肉层中分离，形成一个类似隧道的空间。注射剂通常是一种生理盐水或添加了一些药物的生理盐水，它有助于减少出血并提高手术的可行性。
3.黏膜下注射剂通常是由一个特殊的针头注入黏膜下层。从内窥镜末端注射，医生可以通过监控注射速度和黏膜的反应来控制注射的深度和范围。
4.注射完成后，医生可以观察黏膜变得隆起，而肌肉层则凹陷。
5.接下来，医生可以使用特殊的刀具，如电切割或电凝割刀，将肿瘤组织切除。
6.在切除过程中，医生还需要注意避免损伤黏膜下的血管和其他重要结构。
ESD技术的优点是可以完整切除早期胃癌，减少手术残留和复发的风险。然而，ESD技术需要内镜医生具备较高的技术水平和丰富的经验。 与ESD相比，EMR技术较为简单，适用于较小的病变。EMR技术主要是通过注射黏膜下剥离液，然后使用吸盘或切割线圈来剥离和切除肿瘤组织。
与ESD技术相比，EMR技术的优点是操作简单易学，并且对内窥镜医生的技术要求较低。然而，EMR技术的缺点是无法完整切除较大的肿瘤，容易导致残留和复发。
总之，黏膜下注射技术（ESD、EMR）是一种在基层医院广泛应用的内镜下治疗早期胃癌的技术。ESD技术可以完整切除肿瘤组织，减少手术残留和复发风险，但需要内镜医生具备高水平的技术和经验；而EMR技术较为简单易学，适用于较小的病变，但无法完整切除较大的肿瘤。
早期胃癌及癌前病变行内镜下黏膜剥离术的护理
中国初级卫生保健２０１１年ｌＯ月第２５卷第１０期（总第３１０期） 早期胃癌及癌前病变行内镜下黏膜剥离术的护理 林正燕①，黄秀芹①，陈 怡①，林晓静① 关键词 早期胃癌；内窥镜；黏膜剥离术；护理 ［中图分类号】Ｒ４７２．３ ［文献标识码】Ｂ ［文章编号］１００１－５６８Ｘ（２０１１）１０－０１０４－０２ 随着内镜诊断及治疗技术的提高，越来越多的早期胃癌 及癌前病变被发现并在内镜下进行治疗。内镜治疗创伤小， 患者恢复快，并发症少，避免了外科手术治疗的痛苦，减轻 了患者的经济负担，缩短住院天数，提高了患者的生活质量。 病人术后的胃肠道护理是保证手术成功的必要条件。我院于 ２００８年７月一２０１０年３月对１６例早期胃癌及癌前病变患者 实施内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）治疗，现将护理经验总结如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 选择２００８年７月一２０１０年３月本科住院的早期胃癌及 癌前病变患者１６例。入选标准：（１）无溃疡的黏膜内分化型 腺癌及高级别上皮瘤变；（２）＜３ ＣｌＴＩ的有溃疡的黏膜层分化 型腺癌；（３）＜２ ｃｍ的无溃疡的黏膜层未分化型腺癌；（４）＜３ ｃｍ不能排除黏膜下浸润的分化型腺癌。其中男１０例，女６ 例，年龄２７～５６岁，平均４１．５岁。均经胃镜检查、病理确 诊，胃角早癌１例，胃体早癌２例，胃黏膜高级别上皮瘤变 ｌ３例。住院时间３～５天。 １．２手术方法 内镜下找到病变，对边界不清晰的病变给予黏膜表面染 色，明确其与正常黏膜的交界，便于进行下一步操作。用针 刀或氩气刀在距离病变边缘０－３～０．５ ｃｍ处点状环绕热凝固标 记，沿标记点给予足够黏膜下注射，使黏膜充分隆起，在标 记点外约０．５ ｃｍ处用针刀及ＩＴ刀环行切开黏膜至黏膜下 层，继续黏膜下注射使病变黏膜充分隆起，用ＩＴ刀逐渐剥 离至病变黏膜完全脱落，或在病变黏膜回缩至一定程度时用 圈套器将病变黏膜完整圈套电凝切除。手术过程中对所见血 管及出血行及时凝固。对部分操作困难的病变，为避免出现 严重并发症，采取分块剥离切除的方法切除病变黏膜。切除 标本及时展开，测量大小，甲醛溶液浸泡固定后送病理检 查。记录从开始标记到病变全部剥离切除的时间（手术耗 时）。本组术后恢复良好，无ｌ例并发症发生。 ２护理 ２．１ 术前护理 ２．１．１ 心理护理：患者对ＥＳＤ不了解，容易对其治疗效果 产生疑问，并产生紧张和恐惧心理。护理人员应根据患者的 心理需要和认知水平，向患者讲解ＥＳＤ的优点、目的、重 要步骤及注意事项，介绍成功的病例，鼓励安慰患者，调动 患者的积极情绪，提高应对疾病的信心和能力ｌ１］。 ①温州医学院附属第一医院 浙江温州 ３２５０００ 告知病人此手术损伤小、恢复快，且费用相对低廉，以 消除患者的紧张和恐惧心理，使患者身心处于接受治疗的最 佳状态。 ２．１ ２术前准备：术前禁食８ ｈ以上、禁烟１天，了解患者 有无麻醉药物过敏史，术前行血常规、血型、心肝功能、出 凝血时间、心电图和胸部平片等检查。术前１５ ｍｉｎ常规肌 注盐酸消旋山莨菪碱１０ ｍｇ，以减少胃肠蠕动，抑制腺体分 泌以利操作。对精神紧张者可于术前肌肉注射安定１０ ｍｇ。 插胃镜前患者咽部可用的卡因或利多卡因喷雾局麻，针对剥 离时可能出现突发出血等情况，准备立止血、凝血酶、重酒 石酸去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素和庆大霉素等。 ２．２术中配合 协助病人取左侧卧位，双腿屈膝、取下假牙，咬上牙垫 并妥善固定。给病人３ Ｌ／ｍｉｎ鼻塞吸氧，心电监护。监测血 压、心率、呼吸及血氧饱和度，调整好吸引器的压力，电切 压力，测试好圈套器，电刀待用。由静脉麻醉的病人睫毛反 射消失后，医生开始进镜。进镜过程中密切观察病人的反 应。随时调整病人的体位，以利于医生操作，护士要熟悉操 作的多个步骤，在操作过程中协调快速准确地送入电刀，注 射药液，调整ＩＴ刀方向等口１，尽量缩短操作的时间，密切 观察病人的血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内 分泌物，防止窒息。 ２－３术后护理 ２－３．１ 病情观察：术后置病人于复苏室，严密观察其生命体 征及神志，待其清醒后护送回病房。常规给予制酸剂，保护 胃黏膜及补液支持治疗，继续心电监护，氧气吸入，观察病 人神志、呼吸和血压，尿量及大便的色、质、量等。观察有 无呕吐，呕吐物的色、量、性质，注意病人有无头昏、心慌 和出冷汗，注意肢体温湿度。病人应绝对卧床休息，保持安 静，在床上大小便，家属２４ ｈ陪护，协助病人洗漱、更衣， ２４ ｈ后如无活动性出血现象，则可以进行床上活动。病情 稳定，可逐渐恢复正常活动，２周内避免激烈运动。 ２．３．２饮食护理：术后常规禁食、禁水１～２天，如创面较大 或切割较深，应延长禁食时间，做好口腔护理２次，天，达３ 天并胃肠减压，遵医嘱予静脉补液，３天后如无并发症，则 可进温凉流质饮食，逐渐过度到半流质、软食和普食，注意 补充足够的营养。忌过饱、过热和忌油腻辛辣刺激性粗糙食 物．如浓茶、咖啡、坚果类和芹菜等。可进食米汤、藕粉和 鱼肉等．以防出血，甚至穿孔。 ２．３．３ 并发症的护理：病人最常见并发症是出血及穿 １０４Ｉ ｃＨ’ＮＥｓＥ ＰＲ。ＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ｃＡＲＥ Ｖ。Ｉ・２５＇Ｎ。＿’Ｏ Ｏｃ ，２０’’ Ｉ
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)
2020内镜黏膜下剥离术（ESD）
内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗胃肠道早癌及癌前病变的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果，它是指在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD的优点
ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的内镜下黏膜切除术（EMR）相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：
1.创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等；
2.患者可接受多个部位多次治疗；
3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析；
4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5.在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：
胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证
1.消化道巨大平坦息肉
