3、复杂性会阴裂伤缝合
会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤的缝合处理：视频图文讲解完整步骤！
产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。
会阴Ⅲ度裂伤又称会阴完全裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁造成会阴Ⅳ度裂伤，引起大便及气体失禁。
在临床中，会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤极其罕见，但也不能避免其发生，而发生原因和处理手法都较为复杂，对于不太熟悉掌握技巧的医护者来说，何尝不是一个挑战，本节课程将跟大家深度剖析讲解会阴III度以上裂伤修补术的危险因素、预防以及它的修复。
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来源：广州市妇儿中心。
会阴裂伤分度及缝合
会阴Ⅰ度裂伤缝合术
• 如为外阴皮肤撕裂，一般用1号线做间断缝 合或皮内缝合即可。当阴道粘膜裂伤时， 则用00号可吸收线做间断或连续缝合
会阴Ⅱ度裂伤缝合术
• 术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘， 向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨 清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00 号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00 号线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道粘 膜。如肌层撕裂较浅，亦可与阴道粘膜合 为一层做连续缝合，但需将裂开的肌层全 层缝合，勿留死腔。
会阴Ⅲ度裂伤缝合术
• 如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间 断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠 粘膜。然后，用两把鼠齿钳分别夹住两侧 肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合两针。 继以7号线间断缝合肛提肌。再以00号可吸 收线连续缝合阴道粘膜，最后用1号丝线间 断缝合皮肤。
会阴缝合的注意事项
• 1、修补完毕应常规做肛查：如发现有肠线误缝入直肠腔内时，立即拆除 重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。
• 3、分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按 撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂较高，无 法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方.5— 1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。
• 4、其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空 隙。
• 2、会阴缝合：会阴Ⅲ度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕 裂用细圆针000号铬制肠线或细丝线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把 线结打在肠腔内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以 1号铬制肠线或粗丝线间断缝合2针，这是Ⅲ度撕裂缝合的关键。然后缝合 肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
III-IV度会阴裂伤管理指南
（2）临产医生应需要意识到产科 肛门括约肌损伤的危险因素，但 同时也应注意到现存的危险因素 并不能完全准确预测OASIS是否发 生。
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2、产科肛门括约肌损伤如何预防
临床医生应告知产妇关于外 阴切开术的保护作用的现有证据各方 并不一致，还存在争议。 工具助产过程中应考虑使用会阴正中 旁切开术，并确保会阴部扩张时从中 线沿60°角切开。 在抬头着冠时，会阴保护具有保护会 阴的作用。 在第二产程中轻微按压会阴也具有降 低OASIS发病的风险。
明设施和手术设备完善的手术室完成。 如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽
快将其送入手术室。 如果在产房完成OASIS损伤修复，应各类组织损伤修复的缝合方法
（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合 （2）肛门内括约肌：可分别采用间接
缝合和褥式缝合法来避免与内层括约 肌重叠。 （3）肛门外括约肌：完全断裂可选择 重叠或端端连接法；外括约肌撕裂 （3a，3b），应用端端连接法。
修复术后的妊娠与分娩 1、对于既往分娩过程中发生过OASIS的女性，医
生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例 中。 2、再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作 用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进 行外阴切开术。 3、对既往妊娠中发生过有症状的OASIS、肛门内 超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊娠 时应考虑剖宫产分娩。
2、在修复肛门内或外括约肌过程中，无论 是单丝缝线（如3-0PDS）或现代编织缝线 （如2-0薇乔线）具有相同效果。
