软镜操作技巧—李建兴
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软性输尿管镜术中国专家共识
即便术前尿培养无菌或术前进行预防性抗生素应
用，术后仍有可能发生全身炎症反应综合征，
因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对于术 后选择敏感抗生素，进行有效抗感染治疗非常
末段可弯硬性输尿管肾镜是我国具有自主知识 产权的新型输尿管镜，无需通道鞘即可进入上尿路 进行操作，体内可有硬镜模式并可方便地转化为软
阴性、尿常规中白细胞异常者，可进行软镜钬激光碎 石术；术前感染发热者应将体温降至正常２周后再
手术阻２
４Ｉ。
（２）术前服用抗凝剂：建议术前停用抗凝药，但
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６００６７０２．２０１６．０８．００１
也有文献报道软镜术前不停抗凝药不会增加术中及 术后出血的风险怛５。。 （３）结石ＣＴ值：当结石ＣＴ值＞１
２．术后感染：术后感染是软性输尿管镜最常见
软性输尿管镜技术的操作与掌握。 现有的软镜按成像方式不同可分为纤维镜及电 子镜；按是否可拆解可分为一体式和组合式；按其镜 体及末段弯曲性能可分为全软镜及末段可弯曲镜 等。电子软镜镜身前端为集成电路片组成的微型图 像传感器，与纤维软镜相比，图像质量显著提高。有 的电子软镜具有窄带成像（ＮＢＩ）等辅助功能，有助 于早期发现肿瘤病变；有的具有光谱颜色偏移和电 子染色功能，无需特殊光源即能识别不同组织层次。 电子软镜克服了纤维软镜的光纤容易损坏的特点， 且光源和摄像头集成，重量减轻，操作起来比纤维软 镜要灵活，有的电子软镜具有独特的１２００可调节插
生率仅１．４％㈣Ｊ。一旦出现输尿管损伤，术后应及 时留置双Ｊ管。输尿管损伤的程度不同，双Ｊ管留
组合式软输尿管镜采用独特的组合式设计理 念，将软镜在术中、消毒过程中的易损部分，以及昂 贵的成像系统，设计成可拆卸式结构。克服了传统 软镜一旦损坏即不能使用的缺陷，降低了维修量和
用，术后仍有可能发生全身炎症反应综合征，
因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对于术 后选择敏感抗生素，进行有效抗感染治疗非常
末段可弯硬性输尿管肾镜是我国具有自主知识 产权的新型输尿管镜，无需通道鞘即可进入上尿路 进行操作，体内可有硬镜模式并可方便地转化为软
阴性、尿常规中白细胞异常者，可进行软镜钬激光碎 石术；术前感染发热者应将体温降至正常２周后再
手术阻２
４Ｉ。
（２）术前服用抗凝剂：建议术前停用抗凝药，但
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６００６７０２．２０１６．０８．００１
也有文献报道软镜术前不停抗凝药不会增加术中及 术后出血的风险怛５。。 （３）结石ＣＴ值：当结石ＣＴ值＞１
２．术后感染：术后感染是软性输尿管镜最常见
软性输尿管镜技术的操作与掌握。 现有的软镜按成像方式不同可分为纤维镜及电 子镜；按是否可拆解可分为一体式和组合式；按其镜 体及末段弯曲性能可分为全软镜及末段可弯曲镜 等。电子软镜镜身前端为集成电路片组成的微型图 像传感器，与纤维软镜相比，图像质量显著提高。有 的电子软镜具有窄带成像（ＮＢＩ）等辅助功能，有助 于早期发现肿瘤病变；有的具有光谱颜色偏移和电 子染色功能，无需特殊光源即能识别不同组织层次。 电子软镜克服了纤维软镜的光纤容易损坏的特点， 且光源和摄像头集成，重量减轻，操作起来比纤维软 镜要灵活，有的电子软镜具有独特的１２００可调节插
生率仅１．４％㈣Ｊ。一旦出现输尿管损伤，术后应及 时留置双Ｊ管。输尿管损伤的程度不同，双Ｊ管留
组合式软输尿管镜采用独特的组合式设计理 念，将软镜在术中、消毒过程中的易损部分，以及昂 贵的成像系统，设计成可拆卸式结构。克服了传统 软镜一旦损坏即不能使用的缺陷，降低了维修量和
URL治疗输尿管上段结石优势
3.柳懿鹏,章传华,操作亮.输尿管镜下套石网篮配合钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].临床泌尿 外科杂志,2008(23)11:840-841.
4.朱凌峰,谭建明,吴卫真,等. 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石（附96例报告）[J].中国内镜杂志, 2007(13)6:640-642.
