不同起搏部位心电图
常见起搏心电图的分析
低限频率
高限频率
活 动 量 由 小 增 大
心房感知，心房起搏，感知自身信号后脉冲发放抑 制型起搏器
缺点：不适合存在严重房室传导阻滞的病人
心电图表现：
◦ 脉冲信号后跟随P’波 ◦ 如果房室传导功能正常，则每一个起搏P’波后面都将跟随
1个QRS波
◦ 如果呈现II°以上房室传导阻滞，则其中将有一部分起搏 的P’波不能下传 ◦ 心房电极位置不同，起搏P’波形态不同
右心耳起搏
冠状窦口起搏
起搏心电图的主要表现方式是：钉样信号后紧随出 现相应的心电图波形
起搏功能和感知功能判断？
判断起搏功能的分析要点：
◦ 脉冲信号后有或无P或QRS波
有：起搏良好
无：起搏不良
= 基础起搏间期→起搏不良
◦ 测量逸搏间期时限
＜基础起搏间期→假性起 搏不良→感知功能障碍
例1：患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入 VVI起搏器
◦ 心电图结论：心房起搏不良，心室起搏良好
依据：多个心房脉冲后无跟随心房波出现
分别判断心房、心室的感知功能：
◦ 自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？
不发放 —— 感知良好
发放 —— 感知不良
◦ 心电图结论：心房感知不良，心室感知良好
判断双腔起搏器房室传导功能：
◦ 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？
.
电极
脉冲发生器
◦ 脉冲电流刺激心脏，起搏时电流由阴
起搏器 阳极
极留向阳极
◦ 心电图记录的脉冲信号为“钉样标记”
电极导线
◦ 单极：刺激信号大 ◦ 双极：刺激信号小
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
右心室不同部位起搏心电图
搏时， 由于室 问隔部 相对 游离 壁更倾 向于左后 部位 ，
Ｉ 导联 多 呈正 向 ， 见图１ 。
起搏 由于其稳定 、 可靠、 电极脱位率低等特点一直被
ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． １ ３ ３ ０ ８ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ８—０ ７ ４ ０ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ４ ． ０ １ ４
Ｒ波 与 ｓ波相 近 的 图形 ， 其 产 生 的机 制 可 能是 由 于
心室 除极 向量 以 向后 为 主 。在 临床 上 ， 以上 两 种类 型均 可见 到 ， 但 后者 更为 常见 。并 且 ， 右 室心 尖部起
内科医师的临床工作提供支持。
１ 右室心尖部起搏
自１ ９ ５ ８年静 脉起 搏系 统应用 以来 ， 右 室心 尖部
图作 为一种 操作 简便 又 安 全 经 济 的检 查 手 段 ， 可 作
下， 呈Ｑ ｓ型 ； 左侧 胸前 导 联 （ Ｖ ～ Ｖ ） 的图形 主 要有
为对心 室 电极植 入位 置 进 行 系 统判 断 的工 具 ， 为 心
两种类型。其中， 一种为典型的左束支阻滞 图形 ， 即 在Ｖ ～ Ｖ 导联 呈 宽 阔 向上 的 Ｒ波 或 Ｒ ｓ 波； 另一 种 呈 不典 型左束 支 阻滞 的图 形类 型 ， 即 以 Ｓ波 为 主或
（ Ｌ Ａ Ｄ， 一３ ０ 。 ～一 ９ ０ 。 ） ， 且 ｐ 表 现为 “ Ｃ Ｌ Ｂ Ｂ Ｂ＋ Ｌ Ａ Ｄ ” 。 右 室心尖 部起 搏 时 ， 心 电 图各 导 联存 在典 型 的 表现 ， 右侧 胸 前 导 联 （ Ｖ ～Ｖ ） 表现为 Ｑ Ｒ Ｓ主波 向
起 搏 时心 电图 的 Ｑ Ｒ Ｓ波 群 具 体 形 态 及 电轴 也 存 在 差 异 。受患 者心 脏大小 、 心 脏转位 情况 的影 响 ， 术 中 通过 ｘ线来 判定 电极部 位 存在 一定 的限制 ， 而心 电
(仅供参考)起搏器心电图
I 起搏心腔
V: 心室
A: 心房
D: 双 (A+V) O:无 S: 单
(A 或 V)
II 感知心腔
III 对感知 的反应
V: 心室
T: 触发
A:心房
I: 抑制
D: 双 (A+V) D: 双 (T+I)
O: 无
S: 单
(A 或 V)
O: 无
IV 程控特点
V 抗快速心率
失常功能
P: 频率和/或 输出程控
起搏器与自身心律相作用产生的 心 电图变化
心房失夺获，导致室房逆传
心室竞争心律
心室起搏致尖端扭转性室速
PMT起搏器介导性心动过速
肌电性起搏器跟踪性心动过速
房扑跟踪起搏 DDD起搏器
起搏反复搏动
起搏心电图分析内容和步骤小结
了解起搏器植入时间、起搏器类型、设置的各项参数和特殊功 能等
双腔起搏器工作模式（3）
心房起搏 心室感知 DDD / 60 / 120
双腔起搏器工作模式（4）
DDD / 60 / 120
心房感知心室感知
了解不同起搏部位的心电图
不同部位心室起搏心电图
右室起搏:
右室心尖 —— 电轴左偏 + LBBB 右室流出道 —— 电轴不偏或右偏+ LBBB