3、同时建议修复肛门内括约肌过程中，应 将外科结埋藏在会阴浅肌层，以达到减少线 结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
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术后管理
1、在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产 后感染和伤口裂伤的风险。
会阴III度和IV度撕裂缝合修补术
III、IV度会阴撕裂示意图
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产科相关肛门括约肌损伤的诊断
主要依靠肛门指诊 (手指) 经肛门超声---目前便失禁诊断的最佳方法
三维肛门超声
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相关研究荟萃
分娩前后的前瞻性研究显示近1/3的妇女在分娩后存在 隐性肛门括约肌损伤
----Sultan AH et al. New England J of Medicine, 1993; 329: 1905
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会阴III度撕裂修补术方法介绍
III度撕裂： 肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：
将撕裂的两断端点对点缝合，没有重叠。 全层重叠缝合修补：（推荐） 将撕裂的两断端部分重叠（overlap)再缝合
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会阴Ⅳ度撕裂肛门括约肌修补步骤
解剖肛管三层结构 直肠粘膜 肛门内括约肌 肛门外括约肌
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会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
肛门外括约肌修补方法（2种）：
端-端缝合修补 ：将撕裂的两断端点对点缝合没有重叠 全层重叠缝合修补：将撕裂的两断端部分重叠再缝合 （推荐）
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会阴III/IV撕裂新修补术方法介绍
推荐 ： IV度---手术室施术；局部麻醉或全身麻醉；预 防性应用头孢类抗生素 IIIa度---可端端缝合 IIIb度---可端端缝合或全层重叠缝合 肛门内括约肌---端端缝合 单股PDS缝线（3-0/2-0） 修补前后进行肛门指诊，术后放置Foley尿管 12h，术后口服乳果糖15mL b.i.d.至术后710d，术后临床随诊2-3月。
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皮肤皮下脂肪层次浅表感染是占所有外科部位感染 中间比例最大的
美国CDC SSI 分类
皮肤
浅部切口SSI
会阴侧切及缝合技巧
会阴侧切及缝合技巧会阴侧切及缝合技巧会阴缝合法一．切开在宫缩开始前将左手食、中指伸入阴道内，撑起会阴体，植入会阴剪，在宫缩高峰期后，自阴唇正中开始向左或者向右倾斜45°-60°剪开其角度大小应视为会阴体膨隆程度决定，长度4-125px。
二．娩胎一手保护会阴，另一手辅助胎儿俯屈，便于胎儿以最小径线娩出，胎儿和胎盘娩出后应常规检查切口有无延伸裂伤和直肠损伤。
三．缝合按照层次，依旧缝合阴道黏膜，会阴肌层，皮下组织，皮肤。
首先清洗伤口，用有尾纱布填塞阴道，暴露阴道黏膜切开，用2-0肠线间断或连续缝合黏膜。
直到处女膜再间断缝合会阴肌层和皮下组织。
改用1号丝线间断缝合皮肤4-5针，术毕取出有尾纱布。
术后应常规检查阴道和直肠，通过直肠指检就可以感觉到是否缝合有无通过直肠。
会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。
接生员恰当地保护会阴，使会阴Ⅲ度裂伤的发生率大大降低。
病因病理在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况，以及防止急产，都是很重要的。
会阴正中切开，在操作熟练人的手中，有其优越性的一面；但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的。
病床表现会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在抬头着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。
由于破裂程度不同，症状亦有轻重，如括约肌只有部分撕裂，则只当大便稀时不能控制，虚恭不能控制。
尽量设法使自己大便干燥。
控制大便主要依靠肛门括约肌，在腹压增高时不致使大便突然溢出，但自主管制大便反应不仅依靠括约肌，还要依靠提肛肌。
严重者即使干燥大便也不能自控外阴经常被大便污染。
检查时可见会阴部消失，阴道和直肠末端相通。
诊断鉴别一．分娩时撕裂会阴Ⅲ度裂伤发生在第二产程，在胎儿着冠时，助产者可能察觉到会阴部有撕裂感。
二．陈旧性裂伤在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩，在肛门侧方可见小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。
会阴裂伤分度及缝合
会阴裂伤分度及缝合主讲人:李茜妇产科主管护师Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂.Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认,出血较多.Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂。
会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁在观察产程中，正确估计胎儿大小、了解胎位和先露部位情况,以及防止急产，都是很重要的。
对枕后位而有出口狭窄的产妇进行产钳助娩时必须做大侧切,必要时还可做双侧切开，注意保护会阴.会阴正中切开,在操作熟练人的手中,有其优越性的一面;但是操作技术不熟练、会阴又保护不好时，可能使会阴正中切开处的伤口继续向后撕裂，导致Ⅲ度裂伤，这一点是值得引起注意的.检查时可见会阴部消失，阴道和直肠的末端相通。