输尿管上段嵌顿结石 单纯输尿管镜VS联合PCNL
URL治疗输尿管上段 嵌顿结石的优势
广东省中医院泌尿外科 王树声教授
URL是治疗输尿管上 段嵌顿结石的首选
优势？劣势？
疗效 创伤 并发症 医学经济学效价
两者治疗输尿管上段结石疗效相当
URL一次性碎石成功率92.1%~94.4%，清石 率98%~99.2%。
2. Juan YS,Shen JT,Li CC,et parison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted, large, proximal ureteral stones. Kaohsiung J Med Sci,2008(24)4: 204-9.
PCNL手术并发症
作者对PUBMED发表的超过1000例以上的 PCNL文献复习 报道总并发症最高达83％
发热 (21.0-32.1%) 冲洗液外渗 (7.2%) 需要输血 (11.2-17.5%) 脓毒败血症 (0.3-4.7%) 结肠损伤 (0.2-0.8%) 胸膜损伤 (0.0-3.1%)
Eur Urol. 2007 Apr;51(4):899-906
PCNL 清石率98%~100%。
1. Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M,et al.Ureteroscopic pneumatic lithotripsy: is the location of the stone important in decision making? Analysis of 1296 patients. J Endourol,2008(22)2: 291-4. 2.田溪泉，李建兴，邢念增等. 输尿管镜下碎石清石术治疗输尿管上段结石[J]. 中国内镜杂志,2007(13)2:132-134. 3.曾学明.钬激光治疗输尿管上段结石合并息肉38例[J].中国临床医学,2007(14)5:699-700. 4.刘荣福，邢金春，王惠强等，钬激光腔内碎石治疗输尿管复杂性结石[J]. 中国医师进修杂志,2007(30)9:35-36,38.
4.朱凌峰,谭建明,吴卫真,等. 输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石（附96例报告）[J].中国内镜杂志, 2007(13)6:640-642.
输尿管上段嵌顿结石 单纯输尿管镜VS联合PCNL
URL治疗输尿管上段 嵌顿结石的优势
广东省中医院泌尿外科 王树声教授
URL是治疗输尿管上 段嵌顿结石的首选
优势？劣势？
疗效 创伤 并发症 医学经济学效价
两者治疗输尿管上段结石疗效相当
URL一次性碎石成功率92.1%~94.4%，清石 率98%~99.2%。
2. Juan YS,Shen JT,Li CC,et parison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in the management of impacted, large, proximal ureteral stones. Kaohsiung J Med Sci,2008(24)4: 204-9.
PCNL手术并发症
作者对PUBMED发表的超过1000例以上的 PCNL文献复习 报道总并发症最高达83％
发热 (21.0-32.1%) 冲洗液外渗 (7.2%) 需要输血 (11.2-17.5%) 脓毒败血症 (0.3-4.7%) 结肠损伤 (0.2-0.8%) 胸膜损伤 (0.0-3.1%)
Eur Urol. 2007 Apr;51(4):899-906
PCNL 清石率98%~100%。
1. Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M,et al.Ureteroscopic pneumatic lithotripsy: is the location of the stone important in decision making? Analysis of 1296 patients. J Endourol,2008(22)2: 291-4. 2.田溪泉，李建兴，邢念增等. 输尿管镜下碎石清石术治疗输尿管上段结石[J]. 中国内镜杂志,2007(13)2:132-134. 3.曾学明.钬激光治疗输尿管上段结石合并息肉38例[J].中国临床医学,2007(14)5:699-700. 4.刘荣福，邢金春，王惠强等，钬激光腔内碎石治疗输尿管复杂性结石[J]. 中国医师进修杂志,2007(30)9:35-36,38.
