病历书写标准[整理版]

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n 级医务人员
书写的病历的责任。
（2）为了避免日后纠纷和争议，建议
n 保持原记录清晰可辨 n 应当签名、注明修改日期
（七）签名要求
n 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
n 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
n 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
（八）日期与时间写法
n 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 n 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”顺序填写
n 2010.01.27 2010-03-05 n 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”
（六）病历修改
n 1.住院医师、护士修改病 历：病历书写过程中出现 错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚 、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
n 正确修改例： n ......注意有无 溃疡 出
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n 错误修改例： n ......注意有无■■ 出
n 2010年3月1日实施，2002年颁布的《病历书 写基本规范（试行）》废止。
n 5章38条（4章36条） n 六大变化
六大变化（特点）
n 基本原则：增加“规范”。 n 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 n 知情同意书签署的要求 n 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉
术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般 患者护理记录、手术护理记录。 n 对病历文书书写提出了一些细节要求。 n 增加了计算机打印病历的要求。
（二）病历的作用
n 1.医疗档案资料； n 2.体现医疗质量及管理水平； n 3.科研、教学的基础资料； n 4.保护医/患合法权益的重要证据； n 5.培养医务人员的重要途径 ； n 6.珍贵的文物资料。
（三）病历书写的基本原则
n 客观、真实、 n 准确、及时、 n 完整、规范
（四）病历书写制作的工具
（三）24小时内入出院记录
n 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。 1、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱、医师签名等。 2、对已书写了入院记录等的病历，可接在入 院记录或首次病程录或病程记录后，按出院记录 格式和要求完成病历。 3、应当在患者出院后24小时内完成。
n 门（急）诊病历首页内容应当包括
n 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。
n 门诊手册封面内容应当包括
n 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等 项目。
初诊病历记录和复诊病历记录
n 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 n 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、
n 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。
（五）病历书写文种、术语
n 病历书写应当使用中文，通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。
n 病历书写应规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
病历书写标准[整理版]
九江市第一人民医院总院
主要内容
n 一 、《病历书写基本规范》（2010版）介 绍
n 二、 处方的书写要求
n 一、《病历书写基本规范》 n （2010版）介绍
n 2002年版本是试用版，使用已经7年随着医 学科学和办公自动化的发展，病历制作和 管理理论已经发生了变化
n 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试 行）》的基础上修改而成
现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。 n 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 n 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成。
n 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期 间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措 施，记录简明扼要，并注明患者去向。
n 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。
n 住院病历书写内容及要求
n 住院病历内容包括13种
n 住院病案首页、入院记录、病程记录、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病 危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料等。
n 病历书写的基本要求
（一）病历的相关概念
n 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
n 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
（四）24小时内入院死亡记录
n 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为 12：30
n 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为 次日的0：30
n 门(急)诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历组成，首页内容
n 门（急）诊病历内容包括
n 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（一）入院记录
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.个人史 6.体格检查 7.专科检查 8.辅助检查 9.初步诊断 10.修正诊断或/和补充诊断 11.医师签名及书写日期
（二）再（多）次入院记录
n 患者因同一种疾病在同一医院住院出院不 满一年而再次或多次住院时书写的记录。
n 要求及内容基本同入院记录。