脓胸早期的最佳治疗
脓胸的内科治疗
在进行 引流 的同时 ， 每 日一 次对 胸腔进行 冲洗 ， 我们 以稀
释脓液、 加速脓液 的排 出。具体方 法 ： １ 碱化 胸腔 环境 ： （） 将 ５ ％碳酸氢钠通过 留置胸壁的引流管反复冲洗 至引流液 清澈 ， 使胸腔呈碱性 ， 破坏细菌的酸性 生长环境 ， 有利于庆大霉素发 挥抗菌 活性 ； ２ 抗生素溶液局部 冲洗 ： （） 甲硝 唑主要针对厌 氧 菌， 但其抗菌谱相对较窄 ， 自伤口吸收。而脓胸常为混合性 可 感染， 因此我们选用抗菌谱 广 、 易被胸 膜吸收 ， 不 且胸膜 反应 相对较 少的庆大霉素稀 释液（ 生理 盐水 １０ ｍ ＋硫酸 庆大霉 ０ ｌ
作， 限制 了该技术 的临 床推广 。大部 分基层 医院 目前仍 以内 科保守治疗为主。我科 曾收 治多名脓 胸患者 ， 内科治 疗非 常
成功 ， 现将治疗体会总结如下 ：
病 例 介 绍
二、 尽早 彻底引流脓液 ， 冲洗脓腔 ， 促进肺复张
根 据胸部 Ｃ 、 Ｔ 胸水 Ｂ超结果 ， 及早 置管 引流。考虑 到引
Ｉ床肺科 杂 志 缶
２１ ０２年 １ ０月 第 １ 第 １ ７卷 ０期
１３ ９５
・
病例 报告 ・
脓 胸 的 内科 治 疗
胡芸倩 梁永杰
细菌性脓胸是一种严 重的感染性疾病 。内科治疗需长期 使用抗生 素 ； 外 科 传 统手 术 治 疗 创 伤 大 ， 胸 患者 常难 以接 受… 。外科胸腔镜治疗创伤 和痛苦少 ， 被建 议用 于脓 胸 的早 期治疗 。但胸腔镜手术费用 较高 ， 需专业 的胸外科 医生操 存在严重 消耗 ， 不及时治 疗 ， 情将进一 步恶化 ， 若 病 出现败 血 症， 甚至死亡。及 早进 行胸腔穿 刺抽液 是早期诊 断脓胸 的重 要手段 。主要依 据有 ： 水 的气味 和外 观 、 水 常规 细胞 分 胸 胸 类、 胸水 Ｐ Ｈ值 和葡 萄糖检测 。
中西医结合治疗脓胸3例报告
则引起慢性脓胸 ， 治疗棘手。本 院经 中西医结合 保守治疗 ３ 例脓胸病例 ， 均取得 了显著的临床疗
效， 现报 告 如下 。
裹性胸腔积液 ， 右下肺膨胀不全” 胸部 Ｂ超 “ ， 右 侧胸 腔距 体 表 ２ ５ｃ 处 可 见 液 性 暗 区 ， 围 约 ． ｍ 范
（ Ｉ １０ｍ ／ ， Ｃ ）５ ｇ Ｌ Ｄ一二聚体 ０ ２ｍ ／ 血气分 ． ｇＬ，
析 “Ｈ ．２ ，动脉 血 氧分 压 （ Ｏ ）９ ６ｍｍＨｇ ｐ ７４９ Ｐ ２６ ． ， 二氧 化 碳 分 压 （ Ｃ ２ ３ ． ｍＨｇ ， 沉 （ Ｓ Ｐ Ｏ ）３ ２ｍ ”血 Ｅ Ｒ）
后线第 ７肋间局麻后 ， 行右侧胸 腔闭式 引流术 。 术后 引流 出大量脓 性胸 水 ， 胸水 常规 “ 观乳 白 查 外
色混 浊 ， 白试 验 阳性 （ ，细 胞 总数 １ ５ 蛋 ＋） ３９ ０× １ Ｌ， Ｃ６３０ｘ１ Ｌ， ０／ ＷＢ ０ ／ 单核 细胞 ２ ％ ， 核 ０ ０ 多 细胞 ８ ％” 胸 水 生 化 “ 白 ９ ５ｇ Ｌ， ２ ．９ ０ ， 蛋 ． ／ 糖 ５ ９ ｍ ｌＬ， 酸脱氢 酶 （ 【 ２４ ６Ｕ／ ｍｏ／ 乳 Ｌ） ９ Ｌ，腺 苷脱 Ｈ） 氨酶 （ Ｄ Ａ Ａ）２ ４Ｕ／ ” 胸 水 病 理 “ 见 肿 瘤 细 ． Ｌ ， 未 胞 ， 内见 大量 炎 细胞 、 片 少量 间皮 细 胞 ” 。针 对 患 者 ２型糖 尿病 酮症 伴 发 急 性 脓胸 ， 治疗 上 予 静 点
降 １ 余 。舌暗红 ， ０ 苔黄腻 ， 脉弦滑数 。查体 ： 体温 （ ３ ． Ｔ） ７ ６℃ ，脉 搏 （ ） ２ Ｐ １０次／ ｉ，心 率 ｍｎ
脓胸诊治指南
脓胸诊治指南脓胸的诊治指南诊断依据】1.有肺部感染、胸部外伤史、手术史或有邻近器官感染、血源性感染病史。
2.全身不适、食欲不振、发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰。
重症病人有紫绀等症状。
3.急性病容、患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满；叩诊患侧呈浊音，纵隔向对侧移位；听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。