左室起搏: RBBB
起搏心电图分析
浙江医院心内科 陈建明 2011.02.20
内容提要
1. 阅读起搏心电图的一些基本概念 2. 识别起搏器的不同工作模式 3.了解不同起搏部位的心电图 4. 部分起搏器特殊功能的心电图表现 5. 起搏器与自身心律相作用产生的心 电图变化 6. 起搏系统故障的心电图表现
起搏心电图概念
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点二、起搏器的发展史（一）VOO1.第一代起搏器问世于20世纪50年代末，它们不具备感知环路，以出厂时设定的频率起搏心室，更无触发和抑制功能。
2.这种起搏器能有效地治疗心脏停搏。
VOO起搏模式存在的问题：（1）“R on T”现象：没有感知功能的起搏器可以于T波的升支发放电脉冲，可能诱发室性心动过速和心室颤动。
（2）持续耗用电池（3）所有的QRS波群都宽大畸形：导致心电图的其他诊断非常困难甚至不可能。
（4）丧失房室同步（5）无频率适应性功能（二）VVT1.这种起搏器不仅能感知心室除极，而且感知后能同步触发心室电脉冲。
2.这项技术通过避免在T波升支发放电脉冲，解决了可能导致室性心律失常这一潜在问题。
VVT起搏模式存在的问题：（1）持续耗用电池（2）所有的QRS波群都宽大畸形（3）丧失房室同步（4）无频率适应性功能（三）VVI1.起搏器能感知心室除极，只有当起搏器在程控的计时间期内未感知到心室除极时才发放电脉冲起搏心室，并且具有感知后抑制的功能，基础起搏频率可以程控。
2.这项技术不仅降低了起搏器的耗电量，而且使部分QRS波群形态正常。
VVI起搏模式存在的问题：（1）丧失房室同步（2）无频率适应性功能（四）DDD1.房室顺序起搏器，通常是指编码为DDD的起搏器，这类起搏器不仅对心房和心室具有感知和起搏功能，而且可将感知后的活动程控为触发或抑制。
2.在这类起搏器中，有代表性的起搏模式为DDI，它们的起搏功能可以被适时的心房或心室除极所抑制。
3.必须程控两个基本间期（1）VV间期——相邻两次心室除极之间的时间，它与基础起搏频率相对应。
（2）AV延迟——心房除极到心室除极之间的时间。
4.当程控VV间期和AV间期之后，起搏器可能会有四种反应方式。
5.由于房室顺序起搏器可以使房室同步，因而从根本上增加了每搏输出量。
DDD起搏模式存在的问题：（5）无频率适应性功能（五）频率适应性起搏器1.这类起搏器通常能通过感知胸部的肌电信号识别患者活动量的增加。
图解心室不同部位起搏心电图
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟Q RS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。
心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。
心室起搏时Q RS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。
图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI起搏。
P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QR S波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上）1右心室起搏起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。
右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。
1．1右室心尖部起博心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。
右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。
临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
起搏心电图的识别要点(全文)
起搏心电图的识别要点（全文）起搏心电图是在原有心律失常（SSS、AVB或房性、室性快速性心律失常等）。
因此，起搏心电图是在原有心律失常或合并心肌除极和复极异常（病理性Q波，ST-T改变）的基础上添加了刺激信号以及由此引起的心房和（或）心室除极电活动而形成的混合波形。
起搏器改变了心脏原有电激动顺序和（或）部位，导致心电图形态发生改变，或掩盖原来心电图图形的变化，加之起搏器类型、功能的不同及可能出现的起搏系统故障等，因此起搏心电图比较复杂。
起搏器分析的步骤一般包括：了解起搏器厂家，类型，工作方式和参数设置；参照手术记录或植入报告了解电极类型和位置；首先记录12导联心电图和长标II导联心电图；参考植入起搏器术后的心电图以发现新出现的异常；必要时需动态心电图检查。
一、正常起搏心电图（一）钉样脉冲钉样脉冲（起搏脉冲）是脉冲发生器发放的脉冲电流在心电图上的反应。