肛门后面皮肤呈放射状皱纹,括约肌断端退缩处在肛门两侧形成小凹陷。
肛查时嘱患者向内缩，可试验其括约肌的管制功能.如直肠也有撕裂，直肠粘膜呈红色,向外翻出。
常用的手术修补方法有二种：①分层法；分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。
（1)分层法手术步骤如下：外阴有阴道消毒：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道,用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。
直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。
切开阴道壁前,可再用75％酒精消毒。
暴露手术野:铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。
切口：以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口,旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织.分离阴道壁和直肠壁：用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面,钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。
以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠.游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合.修补直肠前壁：第一层用铬制00号肠线间断缝合,不穿过粘膜。
顺产会阴裂伤缝合要点
顺产会阴裂伤缝合要点会阴裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症。
据统计，超过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中89%为轻度会阴裂伤，11%为重度会阴裂伤，初产妇发生率高。
轻度会阴裂伤包括Ⅰ度和Ⅱ度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的伤口感染。
重度会阴裂伤包括Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）。
严重的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼痛、性交困难及大便失禁等，给产妇造成巨大影响。
因此，会阴裂伤的预防、处理原则和伤口愈合阶段的管理就成了妇产科医生和助产士需要熟练掌握的必备技能。
会阴裂伤高危人群发生会阴裂伤时的处理原则❶在纱布填塞止血时对裂伤进行充分的探查，包括阴阜、阴道、穹隆、直肠括约肌及直肠黏膜，明确是否合并软产道裂伤，如果裂伤过于复杂或出血量过多，必要时可联合肛肠科医生共同处理；❷探查结束后对创面进行充分消毒，避免无菌操作不当造成的感染及延迟愈合；❸正确认识解剖位置关系，在紧急缝合处理的同时也需要注意美观，在保证正常排便及性生活的基础上确保有再次妊娠分娩诉求产妇的正常功能；❹缝合结束后应对裂伤进行再次探查，辨别有无死腔、窦道和遗漏处理的损伤，防止后续出现肛瘘、肛周脓肿等远期并发症和隐匿性OASIS，缩短产妇恢复时间。
发生会阴裂伤时的缝合手法❶当裂伤处于尿道口附近时，建议采取间断缝合，可以帮助患者减轻术后恢复时的疼痛；❷建议使用2-0或3-0的合成可吸收缝合线进行端对端的连续缝合，对于IIIc级以上的严重裂伤，可以考虑将断端进行1.0～1.5 cm 的重叠后再缝合；❸对裂伤表皮的缝合建议从外向内的顺序进行，以处女膜缘为标志，采用皮内单线缝合的方式，最后一针缝合结束的线结置于阴道内；❹进行连续缝合时应从损伤顶端的0.5～1.0 cm处进行，并适度牵拉缝线，避免牵拉过紧影响局部血运，影响伤口恢复或改变阴道容受；❺当合并直肠黏膜时，需采用3-0或4-0可吸收线连续缝合，并避免进针过深穿透直肠内壁，在缝合肌层时，应用3-0可吸收线对括约肌的内外层分层缝合，同时避免「8」字缝合，防止血运不良造成组织坏死；❻肛门括约肌缝合结束后应进行直肠指诊检查括约肌收缩情况，但部分产妇由于孕晚期盆底韧带长期压迫影响，直肠指诊反应可能并不明显，但并不代表修复手术失败。
会阴侧切缝合的步骤要点与注意事项详解
治疗预防：手术修补术
③每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道； ④口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排 大便； ⑤如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必 须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口； ⑥术后第5～7天伤口拆线。
治疗预防：手术修补术
▪ 陈旧性裂伤修补术： ▪ 分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，
到会阴部有撕裂感。 2.陈旧性裂伤 ▪ 在检查时一指伸入肛门，嘱患者用憋住大便的方式用力向内缩，
这时肛指不感到有括约肌的收缩感，并由于撕裂肌肉断端回缩， 在肛门侧方可见到小凹陷，在撕裂处可找到环形的肌肉断端。
治疗预防：手术修补术
▪ 分娩时撕裂修补术： ▪ 分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方
治疗预防：手术修补术
2、粘膜瓣法 ▪ 此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，如直肠缺损较宽，疤痕多，用分
层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。 ▪ 步骤如下： ①消毒外阴。 ②暴露手术野。 ③阴道切口及剥离阴道壁粘膜瓣
治疗预防：手术修补术