4.白细胞和中性粒细胞计数增多。
5.X线检查，患侧有胸腔积液征象。
若伴有支气管胸膜瘘时，表现为液气胸，可见液平面。
CT检查对多房性脓胸的诊断和定位有重要意义。
6.胸腔穿刺抽出脓液并行涂片和细菌培养可确诊。
检查】1.胸片，胸部B型超声及CT检查。
2.胸腔穿刺检查。
治疗】1.全身支持治疗：给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，鼓励进食，注意补充电解质。
必要时静脉输入高营养、血浆、白蛋白及新鲜血。
2.抗感染：根据脓液细菌培养选用敏感抗生素行抗感染治疗。
3.胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期或结核性脓胸，脓汁稀薄者。
穿刺前应行X线或B超定位；穿刺时穿刺点不宜过高或过低，掌握进针深度，以免刺伤肺造成并发症；若病人剧烈疼痛，呼吸困难，出冷汗、心悸等症状，应立即停止穿刺。
4.胸腔闭式引流术：适用于肺脓肿或肺结核空洞溃破所致脓气胸，有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸，全脓胸脓液较多，包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出时。
手术方式有肋间切开插管引流法和经肋床切开插管引流法。
术中应注意避免伤及肋间血管和神经，必要时缝扎血管。
erative care: 1.Observe the closed chest drainage regularly。
pay n to the drainage volume and the nature of the pus。
and ensure the ___。
Recheck the chest X-___。
4.After 2-3 weeks of closed drainage。
when the lung has fully expanded and the daily drainage volume is less than 10-20ml。
脓胸
第九节脓胸一、定义脓胸（empyema）是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
二、病因致病菌进入胸膜腔途径有：1. 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。
2. 外伤，异物存留，手术污染或血肿引起继发感染。
3. 经淋巴途径，如膈下脓肿，肝脓肿，纵膈脓肿等。
4. 血源性播散，如败血症或脓血症。
三、分类（一）按致病菌不同分类1.化脓性。
2.结核性。
3.特异病原性脓胸。
（二）按病变范围分类1.全脓胸。
2.局限性脓胸。
（三）按病理发展过程分类1.急性脓胸。
2.慢性脓胸。
四、临床表现脓胸的病理变化过程可分为三个时期：1. 渗出期（Ⅰ期）。
此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。
2. 纤维化脓期（Ⅱ期）。
此期虽有大量纤维蛋白沉积于脏，壁胸膜表面，但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。
以上两期病理变化基本属于临床的急性期。
3. 机化期（Ⅲ期）。
此期如不进行纤维板剥脱术，肺就无法膨胀，此时临床上已进入慢性脓胸期。
五、治疗原则1.急性脓胸1）消除病因如食管吻合口瘘等.2）尽早排净脓液，使肺早日复张.3）控制感染根据治病微生物对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染4）全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，纠正贫血等.2.慢性脓胸1）非手术治疗①改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。
②积极治疗病因，消灭脓腔。
③尽量使受压的肺复张，恢复肺的功能.2）手术治疗。
①胸膜纤维板剥脱术。
②胸廓成形术。
