部队医院病历证明样本
髌骨骨折电子病历模板
入院记录×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。
于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。
主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。
现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。
伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。
患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。
过去史：自述既往体健。
否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。
否认烟酒等不良嗜好。
否认爱滋、SARS等传染病人接触史。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。
发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。
头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。
口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。
咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形。
双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
四肢及脊柱祥见专科情况。
骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。
病情证明书及存根模板
病情证明书及存根模板病情证明书尊敬的XX医院：我是XXX（患者姓名），出生于XXXX年XX月XX日，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址为XXXXX。
我于XXXX年XX月XX日在贵院接受了XXXX科室的治疗。
根据医院的要求，我需要提供一份病情证明书，以便我能够享受相关的医疗保险和福利待遇。
在此，我向贵院申请开具病情证明书，并附上以下详细信息：1. 病情描述：（根据实际情况编写）2. 诊断结果：（根据实际情况编写）3. 治疗方案：（根据实际情况编写）4. 就诊时间及次数：（根据实际情况编写）5. 预计康复时间：（根据实际情况编写）请贵院尽快开具病情证明书，并寄送至以下地址：收件人：XXX地址：XXXXX联系电话：XXXXXXXX我将在收到证明书后，及时向相关机构提交申请，希望贵院能够尽快处理。
再次感谢贵院对我的关心和治疗！此致敬礼患者签名：________________日期：________________存根模板患者姓名：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日科室：XXXX医生姓名：XXX医生职称：XXX病情描述：（根据实际情况编写）诊断结果：（根据实际情况编写）治疗方案：（根据实际情况编写）就诊时间及次数：（根据实际情况编写）预计康复时间：（根据实际情况编写）备注：（根据实际情况编写）以上是根据您提供的任务名称编写的病情证明书及存根模板。
请根据实际情况填写相关信息，并根据需要进行修改。
如有任何问题，请随时与我们联系。
祝您早日康复！此致敬礼XX医院。
急诊留观病历(新)
哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。
xxx医院病历证明模板病假专用
姓名：蒋先生性别年龄住院日期年月日出院日期文档来自于网络搜索
主
诉
一个月前地一次起床后打软腿，膝盖一直不舒服，触摸有积液，行动受阻.
现
病
史
一个月前地一次起来我院就诊
体
查
：℃：次／分次／分／
全身无发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可.
辅助
出院
情况
出患者一般情况良好，无自觉不适.体温平稳，神清合作，腹软无压痛，左膝关节无红肿及
渗出，愈合可.
检查
示：膝关节腔内及髌上囊见少量积液，外侧半月板后角内见斑片状高信号影，达关节
面边缘，前角内见线形高信号.
初步
诊断
左膝关节外侧后角损伤（度）.
左膝关节外侧前角损伤（度）.
左膝关节腔内及见少量积液.
入院
给予
局部物理治疗，硫酸氨基葡萄糖片一次～片，一日次片盒，双氯芬酸钠缓释片口服：一次（片），一日次片盒，消除左膝关节腔内及髌上囊积液；用药一疗程后，症状未缓解，请咨询医师或药师必要时骨外科就诊关节镜等治疗
手术
治疗
膝关节镜（半月板修复融合固定术），在内窥镜地指示下对半月板进行周边毛糙破损地部位进行切除后，然后用内固定材料将修复地半月板固定，手术过程顺利术后给予头孢替安、替硝唑抗感染治疗，患者体温平稳，左膝关节切口定期换药，愈合佳：病理：左膝关节半月板术后改变.患者目前病情平稳，伤口愈合良好，给予出院.
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
长征脊柱模板病历
入院记录，（长征医院的病历模板，来之不易）主诉：左小腿酸麻2年加重一周余。
现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。
一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。
曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
为了进一步诊治，拟腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。
|病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过去史：平素体健，否认肝炎、结核”等传染病史，否认高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史_ 婚育史：已婚、已育，家人体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查T: 36 C P : 76 次/分R: 18 次/分BP : 120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。
头颅对称，无畸形。
五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。
口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。
颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。
心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5 cm,心界无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
长征脊柱模板病历资料讲解
长征脊柱模板病历入院记录，（长征医院的病历模板，来之不易）姓名工作单位和职业：性别：家庭地址：年龄：入院日期：婚否：病史采集日期：籍贯：病史记录日期：民族：病情陈述者：主诉：左小腿酸麻2年加重一周余。
现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。
一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。
曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。
病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过去史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查T：36℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。
头颅对称，无畸形。
五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。
口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。
颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。
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部队医院病历证明样本
病历本
主诉：右下腹疼痛
现病史：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可
体检：T：36.3℃R：18次/分P：89次/分Bp：110/80mmHg
辅助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
初步诊断：慢性阑尾炎
治疗意见：手术治疗
术后护理，禁食水、补液、消炎，头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明
右下腹回声混合，慢性阑尾炎
全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书
术前检查：超声检查
术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症治疗。