超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进.doc
2016超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录
整改意见：1.建议科室加强医院各类应急预案、工作制度、职责的学习，医院工作人员抽出时间自学，充分认识各类应急预案的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对应急预案、工作制度、职责的知晓及掌握情况。
2.应急设施、设备尽快配置完善。
被检查科室：检查时间：检查内容：落实影像诊断随访检查方式：查看访视记录检查结果：1、影像诊断随访未设定专人负责。
2、影像诊断随访记录不详细。
整改意见：1、凡经超声影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。
2、每月派专人到临床进行追踪随访。
3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。
5、每月定期将追踪病例集中，共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。
6、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报放射科以便整改。
被检查科室：检查日期：检查内容：超声科诊断报告签阅制度检查方式：检查诊断报告单检查结果：1、超声科诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。
2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。
整改意见：1、超声科诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。
2、凡在科内的住院医师，实习医师等书写之诊断报告均经本科高年医师或/和主治医师签名后发出。
3、凡新来科的执业医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。
4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或/和上级医师签发。
5、科主任或/和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名。
6、对以上急症病人，如在超声科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床医生联系。
7、超声科应备有氧气枕和各种急救药品器械，并由专人负责随时清理补充，以利应急。
超声科质控整改报告范文
超声科质控整改报告范文尊敬的领导和同事们：咱们超声科之前进行了一轮质控检查，那结果就像脸上沾了墨水——有点尴尬，但也让咱们清楚地看到了问题，现在就跟大家唠唠咱们的整改情况。
一、存在的问题。
1. 图像质量问题。
有些图像就像被雾遮住了一样，模模糊糊的。
这主要是因为在操作的时候，部分同事没有根据不同的检查部位和患者体型，及时调整仪器的参数，像增益、深度这些。
还有些时候是耦合剂没涂均匀，就像给超声探头穿了双不合适的鞋子，走起来磕磕绊绊的，影响了图像的清晰度。
部分图像存储也很混乱，没有个统一的标准。
找个图像就像在乱麻里找线头，费老大劲儿了。
2. 报告书写不规范。
有些报告就像小学生写作文，词不达意。
专业术语使用不准确，描述病变的时候也是东一榔头西一棒槌，没有条理。
比如说描述一个甲状腺结节，该说的位置、大小、形态、边界、内部回声等信息不完整，这就像给病人看病只看了一半，让临床医生拿到报告都得挠头。
诊断意见更是含糊不清，有时候写得模棱两可，这就好比告诉问路的人“大概在那边吧”，可人家是要确切答案的呀，这样对病人的诊断和后续治疗影响可不小。
3. 患者沟通问题。
咱们有些同事啊，和患者沟通就像个闷葫芦。
不怎么主动给患者解释检查的流程、目的和注意事项。
患者在那干着急，心里直犯嘀咕，这不仅影响患者的就医体验，还可能导致患者配合度不高，影响检查的顺利进行。
二、整改措施。
# （一）针对图像质量问题。
1. 仪器参数调整培训。
咱们专门组织了小培训，就像给大家开了个超声仪器使用的小灶。
请经验丰富的同事分享不同部位检查时，仪器参数调整的小窍门。
比如检查腹部的时候，胖人和瘦人的增益参数就有区别，大家就像学做菜掌握调料的量一样，慢慢地都掌握得更精准了。
在超声检查室里也贴了一些小提示，就像小抄一样，提醒大家在检查前要注意耦合剂的涂抹均匀，还有根据不同的患者和检查部位调整参数。
这小提示可管用了，就像有人在旁边悄悄提醒，大家犯错的次数明显减少了。
超声科质量控制内容及标准
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。
(2)所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。