③胸膜肺切除术。
④引流手术。
六、治疗方法1.急性脓胸内科治疗即可治愈1）体位引流排除脓液，促进咳嗽。
2）根据细菌培养选择有效抗生素控制感染。
3）物理治疗及支持治疗。
2.慢性脓胸多需行手术治疗。
七、常见护理问题1. 体温过高。
2. 营养失调。
3. 清理呼吸道低效。
4. 焦虑。
八、护理目标1. 病人呼吸功能改善，无气促，发绀等缺氧征象。
2. 病人疼痛减轻或消失。
3. 病人体温恢复正常。
脓胸治疗方案抗生素
脓胸是指胸膜腔内发生化脓性感染，导致胸膜腔积液，严重时可导致肺组织纤维化、胸膜增厚等并发症。
脓胸的治疗主要包括抗生素治疗、胸腔闭式引流、手术治疗等。
本文将重点介绍脓胸治疗方案中的抗生素治疗。
一、抗生素治疗原则1. 早期、足量、足疗程：早期治疗是控制脓胸感染的关键，一旦确诊，应立即给予抗生素治疗。
足量、足疗程的使用抗生素可降低复发率。
2. 联合用药：由于脓胸感染的病原菌种类较多，联合用药可以提高治疗效果。
3. 根据药敏试验结果选择抗生素：药敏试验可以明确病原菌种类，从而指导抗生素的选择。
4. 注意药物不良反应：在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
二、常用抗生素及其适应症1. 青霉素类青霉素类抗生素对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等革兰阳性菌有较强的抑制作用。
常用药物有青霉素、氨苄西林、阿莫西林等。
适用于金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌引起的脓胸。
2. 头孢菌素类头孢菌素类抗生素对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较强的抑制作用。
常用药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等。
适用于金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等引起的脓胸。
3. 大环内酯类大环内酯类抗生素对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抑制作用，对厌氧菌也有一定效果。
常用药物有阿奇霉素、红霉素等。
适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌等引起的脓胸。
4. 氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素对革兰阴性菌有较强的抑制作用，但对革兰阳性菌效果较差。
常用药物有庆大霉素、阿米卡星等。
适用于肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等引起的脓胸。
5. 头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂对β-内酰胺酶稳定，对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较强的抑制作用。
常用药物有头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟/克拉维酸等。
适用于对β-内酰胺酶敏感的革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的脓胸。
6. 糖肽类糖肽类抗生素对革兰阳性菌有较强的抑制作用，对革兰阴性菌效果较差。
常用药物有万古霉素、去甲万古霉素等。
脓胸
Thoracic trauma
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急性脓胸
治疗原则 根据药敏选用有效抗生素抗感染。 彻底排净脓液，使肺早日复张。 控制原发感染。 全身支持治疗：补充营养，纠正水、电解质 失衡，必要时输血。
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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急性脓胸
