病例及处方书写规范培训小结
处方书写规范和病历书写
16、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度 慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品 注射剂：
每张处方≤3日常用量； 控缓释制剂，每张处方 15日常用量； 其他剂型，每张处方≤ 7日常用量。 17、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精 神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用 量。
18、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完 毕。
11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学 部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则 应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药 典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批 准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或 商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
处方与病历书写规范
惜福镇卫生院 2012年12月
处方书写规范 病历书写规范
处方的定义：
处方是指由注册的执业医师和执业助理医 师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具 的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学 专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、 核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方 包括医疗机构病区用药医嘱单。
预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩 写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、 用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要 分别开具处方。
6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张 处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺 序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后 上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的 产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
新版病历书写规范培训
29
病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：
入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记
录）； 病危患者随时记录，每天至少一次； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录） 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30
33
日常病程记录
超过30天的患者 ——阶段小结及科室大查房记 录
对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次 科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预 后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查 房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段 小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大 查房记录。
写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区”
第一章 病历书写的基本规则和要求
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（ 增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签 字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双 位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）
增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单 上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报 告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按 照报告时间顺序满页打印。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊 断一并写出；
（7）处理措施：要求同初诊；
（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别 或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患 者并按初诊病历要求书写病历。
2024年病例及处方书写规范培训小结
2024年病例及处方书写规范培训小结一、背景介绍____年病例及处方书写规范培训是为了提高医务人员的专业素质，规范病例和处方的书写，避免因书写不规范而产生的医疗纠纷。
培训内容主要包括病例书写规范、处方书写规范以及相关法律法规的讲解。
通过本次培训，医务人员进一步提高了职业水平，提高了医疗服务质量。
二、培训内容与方法本次培训共分为病例书写规范和处方书写规范两个部分。
病例书写规范主要包括病历的结构、内容要求、记录要点和书写要求等；处方书写规范主要包括处方单的格式、内容要求、写法注意事项等。
培训采用多种形式，包括讲座、案例分析、小组讨论等，照顾了不同类型学习者的需求，提高了培训效果。
三、病例书写规范1. 病历的结构病例应包含以下部分：门诊号、姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史（女性）、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访等。
病历的结构清晰，内容丰富，有助于医生对患者的了解和诊治。
2. 记录要点病例中需要记录的要点包括：病症的起因、发展和变化情况、病史、疾病诊断依据、辅助检查结果、治疗方案及效果等。
这些要点的记录应准确、详细，避免遗漏或模糊不清。
3. 书写要求病例的书写应注意以下几点：书写工整、字迹清楚，使用规范的医学术语和缩略语，不使用汉字拼音或方言词汇；注意书写顺序和书写格式，在需要划横线的地方划线清晰；避免书写错误、涂改和补充，如有修改需要在原处注明。
四、处方书写规范1. 处方单的格式处方单的格式应包括开方医生的姓名、职称、科室、就诊日期、患者的姓名、性别、年龄、门诊号、病历号等信息。