通常单极电极脉冲振幅大。
此时可根据有无下传的自身QRS波（心房波）来判断是否夺获心房或心室。
因双极电极导线正负极之间的距离很短，因此其产生的向量很小，以致在某些导联上看不出起搏信号。
（二）单腔起搏心电图以VVI起搏为例，VVI起搏即心室起搏、心室感知及感知心室事件后抑制心室起搏，是目前应用最为广泛的单腔起搏模式。
下图为VVI起搏心电图，可见自身QRS波，起搏夺获波及真/假融合波。
（三）双腔起搏心电图双腔起搏器即DDD起搏，即心房心室起搏、心房心室感知、感知心房事件后抑制心房起搏而触发心室起搏、感知心室事件后抑制心室和心房起搏。
其可根据不同需要程控为VDD、DDI、DVI等多种模式。
根据起搏心电图可以判断其不同工作模式并反映心脏传导系统的功能。
1.AS-VS(心房感知-心室感知)：提示窦房结和房室结功能较好2. AS-VP(心房感知-心室起搏)：提示房室结功能不良3. AP-VS(心房起搏-心室感知)：提示窦房结结功能不良4. AP/VP(心房起搏-心室起搏)：提示窦房结和房室结功能不良（四）不同起搏部位的起搏心电图表现1. 右室心尖部起搏心电图：其特点为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，电轴左偏，胸导呈不典型CLBBB图形，V1导联主波向下，V5/V6导联QRS波以宽阔向上的R波为主或向下的S波为主。
常见起搏器心电图解读
起搏器心电图
32
⑥
VVI 起搏器感知功能正常，心室间歇起搏。
2023/12/30
起搏器心电图
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单腔起搏器(VVI、AAI) 电源耗竭
①起搏频率递减,起搏周期延长,但不突然停止 ②起搏频率慢快交替出现,起搏周期不等长 ③成组脉冲发放或起搏频率奔放,或程控参数时 引起频率奔放 ④起搏频率和/或磁频率下降 ⑤感知功能不良 ⑥起搏功能障碍
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起搏器心电图
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②
VVI起搏电源耗竭时起搏频率65次/分。起搏周期不 等长,短起搏周期为923ms,长起搏周期为1000ms
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起搏器心电图
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③
电源耗竭阶段起搏频率奔放
起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中 突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分
房不能应激者。
心房起搏心室抑制
窦性伴Ⅲ°AVB时 心房抑制心室起搏
缓慢房颤时心房 抑制心室起搏
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起搏器心电图
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房室万能型起搏器（DDD）
相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现：
房室顺序起搏：DOO
房率慢伴AVB
心房起搏心室抑制：AAI
房率低于设置频率且房室传导正常
起搏器心电图
5
非同步心房起搏器(AOO)
仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏
A
B
AP
C
电极位于右心耳
D
2023/12/30
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传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部
主动固定电极：根据需要……
CRT/CRTD
右房电极 导线
右室电极 导线
左室电极 导线
心房不同部位起搏心电图
右心耳起搏：左图为
窦律，右图为起搏： 二者基本相同，I、II、 III、aVF、V5、V6直立， aVR倒置，aVL导联浅 倒或负正双向，V1-V4 略有差异呈浅倒置，
起搏部位与心电图变化
福建省立医院 林亚洲
起搏器的临床应用与心电图
• 植入+程控+术后管理 • 起搏器类型+起搏参数+现代功能+患者自身心律：起
搏心电图 • 电极位置不同的心电图差别明显：怎么选择合理的起
搏位置
不同部位起搏的心电图
• 主动固定电极的普及应用 • 临床生理性起搏的需求与重视 • 选择性部位起搏日益增多：间隔部、His、双心室
右室心尖部起搏 （V1-3导联呈rS型， V4-V6导联呈Rs及R
型，类似完全左束 支阻滞的图形。
I导联呈R型，III导 联呈rS型，提示额 面电轴左偏
右室心尖部起搏（V1、V2导联呈QS型，V3-6 导联均呈rS型,为不典型完全左束支阻滞的图 形，额面电轴左偏