治疗方法 抗 生 素：联合大剂量应用敏感抗生素。 支持疗法：补充营养和维生素，纠正贫血。 胸 穿：每日或间日一次，抽脓后可注入青 霉素80万u，链霉素1g。 闭式引流：低位引流，管径粗大。 手 术：2周以上引流不畅应早期手术清除脓 苔，分离粘连。
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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脓 胸 闭 式 引 流
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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胸膜纤维板剥除术
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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护理评估
护理评估 健康史：一般情况，发病及治疗经过，既 往病史。 身体状况：
2014年10月9日星期四
Thoracic trauma
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脓胸(empyema)
病理生理 渗出期(急性期)：细菌侵入后，胸膜充血，水肿、 渗出大量稀薄浆液，此后白细胞及纤维素增多， 成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向 健侧，引起呼吸、循环紊乱。 纤维素期(过渡期)：脓液含有大量纤维蛋白，沉 积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动 受到限制。 机化期(慢性期)：纤维素机化形成纤维板，甚至 钙化，胸廓受牵拉而内陷，纵隔向患侧移位，成 为慢性脓胸，使呼吸功能障碍更加严重。
支气管肺炎的并发症及治疗方法
支气管肺炎的并发症及治疗方法支气管肺炎是一种常见的呼吸道传染病，主要病原体为细菌和病毒。
如果治疗不及时或不当，支气管肺炎可能会引发一些严重的并发症。
本文将介绍支气管肺炎的常见并发症以及相应的治疗方法。
一、胸腔积液支气管肺炎患者在发病初期可能会出现胸腔积液。
当肺部感染严重且炎症反应增强时，病原体和炎症渗出物会聚集在胸腔内，导致积液。
胸腔积液会增加肺部的炎症反应，加重呼吸困难。
治疗方法：对于胸腔积液严重的患者，常规的治疗方法是进行胸腔穿刺，将积液抽出，并送检以明确病因。
在抽取积液的同时，还可以给患者静脉注射抗生素等药物，以控制感染的进一步发展。
二、肺脓肿支气管肺炎严重的病例中，可能会发展成肺脓肿。
肺脓肿是指支气管肺炎引起的肺组织坏死和脓液积聚，形成空洞。
治疗方法：治疗肺脓肿的关键是清除脓液、控制感染和修复肺组织。
常规的治疗方法包括抗生素治疗、吸氧疗法、经皮引流和外科手术。
对于较大的肺脓肿，可能需要进行外科手术切除。
三、脓胸当支气管肺炎的感染蔓延至胸膜，导致胸膜脓肿形成，患者可能会出现脓胸的症状。
治疗方法：对于脓胸患者，早期积极的抗生素治疗是必要的。
如果抗生素治疗无效，或者脓胸严重影响患者的生命质量，可能需要进行胸腔引流或手术清创。
四、呼吸衰竭支气管肺炎严重或治疗不及时，可能会导致呼吸衰竭，表现为呼吸困难、氧气饱和度下降等症状。
治疗方法：呼吸衰竭的治疗主要包括纠正原发病因、辅助通气、吸氧疗法等。
对于重度呼吸衰竭的患者，可能需要进行气管插管或气管切开，以维持呼吸道通畅。
五、肺源性心脏病长期慢性支气管肺炎可引起肺源性心脏病，表现为发绀、水肿、心悸等症状。
治疗方法：对于肺源性心脏病的治疗，主要是控制支气管肺炎，并对心脏病症状进行针对性治疗。
药物治疗可包括利尿剂、心脏增强剂等。
对于病情较重的患者，可能需要进行心血管手术干预。
综上所述，支气管肺炎的并发症较多，如果不及时治疗，可能会对患者的生命安全带来严重威胁。
急性脓胸怎样治疗？