直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉。
胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南
胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（适应证和术前准备）
与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，对内镜操作技术要求较高。一份2012年我国消化内镜治疗现状的调查报告显示，仅14.8％（25／169）的被调查医院有能力独立开展ESD操作，且主要为省级医院。因此，如何根据实际情况探索和总结出我国胃癌ESD围手术期管理的诊疗规范，为更多患者提供微创治疗的契机，是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。基于此，我们制定了《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》。其中，ESD围手术期是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。因此，本指南将围绕胃ESD治疗的适应证和禁忌证、胃ESD术前准备、术中操作、术中／术后并发症和术后标本的处理等方面进行详细阐述。
一、胃ESD治疗的适应证和禁忌证
1. 胃ESD适应证（表1）
由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。因此，把握ESD治疗的适应证极为重要。
根据2000年Vienna分型（2010年WHO消化系统肿瘤的分类与其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变／异型增生和高级别上皮内瘤变／异型增生、原位癌、可疑浸润癌。研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。一项纳入468例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达44％。另一项纳入208例术前病理为低级别上皮内瘤变患者（236个病灶）的研究亦显示，内镜切除后30.1％确诊为高级别上皮内瘤变，3.8％确诊为浸润性癌。在术前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦发现，ESD术后66.5％的患者病理分级升高，且25％高级别上皮内瘤变在1年内会进展为腺癌。可见，内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危险因素［如病灶较大（直径＞1cm）、黏膜表面发红或凹陷型病灶等］的患者，且ESD在这类患者中并发症发生率较低。因此，胃非浸润性肿瘤为ESD治疗的绝对适应证。
早期胃癌内镜切除术的临床应用研究
第８卷第１Ｏ期 ２００２年ｌ０月 中国内镜杂志 Ｃｈｉｎａ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ Ｖｏ１．８ Ｎｏ．１０ Ｏｃｔ．２０ｏ２
早期胃癌内镜切除术的临床应用研究
烟台毓璜顶医院消化内％￣（２６４０００） 黄留业周福润 刘运祥
目的：探讨早期胃癌内镜切除术的临床应用价值。方法：５例早期胃癌病人均行内镜检查、黏膜染色、病 理检查、小探头超声检查，证实为早期胃癌后，行黏膜切除术。结果：５例患者中４例得到完全切除，ｌ例术后 病理提示切除断端仍有癌细胞残留，７ｄ后重新做残蒂部黏膜扩大剥离术，术后无出血、穿孔等并发症的发生。 结论：内镜下黏膜切除术是一种安全有效的方法，小探头超声对病变深度的判断以及有无淋巴结转移具有决 定性意义。 关键词 内镜黏膜切除术小探头超声 分类号Ｒ７３５、２
ＣＬＩＮＩＣＡＬ ｎ ＪＤＹ ＯＦ ＥＮＤＯＳＣＯＰＩＣ ＭＵＣＯＳＡＬ ＲＥＳＤＣＴＩＯＮ ＩＮ ＥＡＲＬＹ ＧＡＳＴＲＩＣ ＣＡＲＣＩＮＯＭＡ Ｈ“ ｚｇ Ｌｉｕｙｅ，Ｚｈｏｕ Ｆｕｒｕｎ，Ｌｉｕ Ｙｕｎｘｉａｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｙｕｈｕａｎｇｄｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙａｎｔａｉ，Ｓｈａｎｇｄｏｎｇ ２６４０００
