2011年华能金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
企业未对操作人员的培训效果进 行评估，无法及时发现和纠正问 题。
安全设施完善
安全设施不足
企业未配备足够的安全设施，如防护栏、防护罩等。
设施维护保养不当
已配备的安全设施未得到及时维护保养，存在故障和失效的情况。
安全设施设计不合理
部分安全设施设计不合理，使用不便，无法起到应有的保护作用。
管理制度优化
金陵电厂“5.1”电气误 操作人身伤亡事故点评
• 事故概述 • 事故原因分析 • 事故责任认定 • 事故教训与预防措施 • 事故处理结果与整改措施
01
事故概述
事故发生时间与地点
事故发生时间：XXXX年5月1日 事故发生地点：金陵电厂
事故经过简述
01
操作人员未按照操作规程进行操 作，导致误碰带电设备，引发短 路。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
操作过程缺乏监护
在操作过程中，监护人未能有效监护操作人，未能及时纠正操作人 的错误。
间接原因
01
02
03
安全教育培训不足
员工安全意识淡薄，对操 作规程和安全知识掌握不 够，缺乏必要的安全培训 和教育。
安全管理存在漏洞
企业安全管理不到位，未 能及时发现和纠正员工的 违章行为。
设备维护保养不当
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例
关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。
二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。
事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。
事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。
三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。
（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。
（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。
结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故
PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
19
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品；
的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不
符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT
上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作
来自# 02启备变（带电）
13
该操作票填写、审核和批准的流程，违反 了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条 “倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作 人和监护人应根据接线图和实际运行方式核 对所填写的操作项目”、操作票“经运行值 班负责人审核”的规定。
14
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母 线
工作电源进线柜61C01
母线PT柜
电源来自#1高厂变
61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的 工作计划，即将5月1日应由运行中班 完成“母线转检修”的操作改为“母 线转冷备用”，却未作明确的书面要 求。
4
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有 负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用 电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停 电”） 。
运行专工口头通知,要求： 1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行 转冷备用操作，暂不挂接地线； 2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
警钟5
【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。
安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。
分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。
痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。
当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。
事故是惨痛的。
无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。
所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。
逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。
要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。
要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。
我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。
下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。
因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。
1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。
2011年度铝电人身受伤事故案例汇总
热电四公司培训科关于碳素厂阳极组装车间职工王风亮受伤的受伤事故通报一、事故经过2011年2月23日，车队职工胥梅用叉车将阳极车间门口拖排车上的阳极导杆运至车间浇筑区。
9：30分左右，叉车同时叉运两块阳极导杆行至浇筑区拐弯处是，由于转弯时车速过快导致右侧导杆向右倾倒，导杆砸在旁边正从事调整炭块工作的职工王风亮的腿上，事故发生后及时将王风亮送往148医院救治，经医院诊断为王风亮左腿胫、腓骨开放性骨折，双足多发跖骨骨折并脱位。
二、原因分析1、叉车工胥梅行车速度快，在发现前方有人时未发出信号并且及时减速，是事故发生的直接原因。
2、采用同一辆叉车同时运送两块导杆，导致导杆运输过程中发生倾斜，并且货叉调整定位销失效，使货叉在使用过程中会发生自动偏移，导致货叉间距逐渐变大，是事故发生的另一原因。
3、运行组长及检修班长因工作原因与01月25日借用至郭辛工地，两岗位空缺，班组管理的缺失也是事故发生的一个原因。
三、防范措施1、取消铁鞋的使用，用叉运刚爪、阳极、残极时用双叉叉运，一次叉运一块。
2、加强车辆驾驶人员的管理，严禁超速。
3、个单位加强厂内作业车辆的管理，划分人员作业区域和车辆专用通道并严格规范作业，避免交叉作业。
4、加强车辆管理，严格车辆交接班制度，严禁设备带病运行。
5、尽量避免管理岗位空缺，在管理人员调动时，继任者应与原管理人员详细交接。
关于铝业一公司原料检修车间职工张国平受伤的事故通报一、事故经过2011年03月19日，原料检修车间天车检修工王召言带领张国平、成旺松、李青山使用#12多功能天车更换五车间西厂房房顶照明灯泡。
王召言开具工作票后安排张国平在多功能天车上负责用遥控器开车，成旺松负责更换灯泡，李青山在地面上负责现场监护。
15时30分左右，站在出铝小车安全围栏外悬空电机（距离地面高度约7米左右），上的张国平开动出铝小车由东向西行驶（即张国平背对的方向）时，由于缺少对背后环境的观察，当小车行至其拖缆支架横梁处时，头部被卡在出铝小车安全护栏的上横杆与小车拖缆支架横梁之间约15cm的间隙内受伤，其本人立即停车反向行驶，随后由成旺松将其搀扶下车，送往邹平县中心医院检查。
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档
![培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气误操作事故过程点评共23页文档](https://img.taocdn.com/s3/m/44e4e37f0029bd64793e2c16.png)
END
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
培训课件：金陵电厂“5[1].1”点评电气 误操作事故过程点评
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
工厂安全宣传稿范文例文参考
工厂安全宣传稿范文例文参考人生最大的幸福，莫过于平平安安的活着。
现在工厂有很多朋友在工作，在工作的时候我们一定要注意安全。
下面是店铺整理的工厂安全宣传稿范文，供大家参阅。
工厂安全宣传稿范文篇一尊敬的各位领导、评委、同事们：大家好!激情六月、阳光灿烂，生命就如同这飞火流萤一样的美丽!我们的企业，也如同这火热的季节一样，蒸蒸日上、兴旺发达!轰轰烈烈的09年“安全生产月”活动已经拉开了序幕!我是来自管棒厂的金璐，今天我演讲的题目是《安全伴我行》。
在这人海茫茫、车流滚滚的现实社会中，请问您最需要的是什么?是金钱、美色，还是功名利禄，如果让我来回答，我会说：“是安全”!因为安全是人生的基础。
母亲在我蹒跚学步时对我说：“孩子，要绕过前面的石头”。
父亲在我每天上学时会叮嘱：“要当心路上的汽车啊”。
这些都是安全在日常生活中点点滴滴的体现。
“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山”，这又是我参加工作以后和同事们每天上班时恪守的信条。
因为在人生的摆渡中，每个人都渴望能够平安地渡过。
在这个世界上生命是最美丽的，每个生命的逝都会让人们扼腕叹息，尤其是我们身边的熟识的同事因为安全事故而离去，那种悲痛更让我们久久难以忘记。
大家是否还记得2005年的“2.3”事故，对于管棒人来说，那是一个黑色的星期三。
那天晚上十点左右，生产接近尾声，现场的人们都希望快点结束工作。
四车间拉伸乙班职工在忙碌了一个班后，这时疲惫的他们想赶快把最后一吊的6根大管吊离料架送往退火料场，那样就可以结束一天的工作回家美美的睡上一觉，谁也不曾想到灾难会在这个时候骤然降临。
