冈上肌肌腱损伤和断裂的全面认识

冈上肌肌腱损伤和断裂的全面认识
冈上肌肌腱损伤好发于中青年，以体力劳动者多见。

可因急性损伤，也可因慢性劳损而发病。

以肩关节前外侧深部和上臂外侧持续性钝痛为特点，肩关节活动明显受限，尤其是外展困难。

病程长，迁延不愈，治疗也较为困难，给患者带来极大的痛苦。

【发病病因】冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外肩伸展，终止于肱骨上端的大结节，被斜方肌和三角肌覆盖，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。

冈上肌的作用为固定肱骨头在肩盂中，并与三角肌协同作用，使上肢外展，冈上肌在肩关节肌群中，是肩部力量集中的交叉点，受力于四方，因此是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。

另外，冈上肌肌腱在止点近侧的终末段1～1.5cm范围内是无血管区，又称危险区域，是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域，此外是血供薄弱部位，也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。

退变的腱纤维常因外伤或肌肉突然收缩，而发生完全或不完全断裂。

在青年人中主要由剧烈运动引起，如投掷运动或对抗大阻力且猛烈的外展动作均可引起冈上肌肌腱损伤。

而在中老年人则是由于随着年龄的增长而逐渐发生冈上肌肌腱的退行性变，使冈上肌肌腱的功能和弹性减退，在微小的损伤或没有损伤的情况下均可产生病变。

上肢外展，手掌扶地，骤然内收，甚至在拾东西或骤然抬臂时均可引起冈上肌肌腱损伤。

一般认为3周以内损伤属于新鲜损伤，3周以上属于陈旧性损伤。

新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内渗出。

陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

【临床表现】本病好发于青中年以上年龄的体力劳动者、家庭妇
女、军人、运动员、搬运工人等。

除急性损伤外，一般为慢性起病或有轻微外伤或受凉史，肩外侧及三角肌止点外疼痛，冈上肌肌腱止点处痛，肩外展及内、外旋时疼痛明显，抗阻力运动时疼痛加重，肩反弓时疼痛。

有的可出现肩部肌肉萎缩。

有时冈上肌损伤症状可不明显，而且属机体的软组织损伤, X光、CT检查对其分辨力很低，缺乏诊断能力。

所以要特别重视体格检查。

常见的检查如下：①冈上肌检查：在肩胛上窝，以单手或双手同时合作,将冈上窝的肌肉提起，然后运用手指合力的力学作用通过指腹的识别能力，以探索冈上肌劳损后形成的筋结状态, 通常可在其中段探出形状如手表链样的索样物，居于冈上窝肌肉的中部并向外端伸延，至冈上缘同锁骨合拢处时则难以触及。

于肱骨大结节上部冈上肌的抵止点，可触察到局限性的筋结颗粒; ②肌肉累及性损伤的检查：冈上肌损伤常累及肩胛提肌、冈下肌、三角肌、喙肱肌及胸小肌等，出现这些肌肉相应的病理性损伤。

当肩袖破裂的部分通过肩峰下及喙肩弓时受挤压因而引起疼痛，过此处则疼痛消失。

一般在肩关节外展到60°～120°时疼痛，过后则疼痛消失，临床上称之为疼痛弧（图8-4)。

诊断时应注意以下表现：①以肩峰大结节处为主的疼痛，并可向颈、肩和上肢放射。

肩外展时疼痛尤著，因而患者常避免这一动作。

②肩关节活动受限，当肩关节外展至60°～120°时，可引起明显疼痛，甚至活动限制。

但超过120°时外展功能正常，亦无疼痛。

然而，当肩关节内收到120°～60°时，疼痛和活动受限又复出现。

在60°以活动时多毫无影响。

这些是本病的主要特点，这与肱二头肌肌腱炎和肩周炎明显不同。

③压痛，在冈上肌抵止部的大结节处常有压痛，并随肱骨头的旋转而移动。

局部封闭可使疼痛立刻消失，借此有助于诊断。

冈上肌劳损发生后，呈现与该肌功能障碍或病变的系列临床表现，如颈肩疼痛，患肢肩部外展一定弧度时功能受限等。

【治疗】急性期若未能给予有效治疗,容易转变为慢性,成为慢性顽固的肩痛。

治疗上以非手术疗法为主。

经休息或减少使用，病情可好转,但往往因过分用力或上肢受牵连，又使症状发作。

1.非手术治疗
(1)急性期处理：发生急性肩部外伤后，先在1～2d内用冷毛巾做肩部冷敷，使破裂的小血管收缩而止血，然后改用热毛巾湿敷，促进血肿吸收。

同时，可以用三角巾悬吊患肢，通过休息可以使肩袖及其邻近组织炎症消退，创伤愈合，功能恢复。

(2)慢性期处理：冈上肌损伤慢性期可以用理疗、功能锻炼等方法，以舒筋解结、疏通经络、调节筋内气血畅通。

并针对冈上肌病态形成筋结而阻滞经络的特点，施以手法按摩、针刺、拔火罐及物理治疗等综合疗法治疗。

①运用理筋手法：将闪上肌及其病损累及的颈、肩、臂、肘部肌筋，做广泛性的全面舒筋治疗，令其初步松解，血脉运行畅通。

②针刺法：以左手将冈上肌的索样结灶从冈上窝与其他的肌筋一并向上稍提起，右手持毫针，针尖自后向前的方向入针，分别于索样结灶的中段及外侧末段，做针剌消灶法的刺治。

针刺的深浅度，以针尖刺达结索样物的筋膜层即可。

与此同时，左手以拇指与其他四指的指合力，将结索病灶，做旋转式地转动，让针尖完成对圆索物，做圆周性的点刺治疗。

这一刺治法，称之为冈上肌病灶两段圆周点剌施治法。

对冈上肌抵止点的损伤，可以用左手大拇指尖，于肱骨大结节的上端，固定病灶，右手持针，做直入、直出的刺治。

③拔火罐治疗于肩、颈、臂施以拔罐治疗。

(3)局部痛点封闭：用醋酸泼尼松龙或醋酸氢化可的松0. 5～Iml 加～2%普鲁卡因5～〗0ml，在压痛最明显处做组织浸润，每周1次，连用2～3次。

在注射时逐渐退出，使药物均匀地浸润于肌肉组织内，注药时患者可有向下放射的麻胀感。

5～7d 1次，4次为1个疗程，可缓解疼痛或治愈。

(4)药物治疗：急性期可内服回生第一丹或舒筋活血汤，同时也可服用一些消炎镇痛药物如芬迪宁、奈丁美酮等。

(5)局部热敷或照红外线：主要用于急性期过后的辅助治疗。

(6)疼痛减轻后可做肩部肌肉功能锻炼：方法见第6章肩肘部功能锻炼法。

2.手术治疗对于经保守治疗6～8周效果不佳、冈上肌肌腱完全断裂或肩袖广泛的破裂且有功能障碍者应考虑行手术探查。

术中给予肌
腱的吻合及周围软组织的修补。