(3)执业医师、技师、护士无超范围执业(4)无虚假、违法医疗广告。
(5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括诊断报告书写制度 :X 线及操作机保养制度;差错事故登记及分析制度 ;财产保管及经济核算制度 ;交接班制度 ; 仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危（wei）险品及废弃物管理,教育培训制度 ,信息反馈制度 ,安全防护管理制度 ,报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度 ,集体读片制度 , 会诊制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案 (医疗和非医疗事件 )及医疗救援任务。
(1)制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
(2)有与相关部门或者上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
6、科主任/学科带头人的专业技术水平率先。
(1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上 (含县市级 )继续教育项目或者科研的能力。
(2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上 (含县市级 )学术组织任委员以上职务。
超声科质量安全管理重点措施与持续改进计划
超声科质量安全管理要点举措与连续改良计划
一、科室管理
1、科主任负责科室人员出勤、告假及调动科内工作安排。
2、严格履行医院的各项规章制度，以《义务人员医德规范》为标准，
规范职工职业行为，文明服务，达到服务满意度95%以上。
二、要点管理——医疗质量与指标
1、依据科室状况，有计区分批对各种人员系统培育，如：送出学习，科内组织学习讲座，详情见人材培育及学习计划。
2、科主任组织科内质量领导小组，负责全面检查科室各项医疗服务质量及专业诊疗水平。
3、领导小组对全科人员的月、季工作效率、经济效益、服务质量、诊疗水平全面查核评定。
4、每季度上机人员进行岗位责任制，操作惯例查核，不合格者停止上机工作。
5、领导小组可随时检查科室人员对医疗，诊疗及服务质量等的状况，争取达到诊疗阳性率70%以上，切合正确率 90%以上；对误诊、诊疗失误的病例实时纠正，总结经验，汲取教训。
三、连续改良方案：
1、增强对年青医生培育。
2、踊跃与临床医生联系征采建议。
3、科内会诊，共同研究解决。
4、疑难病例与临床会诊，共同研究解决。
超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进(修正)
XXXXXX人民医院 / 超声科 / 质控 / 季度符合率分析/2017 年XXX人民医院超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称： XXX人民医院超声科医疗质量控制小组改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估课题类型：持续改进活动时间： 2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日一、活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。
持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全二、检查反应问题：1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题三、 7-9 月数据统计与分析：（1）、7-9 月报告合格率统计月份总数超声诊断与临超声诊断与病超声诊断与合格率床诊断符合数理诊断符合数手术诊断符目合数76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%（2）、7-9 月各种不符合类型数量统计：超声诊断与临床诊断符合数目7超声诊断与病理诊断符合数12超声诊断与手术诊断符合数6不合格总数25超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环1.P （评审内容改进计划）1.1 控制目标：按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。
提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜ 5%）。