急性脓胸怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍急性脓胸的治疗方法，治疗急性脓胸常用的西医疗法和中医疗法。
急性脓胸应该吃什么药。
*急性脓胸怎么治疗？*一、西医*1、治疗急性脓胸的治疗原则主要包括全身治疗、抗感染和脓液引流三个主要方面。
(一)全身治疗鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强抵抗力，促进早日恢复。
(二)抗感染早期适当地选用敏感抗生素治疗肺炎可减少肺周积液的发生，并可防止发展成复杂、难治性胸腔积液或脓胸，单纯肺周积液不需要在肺部感染控制后长期应用抗生素，而对于多数复杂积液和脓胸，应用抗生素的时间须依据肺炎和胸腔引流的情况而定，如果由于持续渗液或包裹多腔需长期引流者，抗生素需长期大量应用。
如果胸腔积液早期即得以控制，抗生素还须用10～14天以控制肺部炎症。
(三)脓液引流治疗胸膜腔积液引流的两个最重要的原则是：正确选择病人和引流方式。
引流治疗选择：在抗生素治疗下仍持续发热、白细胞升高;厌氧菌胸膜肺感染;凶险的病原菌如：产脓链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出现气液平、胸膜腔包裹或大量肺周积液(超过单侧胸腔40%)。
采用何种胸膜腔引流取决于胸水的黏滞度、胸膜腔包裹的范围、病原菌的毒力、介入治疗的经验、是否有手术治疗的适应证、病人的临床状态等。
原则为最快、最有效地引流胸腔积液，使肺组织复张，消灭感染的残腔。
常用的方法：1.胸腔穿刺部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。
只要选好穿刺部位，均能穿刺成功。
穿刺医生亲自胸透，了解脓胸的范围并在透视下确定胸穿部位，如果是局限性脓胸，应先取脓腔直径最大的部位进行穿刺。
如果是全脓胸多选在腑后线第7肋间。
穿刺时应让患者采取舒适的体位，一般采取半坐位或坐在小桌前，双臂趴在桌上，以避免患者过于疲劳，并利于穿刺操作。
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44 脓胸早期的最佳治疗Curtis J. Wozniak and Alex G. Little引言自从Hippocratic文集[1]中描述后，脓胸一直以来都是一个临床挑战。
治疗脓胸最基本的目标早已被提出：去除脓液坏死物、去除分隔和腔隙以及肺充分扩张。
过去的外科治疗方法为胸管引流和(或)开胸手术。
随着技术的发展，胸腔镜手术、纤溶制剂、图像引导下的置管技术的应用为治疗脓胸提供很大的选择范围。
合适治疗方法的选择是以脓胸的特征为基础的，但是目前有关脓胸分期标准的文献却很少。
1962年美国胸外科协会描述了脓胸的3个病理阶段：渗出期、脓性期和机化期[2]。
我们要强调的是这篇文章所描述的“病理反应”并没有明确的定义。
其后，很多作者赋予这些病理表现的各个阶段其他名称，如脓胸的分期、分类或分型等[3、4、5]。
遗憾的是这些努力的结果并不能让人满意。
“脓胸”最简单的描述为胸膜腔感染，如胸膜腔内存在细菌如果胸水中没有细菌，就不能称之为脓胸。
因为些患者不能很恰当地归类到其他分期系统，所以我们自己定义了脓胸分期，见表44-1。
治疗应该在这个分期系统的指导下进行。
文献回顾方法通过Medline检索1990年后有关脓胸治疗的文献，检索关键词来自MeSH词库：脓肿，胸膜腔或脓肿，胸膜腔/手术或脓肿，胸膜腔/治疗。
检索排除了病例报道。
文献仅限于人类、成人和英语。
文章的质量等级高低根据以下方法定义1.随机研究：高。
2·大规模前瞻研究：中等。
3.观测性研究：低。
4.其他研究：极低。
我们的建议建立在文章质量等级以及Guyatt等[6]曾提出的受益与风险平衡的基础上。
Ⅰ期：脓胸渗出期Ⅰ期脓胸的特点是感染的胸水为清亮浆液性，并能在胸腔自由流动。
治疗的关键是早期诊断。
因此要强调胸水早期检验的价值，尤其对胸部X线提示渗出>10mm的肺炎患者的，如果看到或培养出细菌，诊断就可以确定。
但是对于早期脓胸或已经使用过抗生素的患者，革兰染色和培养可能会是阴性。
此时，如果pH<7.2，就很可能是脓胸，应该立刻给予治疗。
Heffner7所做7个研究的荟萃分析很好地说明了这点。
