肠外营养的计算与审方
肠外营养的计算与审方
栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。 6. 输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌： 7. 脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。 8. 胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、
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新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓 度。
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中/长链脂肪乳注射液(C6～24)
1. 如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 2. 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。 3. 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过
肠外营养
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应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5
天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
体积
能量
糖脂比=1-1.5:1? (1.1（5m：l）1) （kcal）
5%葡萄糖
250
50
脂溶性维生素 谷氨酰胺 安达美 格里福斯
热氮比=150-200:1？（520400:1） 100
15%氯化钾
中心静1脉0%，葡渗萄透糖压＜17%50？0(糖浓度200
=15%5)0%葡萄糖 20 氯化钾浓度
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
406例全肠外营养处方分析
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理严安
肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理严安发布时间：2023-07-06T05:11:08.628Z 来源：《医师在线》2023年7期作者：严安[导读] 目的：研讨肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，为临床的合理应用提供可靠保障。
方法：选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，2022年1月本院静配中心对风险管理开始全过程地实施，并从2022年6月至2022年12月，也就是施行风险管理之前，到2023年1-5月，施行风险管理以后，分别选择800袋、900袋肠外营养液。
对静配中心的药物配制进行全流程风险管理，分析风险管理实施前后肠外营养液配制不合格率情况。
镇江市第一人民医院静配中心 212000摘要:目的：研讨肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，为临床的合理应用提供可靠保障。
方法：选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，2022年1月本院静配中心对风险管理开始全过程地实施，并从2022年6月至2022年12月，也就是施行风险管理之前，到2023年1-5月，施行风险管理以后，分别选择800袋、900袋肠外营养液。
对静配中心的药物配制进行全流程风险管理，分析风险管理实施前后肠外营养液配制不合格率情况。
结果：实行全流程风险管理之前肠外营养液800袋，不合格的有55袋，不合格概率是6.88%，实行管理以后肠外营养液900袋，不合格的有9袋，不合格概率是1.00%。
两次的不合格率对比，差异具有统计学意义，（P<0.05）。
结论：加强肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，可以很好地减少肠外营养配制不合格的情况出现，为医生开具处方提供可靠参考。
关键词：肠外营养液；静配中心；全流程风险管理；配制合格率；安全用药1资料与方法1.1一般资料选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，年龄范围在23-42岁之间，年龄均值是（31.25±6.13）岁。
肠外营养液的注意事项及案例分析
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
ADD RELATED TITLE WORDS
肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
各种溶液渗透压数值：
50% GS为2500 mmol/L
0.9%NaCl 为308 mmol/L
10%NaCl 3400mmol/L
10%中型脂肪是150 mmol/L
20%中型脂肪是300 mmol/L 5% 氨基酸500 mmol/L
10%氯化钾为2666 mmol/L
25%硫酸镁约为4166 mmol/L
50%葡萄糖注射液
250 ml
1.根据Harris-Benedict Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为 1.2；肿瘤为1.45；）: BEE*1.2*1.45=1093.5kcal
5%葡萄糖氯化钠注射液
肠外营养的计算与审方PPT课件
20-25 • 危重症患者急性应激期营养支持热量目 kcal/kg.d 标为20-25kcal/kg.d。
25-30 • 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 kcal/kg.d 需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。
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Company name
热卡的问题
2008版 临床诊疗指南-肠内肠外
营养学分册
Company name
应激代谢反应的基本过程
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Company name
起涨期营养支持的基本原则
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Company name
恢复期营养支持的基本原则
机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时 营养支持的配方应该是“一高”、“一 低”： 高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物； 低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪 的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸 商＞1的情况发生。 营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠 外途径补充。
1g 氮 = 6.25g 蛋白质
2.6~4.1g/d，平均 3.1 g/d
NB = IN – (UN + RNL)
氮平衡 氮摄入 24小时尿氮 持续氮损耗
氮总平衡：摄入氮 ＝ 排出氮 氮正平衡：摄入氮 ＞ 排出氮 氮负平衡：摄入氮 ＜ 排出氮
健康成年人 儿童、孕妇、恢复期病人 长期饥饿、消耗性疾病等
Company name
呼吸商(Respiratory Quotient)
营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一 定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼 吸商
VV 呼吸商 RQ =
CO2 O2
产生的二氧化碳 消耗的氧气
Company name
常用呼吸商一览表
肠外营养及其配置-培训
整理ppt
1.完全肠外营养（TPN)：全部营养需求均由静脉内提 供输注，而无任何肠内营养摄入
TPN必须完全：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水 化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素），必 须按需要量提供
2.部分添加肠外营养：病人接受部分经胃肠道营养， 其余由肠外营养途径提供
胃肠功能正常、适应肠内营养者忌
整理ppt
肠外营养支持的并发症
1.机械性并发症 中心静脉穿刺：（血）气胸、心律失常、外周静脉置 管—静脉炎、导管异位 2.感染性并发症 导管感染、肠外营养配液污染、肠源性感染 3.代谢性并发症 高血糖、低血糖、胰岛素抵抗、电解质紊乱 4.其他并发症 肝肾功能损害、微量元素/维生素缺乏症、胆汁淤积
整理ppt
二、影响营养液稳定性 的因素和对策
整理ppt
药师在肠外营养支持中的作用