主动固定电极的应用--室间隔起搏的优势
右心室流出道间隔部
✓起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向 指向左下方或正下方，Ⅰ导联为低小R波 ✓起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末 部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自 上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏， Ⅰ导联为rS或QS波 ✓胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形
右心室间隔部 上部
起搏点较窦房结偏右 前
高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别
房间隔上部起搏：A为窦 律，B为起搏：二者基本 相同，aVL导联P波低，
位于等电位线：起搏点 较窦房结偏左
右心房中部起搏：II导 联P波双向，I和aVL直 立，III、aVF及V1-V3倒 置
右心房下部起搏：II、III、aVF导联P波倒置，I和aVL直立，aVR平 坦，V1-V6平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上
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右室起搏
左束支阻滞图形
左室起搏
右束支阻滞图形
可通过心电图图形初步判断电极是否脱位
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心室不同部位起搏心电图
右心室心尖部
•心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上 方进行，心电图表现 “CLBBB＋LAD”图形 •右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上 QRS主波向下 •左胸前导联（V4～V6）的图形：一种是在 V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型 LBBB；另一种类型则是以S波为主或R波与S波 相近的图形，即不典型LBBB，其产生机制可能 是由于心室除极以向后为主之故
• 右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点1
• 右室心尖部起搏会引起：
✓ 右室功能减低2-3 ✓ 二尖瓣功能减低4 ✓ 致心律失常作用5 ✓ 增加死亡率6 ✓ 降低左室功能
现在是时候放弃右室 心尖部起搏， 转向间隔部起搏了！7 —— Harry Mond
• 右室选择部位起搏可以避免左室功能减退7
右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方
右心室间隔部中下部
✓室间隔的中低位在流入道 ✓起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁 导联由正向过渡至负向，aVR由负向转正向 ✓胸前导联为左束支阻滞的图形 ✓QRS波宽度明显较其他部位窄 ✓目前最为推荐的起搏位置：稳定+生理性
室间隔下部近心尖时，
心室的除极方向便是自
下向上下壁导联为下壁 导联为小R波或QS波， aVR正向或正负双向， QRS 130ms
室间隔中部时，下壁导联 为正向或正负双向，aVR 负向，QRS 119ms
临时起搏位于心尖 部：QRS 165ms
中位间隔起搏： QRS 118ms
正常窦性心律： QRS 93ms
中位间隔起搏： QRS 125ms
单左室起搏：右束 支阻滞图形
希氏束起搏
直接希氏束起搏
希氏束旁 起搏
希氏束起搏 夺获右束支
CRT/CRTD
• 主要应用于心力衰竭合并LBBB或起搏依赖的患者 • CRT治疗原则：通过设置较短的AV间期，保证双
室起搏比例＞90%，以确保CRT疗效
双心室起搏
不定性图形： 主要与左右 室起搏优先 程度、电极 植入部位以 及室内传导 阻滞程度有 关
动顺序相对生理
右心室流出道间隔部
✓起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺 序仍是右室先除极，左室后除极。 ✓胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形 ✓但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏 时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂 直向下，心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联呈R波。