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖ￣ｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃ￣ａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏ－ ＩＹＥｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｍａｎａｇｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ｍｕｃｏｓａｌ ｓｔａｉｎ，ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｍｉｎｉｐｍｂｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ． Ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃ￣ａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅｙ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｖｅｒｉｆｉｅｄ ａｓ ｅａｒｌｙ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ、Ｒｅ・ ｓｕｉｔｓ：Ｆｏｕｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅ￣ｅｃｔｅｄ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ．Ｉｔ ｈａｄ ｂｅｅｎ ｒｅｍｉｎｄｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅｒｅ ｈａｄ ｃａｎｃｅｒｏｕｓ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ ｒｅ— ｓｅｃｔｉｏｎ’Ｓ ｅｄｇｅ ｉｎ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｏｎ’Ｓ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｓｅｖｅｎ ｄａｙｓ ｌａｔｅｒ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ Ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｅｎｌａｒｇｅｄ ｍｕｃｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ． Ｔｈｅｒｅ ｈａｄｎ’ｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｎｄ ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｕｃｓｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ．Ｍｉｎｉｐｍｂｅ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｈａｓ ｄｅｃｉｄｅｄ ｍｅａｎｉｎｇ ｉｎ ｊｕｄｇ￣ｎｇ ｔｈｅ ｌｅｓｉｏｎ’Ｓ ｄｅｐｔｈ ａｎｄ ｌｙｍｐｈａｔｉｃ ｍｅｔａｓ— ｔａｓｉｓ． ・Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｍｕｃｏｓａｌ；Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ Ｍｉｎｉｐｍｂｅ￣ｏｎｏｇｒａｌａｈｙ 内镜下早期癌切除术或黏膜切除术（Ｅｎｄｏ￣ｐｉｃ ｍｕｅｏｓａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＭＲ）是随着内镜治疗技术的不 断进步而逐渐发起来的，使早期消化道癌病人非手 术治愈已成为可能，近年来兴起的小探头超声技术 可有助于确定局部病变浸润层次和周围淋巴结有无 转移，本文通过应用小探头超声对早期胃癌内镜切 除前后进行观察研究，探讨黏膜切除术的应用价值。 １资料和方法 １．１一般资料 我院自２００１年６～ｌ１月共收集５例早期胃癌 患者，其中男４例，女ｌ例，年龄３５～６７岁，平均 ５４．８岁。位于胃窦大弯侧２例，位于胃角２例，位 于底体交界处ｌ例，其中３例为高分化管状腺癌，ｌ 例为中分化管状腺癌，ｌ例为乳头状腺癌。 １．２器械 Ｆｕｊｉｎｏｎ ＥＧ４５０ＨＲ型电子内镜，ＳＰ一７０１型超 声内镜，小探头外径２．６ｍｍ，频率１２ＭＨｚ，扫描方式 为３６０。旋转扫描，采用水充盈法。ｗｉｌｓ０ｎ—Ｃｏｏｋ注 射针，圈套器，美蓝胶囊。 １．３方法 所有病例均行内镜检查，病灶直径小于２．０ｃｍ， 隆起病灶表面呈结节、颗粒状，边缘不整；扁平病灶 局部粗糙，有色泽改变；凹陷病灶边缘不规则，黏膜 皱襞有中断现象。常规内镜发现病灶后，禁食１２ｈ， 将粘液清除液和ｌＯＯｍｇ美蓝胶囊同时服用，３０ｍｉｎ 内让病人转动体位，充分活动１．５ｈ，使溶液接触整 个胃黏膜表面，然后插入内镜进行检查，病灶被染成 黑色者３例，深蓝色者２例。发现染色变化后，对可 疑病灶常规活检，行病理检查，３例为高分化管状腺 癌，１例为中分化管状腺癌，１例为乳头状腺癌。病 理诊断证实后行小探头超声检查，术前禁食水８ｈ， 术前３０ｍｉｎ肌肉注射解痉灵２０ｍｇ及安定５ｍｇ，先 行内镜检查，发现病灶后将胃内气体吸出，然后泵入 ・４０・
早期胃癌内镜下胃黏膜剥离术完全切除后复发的风险模型构建
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０９Ｅ０２１０７１·临床研究·
早期胃癌内镜下胃黏膜剥离术完全切除后复发的风险模型构建
陈文妹，毛 苇，孔灿灿，邝继孙，邱敏霞，楼润龙 （海南省人民医院海南医学院附属海南医院消化内科，海南海口
５７０３００）
［摘 要］ 目的 基于列线图模型预测早期胃癌（ＥＧＣ）内镜下胃黏膜剥离术（ＥＳＤ）完全切除后复发的风险。方法 选取行
ＥＳＤ完全切除的ＥＧＣ患者为研究对象。根据患者术后是否复发，将其分为复发组和无复发组。比较２组患者年龄、性别、ＢＭＩ、吸
烟史、合并高血压、合并糖尿病、胃溃疡、幽门螺旋杆菌（Ｈｐ）感染、肿瘤直径、分化程度、浸润深度、阳性淋巴结数、肿瘤部位、手术时
间、术中出血量、病灶切除面积。采用Ｃｏｘ回归分析确定ＥＧＣ患者ＥＳＤ完全切除后复发的独立危险因素，构建列线图预测模型，并
绘制受试者工作特征（ＲＯＣ）曲线评估列线图模型的预测能力，计算曲线下面积（ＡＵＣ）。结果 ２组患者年龄、性别、ＢＭＩ、吸烟史、
合并高血压、合并糖尿病、胃溃疡、肿瘤直径、分化程度、浸润深度、肿瘤部位、手术时间、病灶切除面积比较，差异无统计学意义
（Ｐ＞０．０５），Ｈｐ感染、术中出血量、阳性淋巴结数比较，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。单因素Ｃｏｘ回归分析显示，Ｈｐ感染阳性、
阳性淋巴结数≥３个、术中出血量大是ＥＧＣ患者ＥＳＤ完全切除后复发的危险因素；多因素Ｃｏｘ回归分析显示，Ｈｐ感染阳性、阳性淋
巴结数≥３个是ＥＧＣ患者ＥＳＤ完全切除后复发的独立预测因素。基于两独立预测因素构建的列线图模型拟合效果良好，校正指数
Ｃｉｎｄｅｘ为０．９１６（９５％ＣＩ：０．８８２～０．９５１），ＡＵＣ为０．９３３（９５％ＣＩ：０．９１９～０．９４７）。结论 Ｈｐ感染阳性、阳性淋巴结数≥３个与
ＥＧＣ患者ＥＳＤ完全切除后复发密切相关。本研究构建的列线图模型可作为预测复发的量化工具，有助于临床制定ＥＧＣ患者的个
体化治疗方案，提高患者预后水平。
胃内镜黏膜下剥离术后疤痕的研究现状和治疗进展
胃内镜黏膜下剥离术后疤痕的研究现状和治疗进展
一、胃ESD与人工黏膜溃疡
1 起源与发展
最初，胃部早期肿瘤病变常采用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)