他证实了能最精确预测胸腔积液或脓胸患者是否需要胸管引流的3个胸水指标。
胸水pH值、糖含量和LDH，其准确率分别为92%、84%和82%。
当排除患者脓胸的诊断时，对肺炎所致胸水患者而言，pH值仍然是最好预测因子来判断是否存在感染和是否需要胸管引流。
胸水pH<7.2说明患者具有很大的风险。
抗生素的使用是治疗感染或可能感染胸腔积液的标准治疗的第一步。
这并不是基于某些特殊的研究，而仅仅是治疗任何感染的常规思路[8~11]。
其后的关键是决定是否留置胸管引流。
有研究报道在Ⅰ期脓胸患者中单独使用抗生素治疗的成功率为82%2，但是其后的研究对此结果存有争议。
在2003年，在总结文献资料的循证基础上，英国胸外科协会发布了胸管引流的指导方案。
此方案推荐在以下几种情况时实施胸管引流：①胸水微生物革兰染色或培养阳性;②有脓性胸水(下文继续讨论);或者③胸水pH<7.2[5]。
根据他们的分级标准，此推荐等级为B级(属中等推荐强度)。
但是我们发现这些文献均为观察性研究，因此我们认为其推荐等级应该划分为低等级[3、7、13、14]。
表44-1 脓胸分期表在实施胸腔置管引流时，在比较旧的研究中专门使用标准20F或更粗的胸管。
很少有高质量的临床文献能记录下使用小的猪尾导管的研究结果，这种导管通常是在介入放射科禾医师的帮助下置入。
我们回顾了在影像引导下留置导管的文献，成功率报道不一(0~86%)，使用导管的直径在8~14F之间导管引流的指征也较广泛，从不复杂的胸腔积液到Ⅱ期脓胸均包括在内[16]。
一般来说，成功主要见于Ⅰ期脓胸患者。
关于影像引导下留置导管的内容将在Ⅱ期脓胸的部分进一步讨论。
Ⅱ期：化脓期Ⅱ期脓胸在胸腔内可有多种不同病理表现①细菌培养阳性，内含浑浊胸水的单个脓腔;②可自由流动的脓液;③内含稠厚脓液的多个脓腔。
除了抗生素外，治疗还包括外科手术、胸腔引流(同时使用或不使用纤溶制剂)。
胸腔引流和纤溶制剂本期脓胸的治疗是一个阶梯式的过程，首先采用微创的方式，典型的方法为影像引导下留置导管或胸管，当引流失败时则进一步采用胸腔镜或开胸手术。
现在也有可信的资料显示在Ⅱ期脓胸确诊后应该采用更为积极的治疗方式。
Maier[16]在一个有关Ⅱ期脓胸小样本的研究(14例)中发现影像引导下留置导管的治疗失败率为100%，所以他建议Ⅱ期脓胸治疗应摒除此方法。
在一个有关脓胸治疗成本效益分析的研究中，Hourani等[17]发现当影像引导下留置导管治疗失败时，患者住院费用(55609美元vs.23354美元)、住院时间(29天vs.15天)和死亡率(22%vs.0%)都会增加。
研究其他的临床数据有助于选择一个更为积极、有效的Ⅱ期脓胸治疗方式。
在一个包含123例Ⅰ期或Ⅱ期脓胸患者的研究中，Huang等[18]分析了胸管引流失败的预测因素，如伴发热的不完全引流、白细胞升高以及致命并发症等。
在单因素分析中，脓胸有分隔(OR：4.72，95%CI：1.97~1221，P=0.0005) 脓腔空间大(OR：241，95%Cl：1.07~5.51，P=0.03)可以预测胸管引流失败。
在多因素和分析中，脓胸有分隔仍然是胸管引流失败的预测因素(OR：10.29，95%Cl：2.18~79.65，P<0.0008)。
相对于胸管引流成功的患者，胸管引流失败的患者有着更高的死亡率(47%vs.11%，P=0.0001)。
美国胸科医生协会在制定治疗指南分析文献时也注意到以胸管引流单独治疗Ⅱ期脓胸的失败率较高的问题，他们对以下几种脓胸治疗方法进行了比较研究：无引流、胸腔穿刺、胸管引流、纤溶制剂应用、胸腔镜手术以及开胸手术。
单独置胸管引流失败而需进一步治疗的发生率为40%。
胸管引流同时应用纤溶制剂治疗使失败率降到15%。
胸腔镜手术和开胸手术的失败率分别为0%和10%。
研究表明对于有较大脓腔和分隔且胸水革兰染色阳性或培养阴性的患者而言，仅以置胸管引流单独治疗脓胸是不够的。
他们认为胸管引流同时应用纤溶制剂、胸腔镜手术和开胸手术的治疗价值是相当的，所以可以选用其中任意一个方法。
纤溶蛋白溶解尿激酶和链激酶的作用机制为：溶解脓腔分隔，使分隔内脓液得以充分引流[19、20]。
纤溶制剂治疗脓胸的成功率报道不一。