1.2 分析原因：（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（ 4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的询问；（6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不XXXXXX人民医院 / 超声科 / 质控 / 季度符合率分析/2017 年到位；（ 10）、工作环境嘈杂。
超声诊断与手术后符合率情况分析
超声诊断与手术后符合率情况分析我科一年来超声诊断与手术后符合率基本上在95%以上，准确率较高，为临床提供了较好的诊断依据，但仍有部分误诊及漏诊情况发生，经科室全体工作人员认真讨论总结，就几点常见原因分析如下:1、超声医生专业水平对诊断的影像:现在超声检查分类较细，涉及腹部、心脏、血管、浅表器官、颅脑、妇科等方面，对超声医生要求越来越高，而一个医生掌握的专业知识是有限的，在工作中难免会误诊或漏诊。
2、检查时间的影响:随着超声检查的普及，病人量越来越大，一个超声医生要检查大量的病人，对病史不了解，在没有分析判断时就开始检查，没有明确目的，也没有对必要征象的警觉。
特别是急诊病人，患者疼痛时体位不佳，而且家属和医生都比较急，往往一个病灶的检出而忽视了另一个不明显的病灶。
3、询问病史不全的影响:此现象多见于妇科宫外孕急诊病人，应详细询问病人月经史，月经量及颜色等情况，判断是否为正常月经，检查时警惕“假孕囊”现象。
4、肠道气体干扰、肥胖的影响:该类情况在工作中较常见，可嘱病人通过改变体位、鼓气、喝水等方式尽量得到满意图像，当病人受检条件确实太差时，可让病人作适当排空气体治疗后改日再查。
5、病人起病时间短的影响:多见于外伤性急腹症病人，受伤时间短，脏器外伤裂口较小、较浅，超声检查往往未见明显异常，但在病人临床表现明显情况下，不宜过早排除实质性脏器损伤，应72小时内连续超声监测，必要时连续4周定期随访。
如肝、脾破裂、轻度胰腺炎等。
针对以上总结的结果，我们在今后的工作中要有针对性地改正工作中容易犯的错误，特别是加强专业知识学习，提高自身水平，客服一些客观困难，为临床提供更准确的报告，为病人提供更优质的服务。
功能科2012、1、7。
超声科整改措施
超声科整改措施第1篇：超声科质量改进措施（优秀）超声科质量改进措施为保证医疗质量，促进科室发展，避免医疗差错事故的发生，制定超声科质量改进措施。
一、科主任医疗质控工作手册每月科主任填写>，对科室医生进行工作质量评价，对科室需要解决的问题提出改进措施，进行整改。
二、医疗不良事件分析总结登记本三、医疗质量检查通报每季度科内会议对出现的漏诊、误诊病例进行分析总结，提出整改措施进行整改。
四、对漏诊、误诊的改进措施对发现的漏诊、误诊病例在科内质控会议上进行分析总结，针对该病例进行病例讨论，并针对该病例进行业务学习，以提高全科医务人员的诊断水平，避免再次出现类似的漏诊、误诊。
并坚持疑难病例的会诊制度及双签名制度。
超声诊断科第2篇：超声科便民措施及工作流程超声科便民措施及工作流程功能检查科便民措施1.文明服务，礼貌待患，耐心及时解答病人提问。
2.扶老携幼，主动为行动不便患者办理有关检诊手续。
3.心电图、B超急诊随叫随到，及时检查并发出诊断报告。
4.心电图、B超室24小时全天候检诊。
5.为憋尿患者准备开水。
（到服务台）6.遇有临近下班时间来诊的患者，各岗位要满足患者要求，加班加点为患者检查。
物理诊断科服务承诺1.语言文明、礼貌待患、准时开诊、坚守岗位；2.接诊时根据申请单要求认真检查；3.检查时不说与工作无关的话；4.危、急、重症患者优先检查及时发报告；5.危诊病人30分钟内发报告，平诊2小时内发报告住院病人24小时内发报告，特殊病例次日发报告，并向病人解释清楚。
超声检查工作流程1、门诊患者在医师开具申请单并交费后，住院患者在医师填写申请单后，将申请单挂于相应检查科室门上，排队等候。
如有急诊或危重住院患者可优先检查。
2、由工作人员将挂于门上的申请单按先后顺序编号，并按此顺序叫号。
3、被叫到的患者进入诊室，工作人员应仔细核对患者的姓名、性别、检查部位、临床诊断及检查目的，并告知患者应采取的体位。
4、检查过程中遇到疑难问题，需请上级医师会诊并嘱患者耐心等候。
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超声科第三季度超声诊断与术后病理诊断符合率持续改进
XXX人民医院超声科第三季度超声诊断
与术后病理诊断符合率持续改进PDCA执行书小组名称： XXX人民医院超声科医疗质量控制小组
改进课题名称：超声诊断与术后病理诊断符合率质量评估
课题类型：持续改进
活动时间： 2017 年 10 月 3 日至 2017 年 10 月 31 日
一、活动要求：
以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。
持续改进，切实保证好超声诊断与临床术后病理诊断的准确性及确保医疗和安全
二、检查反应问题：
1、超声报告诊断率合格率低，达不到质控指标要求
2、超声漏诊率高高，有些诊断出现常规性漏诊，操超声诊断无法满足临床需要，不能帮临床解决一些棘手的问题