▪ 在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹 陷的外方。
下组织分开空隙；再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端，避免 数次拉扯，以致成残留很少肌纤维的损害。 ▪ 将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛括约肌用2—3针中号丝线缝 合。以后进行，因为缝合括约肌后外口变小，影响内部提肛肌的缝合。 ⑥对称缝合提肛肌。 ▪ 以后依照阴道后壁修补术，注意建立会阴体。
治疗预防：手术修补术
③分离阴道壁和直肠壁： ▪ 用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝
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处理
3、缝合 充分暴露手术视野（带尾纱条）
检查软产道的解剖 看见活动性的出血点先缝扎 找到裂伤的顶端以及伤口两侧
顶端上0.5cm缝合第一针、伤口切缘 边距0.5cm
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母乳喂养：中断、不成功
经济负担：药物、康复治疗
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1、求救与沟通
有经验上级医生和助产士 麻醉师
做好产妇及家属的沟通 灯光 器械
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处理
2、准备 建立静脉通道、生命体征监测 会阴消毒、留置导尿 更换无菌敷料、器械 生理盐水或甲硝唑冲洗 缝合线（4、7号丝线 、微乔）
血肿 观察生命体征，输液、输血 麻醉 血肿的切开和清空 找出血点并结扎 渗血部位连续缝合 带尾纱条阴道填塞 留置导尿
注意事项
生命体征的监测
麻醉的选择 无菌技术
清点纱布
肛门检查
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中侧切开
切开组织：1、阴道粘膜 2、处女膜 3、舟状窝 4、皮下组织及皮肤 5、球海绵体肌 6、会阴浅横肌 7、会阴深横肌 8、肛提肌的内侧纤维
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会阴侧切缝合要点
会阴侧切缝合要点
①缝合时进针方向应 与弧边垂直 ②进针线与出针线的 夹角呈900，不可呈 1800
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如何减少会阴损伤 助产士必须熟悉分娩机制，会阴切开要适时， 注意切开的角度 正确保护会阴，宫缩间歇时保护会阴的右手放 松，以免压迫过久引起会阴水肿 熟练掌握分娩机转,助产时充分娩出前肩后再抬 后肩，保护会阴之手应松紧适中，避免粗暴及 用力过大,以避免新生儿发生锁骨骨折 正确处理肩难产：肩难产一旦发生应沉着冷静 ，避免生拉硬拽儿头造成损伤
③进针方向很重要，
只有采取与切面垂直
方向进针才可使组织
关系复原
正中切开
切开组织：1、阴道粘膜 2、处女膜 3、舟状窝 4、阴唇系带 5、皮下组织及皮肤6、球海绵体肌 7、会阴中心腱
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裂伤原因
宫颈手术：激光、利普刀 产程观察：急产、催产素点滴、扩宫、 滞产
复杂性会阴裂伤缝合
复杂性会阴裂伤缝合
1 2
女性会阴解剖
复杂性会阴裂伤
3
处理
会阴部解剖图
ComБайду номын сангаасany Logo
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助产技术：侧切指针时机、缝合技术、 血肿 阴道助产：产钳术 、吸引产术、臀抽
孕妇年龄：高龄>35岁 、<16岁、会阴 弹性差、水中
孕妇疾病：妊娠高血压、妊娠糖尿病、 阴道炎、高热
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严重会阴损伤的后果
产后出血： 产后抑郁：疼痛、恐惧、委屈
产褥感染：高热、感染、异常恶露 盆底功能障碍：阴道前壁后壁膨出、子 宫脱垂、尿失禁、尿瘘、粪漏、性生活
1、夹起舌尖，将两侧侧沟缝合 至处女膜内缘 2、将舌尖与处女膜外缘用内8和 荷包缝合法一起，将舌下腔隙关 闭。
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会阴Ⅲ度缝合 切口设计 寻找肛门括约肌断端 缝合直肠裂口 重叠及贯穿缝合肛门括约肌断端 缝合肛提肌 缝合阴道粘膜及皮肤 肛诊 留置导尿
会阴损伤护理 自我照顾： 养成良好的卫生习惯 保持伤口干燥 切忌用力：不要用力解便，以避免缝补的伤口 再裂开。 勿提重物： 避免性行为：产后6周内，应该避免性行为的发 生。 肿痛可用优典：裂伤较严重且伤口肿痛者，可 以在水中加入优碘坐浴，或用烤灯加快复原速 度。(优碘可以杀菌，温水和烤灯则以高温促进 血液循环)
如何减少会阴损伤 分娩后应仔细检查阴道，发现裂伤及时修补 修补术时注意点： 辨清解剖关系、出血点要逐 一结扎 对于阴道壁血肿：早发现早处理。 一定要在建 立静脉通路、作好输血准备后，切开血肿找到 出血点，结扎止血，关闭死腔 缝合时注意深浅适当，防止穿过肠壁，必要时 请助手进行肛诊，作为缝合引导 缝合完毕进行阴指、肛诊检查：避免纱布遗留 ，如有缝线穿过肠壁，必须拆除重缝
缝合技术培训
会阴损伤护理 术后每日两次擦洗会阴 鼓励病人向健侧卧，减少恶露对切口的污染 每日观察切口是否有水肿、血肿及硬结 应用预防性抗生素 拆线
会阴损伤护理 饮食： 多摄取高纤食物，以避免便秘。如果妇女产后 便秘，在解便时太过用力容易造成伤口再度裂 伤 养成规律的排便习惯 多补充水分，每天喝足2000cc
3、缝合
每针之间距离1cm
进出针要和组织垂直，拉线时要松紧适中
缝合要关闭死腔，要止血彻底 尽量对合肌肉组织和筋膜，对将来的盆底 功能恢复有帮助
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宫颈裂伤 卵圆钳2把 沿环形检查 小于1cm无出血不需要缝合 裂口上0.5cm第一针 连续锁边缝合，距宫颈口0.5打结 缝合后仍有出血，压迫止血、卵圆钳钳夹