切除，后逐步被ESD所取代，尤其是在日本，ESD被广泛应用。近年来，Facciorusso等的
一项荟萃分析研究指出，相比于EMR,胃ESD的病灶整体切除率和组织学完整切除率更高，
局部复发率更低。比较两者并发症的发生率发现，ESD的穿孔率更高，出血率两者间差异无
统计学意义。
2 适应证与相关禁忌
胃ESD的适应证包括：(1)直径>2 cm的巨大平坦息肉；(2)无论病灶位置与大小，淋巴
结转移阴性的早期胃癌;(3)直径>2 cm的胃黏膜下肿瘤：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神
经源性肿瘤等。禁忌证主要包括：(1)患者存在凝血功能障碍或尚未停用抗凝药物；(2)病变隆
起试验阴性或肿瘤浸润固有肌层等。
3 标准手术步骤与新技术
(1)标记：在明确病变范围的情况下，应用氩离子束凝固术或电刀于病灶边缘0.5～0.8 cm
进行电凝标记。
(2)抬起：按先远侧后近侧的原则，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点可
重复注射，直至黏膜层与固有肌层分离，病变明显抬起。传统的注射药物常为生理盐水、稀
释的肾上腺素、甘露醇等，近年来也涌现出一些新兴材料如碳化硅-8000、海藻酸钠凝胶等。
(3)环形切缘：应用电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。
(4)剥离：应用电刀沿切缘对病变黏膜下层进行剥离，辅以钛夹联合丝线等配合牵引，扩大剥离视野。标本以大头针固定后送病理室。
(5)人工黏膜溃疡处理。近年来，内镜黏膜下隧道剥离术(endoscopic submucosal tunnel
dissection, ESTD)成为新的手术方式，主要适用于病变横径≥3 cm的大面积胃贲门部、小弯
或大弯侧的早期肿瘤。其操作步骤与ESD相比不同的是，第3步使用电刀进行黏膜切开时
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃印戒细胞癌的疗效及非治愈性切除的危险因素分析
现代消化及介入诊疗 ２０２１年第２６卷第１期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．１１３
·论著·
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃印戒细胞癌的
疗效及非治愈性切除的危险因素分析
姜经伟１，胡青青２，安方梅３，占强３，袁晓晨４，伏亦伟５，邢一鸣６，王雷１，吕瑛１，徐桂芳１，６
【摘要】目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ＥＳＤ）治疗早期胃印戒细胞癌（ＳＲＣＣ）的疗效及预后，并探讨非治愈性切除的危险
因素。方法 回顾性分析２０１２年１０月至２０２０年１０月在南京大学医学院附属鼓楼医院、南京医科大学附属无锡人民医院、泰
州市人民医院、南京市高淳人民医院行ＥＳＤ治疗的６２例早期胃ＳＲＣＣ患者的临床病理资料，根据术后病理结果分为治愈性切
除组３４例和非治愈性切除组２８例，收集患者性别、年龄、肿瘤大小及部位、大体分型、浸润深度、切缘、溃疡及术后随访情况等
进行分析。结果 整块切除率为１００％（ｎ＝６２），完全切除率为８３９％（ｎ＝５２），治愈性切除率为５４８％（ｎ＝３４）。术中穿孔
率为１６％（ｎ＝１），迟发出血率为１６％（ｎ＝１）。２８例非治愈性切除的患者中，２０例追加了外科手术，死亡２例，其中１例在
外科手术后死于术后出血，另１例在外科手术后死于术后感染。８例非治愈性切除的患者没有追加外科手术，其中２例患者死
于淋巴结转移。ＥＳＤ治愈性切除组的５年生存率明显高于ＥＳＤ非治愈性切除组，组间差异有统计学意义（Ｐ＝００２３）。肿瘤
直径＞２０ｍｍ（ＯＲ＝５９７３，９５％ＣＩ＝９９４～３５８８７，Ｐ＜０００１）及溃疡是（ＯＲ＝２４４９，９５％ＣＩ＝２１１～２８４７２，Ｐ＝００１１）是早
期胃ＳＲＣＣ非治愈性切除的独立危险因素。结论 达到内镜下治愈性切除标准的早期胃ＳＲＣＣ患者，预后明显好于非治愈性
切除的患者。肿瘤直径＞２０ｍｍ和溃疡为早期胃ＳＲＣＣ非治愈性切除的独立危险因素。