因为一名拉伸工只用了一根钢丝绳把6根大管吊在了天车的吊钩上，所以，当天车行驶不到五米左右，6根大管由于捆绑不牢相继从高空坠落，其中有两根正好砸在了正在地面清扫生产现场卫生的小李身上，刹时间小李七窍流血、惨叫声划破了沉寂的夜空，悲剧就这样发生了。
鲜血喷涌而出染红了他的衣服，染红了地面，凄厉的惨叫声仿佛在向人们呐喊：“我还年轻，我不想离开这美好的人世啊﹗”小李在病床上与死神抗争了两天，终因伤势过重，带着对人世间无限的眷恋长眠于九泉。
华能金陵“5.1”误操作事故的点评
3
5月 1日
运行白班（乙值）完成了 6kV61C 段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1. 运行中班（甲值）完成 6kV61C 段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
6
暴露的问题
3.值长不熟悉电气系统：不知道如何进行空载母线由运行转冷备 用的操作，而是要求遇到问题应及时向运行专工汇报，依赖 专工，把自己置身事外。
7
二、操作票生成阶段
监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
12
暴露的问题
5.防误装置管理混乱：（1）外包检修班组保存电磁锁解锁钥匙；（2）检修 班组随意使用解锁钥匙；致使最后一道关口被突破，最终酿成这次事 故。 6. 操作人未正确佩戴安全防护用具：未戴绝缘手套、未穿绝缘靴；否则能 极大的减少伤害程度；
13
电气一次主系统图
#Hale Waihona Puke 机 正 在 B 修 中#02启动变
10
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头
（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。
16
暴露的问题
1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和 绝缘手套等安全防护用品； 2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告；
3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存 和使用电厂电磁锁解锁钥匙；
12
此操作票中的问题
③手写 编号
②操作项目与 操作任务不符
⑤操作未完就 签结束时间
④未操作 就打勾
①本操作票是由 监护人填写的
13
该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
来自# 02启备变（带电）
14
该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司 《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写 操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式 核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核” 的规定。
7
工作安排阶段（续）
5月1日16:00
运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通 知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某 某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运 行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问 题应及时向运行专工汇报。
8
暴露的问题
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操 作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。 2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备 用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”， 没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。 3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不 符。
15
三、操作票执行阶段
19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现
6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直 接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。
监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。 检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用 电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。
19
事 故 现 场 照 片
20
金陵电厂“5.1”恶性电气误操作事故，教训十分惨 痛，我们要深刻反思。安监部作为集团电力安全生产监督 的职能部门，对事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、 教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求等问题监督不 到位，有着不可推卸的责任，在此，我向大家作深刻检讨。 我们将认真贯彻落实曹总4.18讲话精神，与各产业 公司、区域公司一道，深刻反思一些深层次原因，扎实做 好安全生产工作，确保电力企业员工“零”死亡目标的实 现。
9
二、操作票、手写编号、签名；
操作人签名；
19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母
线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。
10
本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票
11
暴露的问题
1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。
3
5月1日
运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转 移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停 电”和“6kV61C段母线PT停电”） 。
运行专工口头通知,要求：
1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备 用操作，暂不挂接地线；
2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。
4
电气一次主系统图
#1 煤 机 正 在 B 修 中
#02启动变
事故位置
6kV61C段母线
5
6kV61C段母线接线图
备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变
6kV61C段母线
工作电源进线柜61C01 电源来自#1高厂变
母线PT柜 61C03
6
暴露的问题
运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1 日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转 冷备用”，却未作明确的书面要求。
金陵电厂“5.1”电气误操作 事故过程点评
华能集团公司安监部 2011年5月18日
1
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
2
一、工作安排阶段
4月29日
电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工 作安排》下达各值，规定：
5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作； 5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。
2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。 3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己 的想象填写了一张操作票。 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不 符。 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上 端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作 票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
21
4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电 直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危 险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束 时间）。
17
手写 编号
操作未完就 签结束时间
18
整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事 故的规定。即： 集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1 条“严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺 序”、“当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门， 不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建 立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装 置时，应经当值值长批准”。 集团公司《电力安全作业规程》第2.3.7条“操作中应认真 执行监护复诵制”、“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐 项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。