处方单的格式应统一规范，便于患者和药店准确读取和理解。
2. 内容要求处方应包括药品的名称、剂量、给药途径、用药频次、疗程等。
药品的名称应使用正式名称或通用名称，避免使用简称或别名；剂量应使用国际统一的剂量单位，如mg、ml等；给药途径应明确，如口服、注射等；用药频次应具体明确，如每日三次、每隔六小时等；疗程应注明药物的持续使用时间，便于患者正确使用。
病例及处方书写规范培训小结
病例及处方书写规范培训小结2016.8.10通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。
病历质控总结(汇总3篇)
病历质控总结（汇总3篇）1.病历质控总结第1篇一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
病例处方点评总结范文
一、前言为提高医院医疗质量，保障患者用药安全，我院自20xx年起，根据《处方管理办法》及相关政策规定，开展了病例处方点评工作。
现将20xx年度病例处方点评工作总结如下：二、工作情况1. 组织架构我院成立了病例处方点评工作领导小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、药剂科、护理部等部门负责人为成员。
领导小组下设办公室，负责日常工作。
2. 点评流程（1）随机抽取病例：每月从门诊、住院部随机抽取一定数量的病例，包括普通病例、疑难病例和典型病例。
（2）点评内容：以《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等政策法规为依据，对病例的处方书写规范性、用药合理性、医嘱执行情况等方面进行点评。
（3）点评方式：由临床、药学和行政管理的专家组成点评小组，对抽取的病例进行现场点评，并提出整改意见。
（4）整改落实：对点评中发现的问题，要求相关科室进行整改，并将整改情况上报至领导小组办公室。
三、工作成效1. 提高了医疗质量：通过病例处方点评，发现并纠正了一些不规范用药、用药不合理等问题，有效提高了医疗质量。
2. 保障了患者用药安全：通过对病例的点评，加强了医患沟通，提高了患者用药安全意识，降低了用药风险。
3. 规范了处方书写：病例处方点评过程中，专家们对处方书写规范性进行了详细点评，使医师们更加重视处方书写质量。
4. 促进了合理用药：通过对病例的点评，对不合理用药、过度用药等问题进行了纠正，推动了合理用药工作的开展。
四、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医师对处方书写规范性认识不足，存在不规范书写现象。
（2）个别科室对不合理用药的整改力度不够，存在反弹现象。
2. 改进措施（1）加强医师培训，提高医师对处方书写规范性的认识。
（2）加大监管力度，对不合理用药行为进行严肃处理。
（3）完善病例处方点评制度，定期开展点评工作，确保医疗质量持续提高。
五、总结20xx年度病例处方点评工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
Page 3
病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
Page 5
患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
Page 6
十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
Page 7
接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
Page 8
病历及处方的规范书写
规范病历处方书写 建立和谐医患关系
规范病历处方书写建立和谐医患关系规范病历处方书写建立和谐医患关系规范病历处方书写建立和谐医患关系9月2日下午两点，我院在中心四楼会议室举行病历、处方书写规范培训讲座，特邀无锡市病历、处方质控小组组长王亚梅进行讲座。
此次培训目的在于规范病历、处方的书写，规范电子病历的书写及运行，以提高病历、处方书写质量。
王主任首先讲解了病历书写规范的重要性，尤其指出在发生医疗纠纷时，病历是判定双方责任的重要依据，所以，规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，要防范医疗事故，减少医疗纠纷，维护合法权益，必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为，对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
然后王主任对门诊病历书写规范及检查办法，以及第四版病历书写及管理中常见问题进行了讲解，并对住院病历书写及病历审核中常见问题进行了详尽介绍和明确说明。
最后对我院近期开展的电子病历也提出了要求，总结了目前电子病历的缺陷以及提出了相应的对策。
参加培训的医务人员纷纷表示，这样的培训会议是极其必要及时的，经过培训加深了对执行病历书写规范的重要性的认识，提高了执行各项医疗核心制度的自觉性，提高了法律意识和保护意识，对提高医院病历质量起到了积极作用。
（李正东）扩展阅读：门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病例及处方书写规范培训小结通过培训学习，对医生的病历及处方书写提出了更高要求：如门急诊病历首页内容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改为
“出生年月日”；入院记录的一般项目中将以前的“入院日期”和“记录日期”调整为“入院时间”和“记录时间”；日常病程记录中对病情稳定患者的病程记录由以前的5天一次缩短为3天一次；对“疑难、术前、死亡讨论记录”要求应有“具体讨论意见及主持人小结意见”；“会诊记录”中明确指出“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”；要求“打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”等。
二是确立了电子病历的合法地位，并且专门用一个章节规范了计算机打印病历的要求。
三是简化了护理记录：《规范》省去了对一般患者护理记录的要求，将危重患者的护理记录归入其它条款，作为病程记录的一部分，简化了护理文书书写。
这与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。
四是细化了入院记录的内容：《规范》在入院记录的要求与内容中，对现病史的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状等以及个人史、婚育史、月经史、家族史等均作出了明确的规定要求。
同时对首次病程记录中病例特点、拟诊讨论和诊疗计划都提出了具体的要求。
五是强化了手术安全管理：《规范》在“术前小结”中明确要求手术者术前查看患者相关情况并进行记录；增加了对麻醉医师做好麻醉前及麻醉后的访视工作并加以记录的要求；特别强调了手术安全核查工
作和手术清点工作。
同时对于有创诊疗操作，《规范》也明确要求给予详细记录。
六是规范了内容的表达形式：以前病历书写规范版将疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等与病程记录并列，《规范》则将前几项均归入病程记录范畴，更具科学性。
《规范》将“近亲属、关系人”修改为“授权人”，更加符合法律要求。
七是扩大了医务人员告知义务的范围：《规范》在以前试行时只强调“特殊检查、特殊治疗和手术”要履行知情同意书的基础上，增加了“麻醉、输血治疗”等项目也要履行知情同意书；对病危(重)患者应发出“病危(重)通知书”。
（一）处方书写：处方书写是否规范。
应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。