▪药师在审方过程中及时发现处方的配伍 禁忌或错误，保证营养支持安全、规范 ▪药师根据药学知识和信息资料，设计合 理配药顺序，提高营养液稳定性和相容性 ▪药师在调配或核发营养液时，必须认真、 准确，任何品种、剂量的差错都有可能加 重患者的病情、严重者可威胁生命
整理ppt
三、其他药物的配伍禁忌
为确保PN的安全性和有效性，不主张在pN中加入 其它药物，必须加时，只在保证可配伍时加入到 pN中，尽量通过Y型管或侧管加入，不宜直接加入 到pN中。对不能确定是否相容的药物必须经同一 管路输入时，建议停止输入pN，用生理盐水冲洗 管路后输入药液，再用生理盐水冲洗管路后，才可 以重新输入pN。
（2）K+<50mmol/L：1L液体中最多加入2支10ml 15%KCl。
（3）Mg2+<3.4mmol/L：1L液体中最多加入3ml 25%硫酸镁。
肠外营养药配置280组不合理医嘱分析
肠外营养药配置280组不合理医嘱分析目的：对我院静脉配置中心（PIV AS）不合理肠外营养药（PN）配置医嘱的合理性进行分析，从而提高临床合理用药水平。
方法：对我院2015年1月至2015年3月三个月的PN配置组进行归类分析，评价我院不合理PN用药情况。
结果：我院PIV AS 2015年第一季度90天共配置PN 81036组，审核出不合理用药医嘱共280组，包括配伍禁忌29组（占1036%），超剂量用药45组（占1607%），用法不当26组（占929%），溶媒选择不当175组（占62.50%），其他不合理医嘱（主要是电脑录入错误）5组（占178%）。
结论：我院不合理用药现象在临床还存在，建议药师对处方进行审核分析，为临床提供合理化建议。
标签：静脉配置中心；肠外营养；不合理用药肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
我院静脉配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIV AS）主要为各科室配置肠外营养液、抗生素以及细胞毒药物。
笔者对我院静配中心出现的不合理PN用药医嘱进行分析，以期能为临床合理用药提供帮助。
1资料与方法11资料来源通过医院信息系统（HIS系统）审核医嘱，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIV AS执行的PN配液医嘱。
1.2方法根据《中国药典》（2010年版），药品法定说明书等，对81036组PN 用药医嘱进行归类分析，审核出280组不合理医嘱。
2结果2.1不合理PN用药医嘱的类型对280组不合理PN用药医嘱进行归类统计，发现问题主要包括配伍禁忌、超剂量用药、用法不当、溶媒选择不当等方面的不合理情况。
居首位的是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。
见表1。
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PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
葡萄糖酸钙
11
强还原性
成人每次2～4g
精低选钙课血件症，一次1g。
1支/13C00omml液p体any name
脂肪乳注射液(C14～24)
• 肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或 PICC置管。.....
精选课件
6
Company name
允许性低摄入
应激初期：20-25Kcal/kg.d 稳定后： 25-30Kcal/kg.d
2008版 临床精诊选疗课指件 南-肠内肠外
营养学分册
Company name
需要多少热量？
• 可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征 表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。
• 本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病 酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者 慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续
使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血 浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。
肠外营养
精选课件
Company name
应选择哪些病人？
➢ 有明显中重度营养不良 ➢ 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之 内开始实施营养支持 ➢ 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
营养风险（营养
风险筛查评分≥3
精选课件
13
Company name
结构脂肪乳注射液(C6-24)力文
• 清除速度快于只含LCT以 及MCT物理混合的脂肪乳。 • 供能效果更好。
精选课件
14
Company name
ω3鱼油脂肪乳(尤文)
• 100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂） • 每日剂量：1ml—2ml/kபைடு நூலகம்。以体重70kg患者为例，其
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积（ml） 250 500 500 250 20
10 脂肪乳氨基酸(17)葡萄
1440
PH 约7.6
8 8 8
能量（kcal） 488 754
渗透压（mosm/L） 273 310
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
精选课件
8
Company name
肠外营养的组成
1~1.5 1
精选课件
9
Company name
常用药品参数
20%脂肪乳（C6~24）
30%脂肪乳（C14~24） 20%结构脂肪乳（ C6~24)
ω-3鱼油脂肪乳注射液
体积（ml） 250 250 250 100
8.5%氨基酸（3.5g氮）
250
• 采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检 测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多 数病人在本品输注后5～6小时，即可被完全清除。
• 新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝 功能试验和血清甘油三酯浓度。
精选课件
12
Company name
等需要。
成人肠外营养的磷补充剂
硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰
成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶
胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生 稳定性差，加入葡萄糖中应注
。
素C钠、生物素、叶酸、维生素 意避光。
可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖
B12
中。
脂溶性维生素 （维他利匹特）
维生素A、维生素D2、维生素E、 【禁忌】含维生素K1，可与 成人和11以上儿童一日一支（10ml）
每日输注量为70ml—140ml。 • 注意事项：
应每日检查血清甘油三酯水平。 应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞
计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。 脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。 使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗
中/长链脂肪乳注射液(C6～24)
• 如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 • 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性
酸中毒。 • 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血
常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。 • 【禁忌】
分）
精选课件
Company name
营养不良风险筛查 NRS NRS 评分≥3 分
精选课件
4
Company name
精选课件
5
Company name
肠外营养输注途径
• 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度 的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超 过10--14天。
• 如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物 所致，应采用CVC或PICC置管。