Cameron等[21]回顾分析了7个有关纤溶制剂疗效的随机对照研究，研究共包括702个患者，对照组使用生理盐水。
研究终点为患者死亡或需要外科手术干预。
其中6个研究结果[17]显示纤溶制剂显著降低了外科手术干预的需要(OR：0.63，95%Cl：0.46~0.85)。
不过另2个研究显示纤溶制剂联合置管引流并不降低死亡率。
他们总结认为使用纤溶制剂的好处是降低了外科手术干预的需要。
但是，Maskell等实施了一个含有430人的前瞻性随机研究，其结果与Cameron等的结论不同。
他们发现使用纤溶制剂并不降低外科手术干预的需要[22]。
使用纤溶制剂组患者转求手术干预或死亡的发生率为31%，而对照组为27%(OR：1.14，95%Cl：0.85~1.54，P=0.43)。
纤溶制剂组患者中副作用的发生率要高于对照组(7%vs.3%，95%C：0.98~6.36，P=0.08)。
Maskell认为应当避免使用纤溶制剂，因为使用纤溶制剂并不降低外科手术干预的需要。
他们在讨论中分析了链激酶不能提高脓液清除率的原因，他们指出虽然链激酶可以去除脓腔间的分隔，但是并不能降低脓液的黏稠度。
在他们研究中处于化脓期的患者(83%有稠厚脓液)使用链激酶后并不能有效清除脓液，因此临床结果也无法改善。
这个研究结果有助于解释在化脓期使用链激酶失败的原因。
同时他们把研究对象转向另一种纤溶制剂：组织纤溶酶原激活物(tPA)，因为tPA有着更理想的作用机制，所以它可更为有效地降低脓液黏稠度[23、24]。
其后，很多报道显示以胸管引|流联合tPA治疗Ⅱ期脓胸都取得了成功。
Levinson等[25]报道了一个27个脓胸患者的回顾性研究，治疗采用胸管引流联合tPA或链激酶的方法。
对于其中43%没有彻底根除脓胸的患者，予以留置第二根胸管。
最后没有患者需要外科手术干预，患者存活率为88%。
Zuckerman等[26]进行了一个小样本(25例)的前瞻性研究，同样采用胸管引流联合tPA治疗的方法，对于难处理的患者另行胸腔镜治疗。
78%的患者取得成功，只有28%的患者需要进一步胸腔镜手术治疗。
他们试图通过研究胸水指标找出能够预测纤溶制剂疗效的相关因子，但是在纤溶制剂治疗成功和失败的两组患者之间没有得出有意义的结果。
他们总结认为tPA可以安全有效地联合胸管引流治疗有脓腔分隔的脓胸患者，对于少部分治疗失败的患者可以采用胸腔镜手术。
他们的研究是根据临床表现(肺炎表现)和影像学检查结果来确定入组患者的，并没有记录胸水检查的结果，这使得我们很难对其研究结果进行总结。
Levinson和Zuckerman等的治疗方法都需要花费较多的人力：如高达9次的胸腔注入tPA、常常需要留置第二根或第三根胸管。
这些对住院时间、并发症以及住院费用的影响需要进一步的研究。
这种治疗方法应该和胸腔镜手术做一个前瞻性的随机对比研究。
外科治疗表44-2和表44-3总结了近年来开胸手术和胸腔镜手术(VATS)治疗脓胸的经验[27-30]。
本文把治疗成功的标准定义为没有死亡和无需再次治疗。
目前开胸手术治疗脓胸的成功率为93%~96%，死亡率为1.5%~7%，并且并发症很少(表44-3)。
但是这些研究存在的一些问题减弱了结果的证据质量，如研究包含小儿患者、对不同分期的治疗结果没有予以相应的分类，在几个研究中接受开胸手术患者的比例较小[27、31]。
在意识到这些问题后，就可对开胸手术治疗脓胸的成功做出更确切的评价。
最近很多研究聚焦在VATS对Ⅱ期脓胸的治疗上，见表44-4[32~36]。
VATS常被用来作为治疗脓胸一种补救方法，而不是最初的治疗。
VATS的成功率、并发症以及死亡率都与开胸手术相当。
中转开胸率和脓胸的进展阶段相关，文献报道结果不尽相同。
表44-2 应用影像引导下置导管引流治疗脓胸表44-3 开胸手术治疗脓胸注: *包括儿科患者相对于开胸手术，VATS患者有着更短胸管留置时间和住院时间以及更少的住院费用[37、38]。
例如，Lawrence报道42例VATS手术患者和对照组比较，住院时间为18天vs.21天，胸管引流时间为4天vs.8.5天[37]。
一个20名患者的随机研究对VATS治疗Ⅱ期脓胸的效果进行了评估，对照组为纤溶剂联合胸管引流治疗的患者[39]。
两组的治疗成功率分别为90%和44%。