医院住院病历书写质量评估标准
住院病历质量评价标准
费县人民医院住院病历书写质量评分标准科别：住院号：患者姓名：合计得分：病案等级：填表日期：项目缺陷内容扣分标准扣分一、首页（5分）诊断、手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范0.5分/项缺科主任、主治医师或住院医师签名2分/项二、入院记录（20分）书写形式不符合要求1分/项缺病史陈述者签字2分一般项目缺项、错误或不规范0.5/项主诉超过20个字、未导出第一诊断1分主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状2分现病史与主诉不相关、不相符2分现病史缺发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因。
缺:1分/项记录不符合要求：0.5分/项缺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展情况。
缺记录伴随症状：描述与主要症状之间的相互关系。
缺发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
缺发病以来一般情况；仍需治疗的其他疾病情况的内容。
既往史缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史中的内容缺：1分/项记录有缺陷：0.5分/项缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史缺婚育史、月经史家族史体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷1分/项与本次住院相关的查体项目不充分。
专科查体不全，应有的鉴别体征未记录或记录不全。
2分/项表格病历体格检查填写有漏项0.5分/项有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分缺少与诊断相关的检查结果2分初步诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断。
2分/处无本院执业医师签名1分三、病程记录（50分）首次病程记录中缺病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划中的任何一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/项首程中上述任何一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够、诊疗计划无具体内容、无针对性）2分/项诊疗计划中未体现已与患方沟通病情的内容、危重患者未体现紧急处理措施1分/项上级医师首次查房记录未记录上级医师对病史、体征有无补充1分/项上级医师首次查房记录无分析讨论、无鉴别诊断4分上级医师首次查房记录分析不够或与首次病程记录内容雷同3分日常上级医师查房无内容，无分析、无诊疗意见3分/次未按时进行上级医师查房3分/次未按规定记录日常病程记录（危重患者随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
住院病历质量评定标准
住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。
为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。
首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。
医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。
另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。
其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。
完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。
这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。
此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。
医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。
对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。
最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。
医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。
同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。
综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。
医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
住院病历信息质量评估标准(2023版)
住院病历信息质量评估标准(2023版)简介住院病历信息质量评估标准（以下简称“评估标准”）是指用于评估住院病历信息质量的指导性文档。
本文档旨在为医疗机构提供统一的评估标准，以确保住院病历信息的准确性、完整性和规范性，从而提高医疗质量和安全水平。
目的评估标准的目的是评估住院病历信息的质量，包括以下方面：1. 住院病历信息的完整性；2. 住院病历信息的准确性；3. 住院病历信息的规范性。
评估内容1. 完整性评估：- 评估住院病历信息是否包含患者的基本信息、诊断信息、治疗过程、医嘱和护理记录等关键信息；- 评估住院病历信息中的重要信息是否完整，包括手术记录、检查结果、化验结果等；- 评估住院病历信息中是否存在重要信息遗漏的问题。
2. 准确性评估：- 评估住院病历信息中的各项数据和记录是否准确无误；- 评估住院病历信息中的诊断与实际情况是否一致；- 评估住院病历信息中的治疗过程和护理措施是否符合医疗标准。
3. 规范性评估：- 评估住院病历信息是否按照相关的法律法规和规范要求进行记录；- 评估住院病历信息的书写是否规范、清晰易读；- 评估住院病历信息中是否存在错别字、缺失字等问题。
评估方法评估标准采用定性和定量相结合的方法进行评估，具体评估方法包括：1. 文件审查：对住院病历信息进行逐页逐项的审查，评估其完整性、准确性和规范性；2. 随机抽样：从住院病历信息中随机抽取一定比例的样本进行评估；3. 专家评判：邀请相关领域的专家对住院病历信息进行评估和指导。
评估结果根据评估标准的评估结果，将住院病历信息划分为不合格、合格和优秀三个等级，并给出相应的建议和改进措施。
评估结果将作为医疗机构内部质量管理和外部监督的重要依据。
更新与管理本评估标准将根据实际需要进行定期修订和更新，并由相关部门负责管理和推广。
结论住院病历信息质量评估标准是评估住院病历信息质量的重要依据，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。
医疗机构应积极采用本评估标准进行自查和自我完善，不断提升住院病历信息的质量水平。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
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医院住院病历书写质量评估标准（1分）
说明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评
分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。
4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级：
>90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准
名两次）。
药品配伍正确，无重复用药、滥
项目 点评内容
处方
处方规格正确、各类处方区分明
规格 确（5分）
1、 处方楣栏填写齐全（10分）
2、 临床诊断（5分）
3、 药名正规，字迹清楚（5分）
4、 药物剂型清楚（5分）
5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分）
内容完整规范
6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分）
备注
扣分及原因
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、
科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的
通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。
中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药
品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量
以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。
书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊
不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
如有修 改，必须在修改处签名。
处方签名
1、具有处方权的医师签全名（5分） 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊
2、调配、核发人双签名（5分）
情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签
合理用药用药，无违反毒、麻药使用规定（15 处方中所列药物必须与临床诊断有联系。
分）
「〃、上「〃、工每张处方不得超过5种药品，不得超过7日用量，
不开大处方，每张处方不超过5
处方药物及 皿* 右「由土: 曰n 急诊处方不得超过3日用量；慢性病、老年病等种药品；每位患者每次不得超过3张
金额 「、、特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明
处方（10分）
理由（疾病说明）。
如：1、使用抗生素无感染诊断;2、上呼
吸道感染使用头孢三代；3、联合使用抗生素无指征
等（15）
如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等（5）
注：总分＞95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。
住院病历环节质量与时限基本要求
一、病案首页：
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录：
1. 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
2. 一般项目填写齐全。
3. 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5. 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6. 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7. 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录：
1. 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
2. 日常病程记录要求：
1) .对病危患者每天至少记录一次病程记录。
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上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科 室。
2).对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3).对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
3.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
4.要记录更改重要医嘱的原因。
5.辅助检查结果异常的处理措施。
6.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
7.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
8.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录：
主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求：
1.病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
2.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。
1.术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
2.术前一天病程记录/术前小结。
3.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。
5.术后首次病程记录要及时完成。
6.术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
七、辅助检查：
1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
八、医嘱单的基本要求：
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
九、知情同意书：
1.手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
2.特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
十、出院记录：
1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
3.住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
十一、讨论记录：
1.疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。
讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
2.死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。
2.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。
3.抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。
4.患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。
5.患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
内科工作质量考核标准
门、急诊质量考核标准
感染疾病科工作质量考核标准
外科工作质量考核标准
麻醉科、手术室工作质量考核标准
妇科工作质量考核标准
中医科工作质量考核标准
康复科质量考核标准
放射科质量考核标准
检验科质量考核标准
药剂科质量考核标准
功能科质量考核标准。