三、 7-9 月数据统计与分析：
（1）、 7-9 月报告合格率统计
月份总数超声诊断与临超声诊断与病超声诊断与合格率
床诊断符合数理诊断符合数手术诊断符
目合数
7 63 61 62 62 97.88%
8 70 69 65 69 96.67%
9 85 81 79 81 94.51%
（2）、7-9 月各种不符合类型数量统计：
超声诊断与临床诊断符合数目
7
超声诊断与病理诊断符合数
12
超声诊断与手术诊断符合数
6
不合格总数25
超声、术后病理诊断符合率质量控制PDCA循环
1.P （评审内容改进计划）
1.1 控制目标：
按二甲要求对超声、术后病理诊断进行质量管理及原因分析，提出整改措施。
每月随机抽取 60-80 份超声报告，对其进行评价和分析。
提高超声报告的质量，确保超声、术后病理诊断准确，最大限度的减少符合率的不合格率（＜ 5%）。
1.2 分析原因：
（1）、医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉；（2）、病人数量多，疏忽了对典型超声图像的观察；（3）、对疾病的超声诊断标准把握不到位；（4）、对病种的临床表现不熟悉；（5）、医生在检查中忽略了对病史的
询问；（ 6）、临床医生对超声申请单书写不规范；（7）、医生没有结合病人的其他影像资料综合分析判断；（8）、新进医生基础差；（9）、医生对病人病情的随访不到位；（10）、工作环境嘈杂。
影响超声、术后病理诊断符合率原因分析
1.3 导致报告不合格原因细化分析
不合格原因数量
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉 4
对疾病的超声诊断标准把握不到位 1
对病种的临床表现不熟悉 2
医生在检查中忽略了对病史的询问 5
临床医生对超声申请单书写不规范 2
医生没有结合病人的其他影像资料综 1
新进医生基础差新进医生基础差0
医生对病人病情的随访不到位 5
工作环境嘈杂 5
针对上述原因所占比分析，医生对病人病情的随访不到位为首要原因，
其次为医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉较突出。
故在接下来中会针
对以上三点来实施。
123456789101112131415161718192021222324252627282930 制度学
习
符合率
自查
质控小
组检查
反馈分
析
总结阶
段
2.D （实施）
2.1 加强超声图像质量管控主要对策
（ 1）强调规范化、标准化超声图像分析的重要性 （ 2）强调对超声与临床病史结合的重要性
（ 3）每个月对超声报告进行随机抽查、总结分析及科室点评 （ 4）针对性学习：各脏器超声异常表现进行培训和考核 （ 4）单独与符合率较低的医生谈话
（ 5）强化制度建设，加强日常监督
项目完成数
制度学
符合率
反馈分 10 月
质控小组检查
其他
总结合计
习 自查
析
2-6 日 100%
4-14 日 15 份
10-20 日 30 份
18-27 日
30 份
无
28-31 日
60 份
3.C （检查）
2017 年 10 月图像质量不合格率统计表
月份
总数
超声诊断与临床诊 超声诊断与病理诊断符 超 声 诊 断 与 手 术 合格率
断符合数目
合数
诊断符合数
10 71 2 3 2 96.71%
2017 年 7 月至 2017 年 10 月图像质量合格率比较直方图
2017 年 7-10 月超声、临床术后病理诊断不符合数比较表
持续改进措施（ Action ）
坚持标准化脏器切面采集；要求每位医生认真对各个脏器的标准切面进行扫差，降低不符合率，提高超声诊断的合格率。
坚持每个月对每位医生的超声诊断符合率进行抽查，并在科室月质控会上进行通报，并把它列为科室考核指标之一。
7-10 月各项指标对比
超声诊断与临床诊断不超声诊断与病理诊断不超声诊断与手术诊
符合率符合率断不符合率
7 月 3.17% 1.59% 1.59%
8 月 1.25% 6.25% 1.25%
9 月 4.71% 7.06% 4.71%
10 月11.27% 4.23% 2.82%
各项指标走势图
针对各项原因，统计后可得一下表格及图像
医生自身对疾病类型的超声表现不熟悉
对疾病的超声诊断标准
把握不到位
对病种的临床表现不熟悉
医生在检查中忽略了对病史的询问
临床医生对超声申请单书写不规范
医生没有结合病人的其他影像资料综
新进医生基础差新进医
生基础差
医生对病人病情的随访不到位
工作环境嘈杂
报告叙述速度过快，打字
员打错报告7 月8 月9 月10 月
1 2 1 0
0 1 2 0
2 1 1 1
0 0 0 1
1 1 0 0
6 4 3 2
1 0 0 0
2 1 0 0
3 2 1 0
1 0 0 0
从表格及图像中可以看出，各项不合格原因正在逐步下降，此次PDCA 循环策划达到预期目的，但是仍有不足的地方，针对描述发现的的主要问
题进一步持续改进，进入下一个PDCA循环。