镜片配发—软镜镜片护理和保养(接触镜验配技术课件)
❖ 缺点：费用高、必须“中 和”、依从性高
使用方法
1.稀释法： 将清洁冲洗后的镜片，放入 3%过氧化氢溶液浸泡15-30min，生理 盐水稀释，浸泡过夜，6-8h即可。
2.中和法（两步法） 将清洁冲洗过的软镜浸泡过夜（6h以上），同时投入有 抗溶外衣的中和剂药片，达到充分消毒的时间后，抗溶外 衣开始溶解，中和剂中和过氧化氢。 消毒时呈红色，中和后呈蓝色。使用前用冲洗剂彻底冲洗 镜片。
消毒剂：季铵类，有机汞类与双胍类 高效防腐灭菌
润滑剂：羟丙基甲基纤维素
保持湿润性，使用舒适
（3）多功能护理液的使用方法
❖ 镜全合内功注入能2/3容护量的理护理液液；的使用方法
❖ 摘下镜片，置于掌心，滴3~5滴护理液； ❖ 用食指将镜片的内外表面呈放射状分别轻揉
20-30次； ❖ 用食指和拇指轻捏住镜片，用护理液冲洗，
教学目标
❖ 掌握软性隐形眼镜的护理方法 ❖ 了解护理液的原理
❖ 护理液
消毒液、润眼液、除蛋白酶片
❖ 工具
镜盒、镜子等及配戴手册
二、隐形眼镜护理指导
每天要清洁
Байду номын сангаас
不可使用这样储存盒
眼干可用润滑液，戴镜不可用眼药
眼药水中的防腐剂等成分吸附在镜片上，可使镜片变色，伤及眼睛。
三、CL的护理产品
❖ 隐形眼镜护理液是一种无色透明液体，由氯化钠 和防腐剂等成分组成。具有护理、清洁、消毒、 储存、冲洗、湿润及除蛋白等功能。
2、多功能护理液
（1）特点 ❖ 简便 ❖ 能满足一般的消毒和护理 ❖ 不能保证彻底消毒 ❖ 有对防腐剂过敏的隐患
（2）主要成分及作用
缓冲液：硼酸钠和枸橼酸钠
控制护理液PH值，减少眼部刺激
使用方法
1.稀释法： 将清洁冲洗后的镜片，放入 3%过氧化氢溶液浸泡15-30min，生理 盐水稀释，浸泡过夜，6-8h即可。
2.中和法（两步法） 将清洁冲洗过的软镜浸泡过夜（6h以上），同时投入有 抗溶外衣的中和剂药片，达到充分消毒的时间后，抗溶外 衣开始溶解，中和剂中和过氧化氢。 消毒时呈红色，中和后呈蓝色。使用前用冲洗剂彻底冲洗 镜片。
消毒剂：季铵类，有机汞类与双胍类 高效防腐灭菌
润滑剂：羟丙基甲基纤维素
保持湿润性，使用舒适
（3）多功能护理液的使用方法
❖ 镜全合内功注入能2/3容护量的理护理液液；的使用方法
❖ 摘下镜片，置于掌心，滴3~5滴护理液； ❖ 用食指将镜片的内外表面呈放射状分别轻揉
20-30次； ❖ 用食指和拇指轻捏住镜片，用护理液冲洗，
教学目标
❖ 掌握软性隐形眼镜的护理方法 ❖ 了解护理液的原理
❖ 护理液
消毒液、润眼液、除蛋白酶片
❖ 工具
镜盒、镜子等及配戴手册
二、隐形眼镜护理指导
每天要清洁
Байду номын сангаас
不可使用这样储存盒
眼干可用润滑液，戴镜不可用眼药
眼药水中的防腐剂等成分吸附在镜片上，可使镜片变色，伤及眼睛。
三、CL的护理产品
❖ 隐形眼镜护理液是一种无色透明液体，由氯化钠 和防腐剂等成分组成。具有护理、清洁、消毒、 储存、冲洗、湿润及除蛋白等功能。
2、多功能护理液
（1）特点 ❖ 简便 ❖ 能满足一般的消毒和护理 ❖ 不能保证彻底消毒 ❖ 有对防腐剂过敏的隐患
（2）主要成分及作用
缓冲液：硼酸钠和枸橼酸钠
控制护理液PH值，减少眼部刺激
剖宫产瘢痕子宫妊娠孕妇孕中期引产方法及并发症分析
西藏医药２０１７年第３８卷第１期（总１３０期）２２周围环境性因素，药物因素、代谢性因素、饮食因素等。
并且肾结石的形成大多与人们的生活习性相关，多与饮食相关[3]，如经常喝碳酸饮料、吃富含大量草酸积存的蔬菜及水果、吃脂肪过多和蛋白质过量的食物或糖分太高的食物，这些都易导致肾结石。
而复杂性肾结石较一般肾结石难诊断，因为其个头大，分布位置不易取石且数量多于一般的肾结石，且可能伴有一些并发症，常见于肾鹿角形结石等一些类型[4]。
传统的取石方法多以开放式手术为主，这种方法对患者创伤大，承受的痛苦多，手术时间及恢复时间较长，且预后较差，术后并发症多。
近几十年来随着医疗水平整体的上升，激光、电子等技术已广泛应用于临床，其中经皮肾镜基本取代传统的手术方法，在治疗复杂肾结石临床应用中越来越广泛[5]。
因为其治疗效果好，安全性高，疼痛少。
但是如果只单用经肾皮镜取石治疗复杂性肾结石，手术时间稍长，可操作性少，且对于复杂位置的结石较难清除，所以结石留存率稍微高点，如果再次进行二期手术对患者身体打击比较大，难采取。
本研究结果表明，经皮肾镜联合电子输尿管软镜治疗复杂性肾结石较开放式手术比较，结果示结石清除率明显高于开放式手术疗法，且手术时间更短，安全性高，可操作性大，术后没有严重的并发症或不良反应，与单用经皮肾镜比较结石留存率低，且更方便灵活，能清除经皮肾镜到不了的位置。
且电子输尿管软镜有利的避免像经皮肾镜对肾的狭窄位置造成机械性伤害，安全疗效更为明显。
且术后并发症发生率低。
综上，经皮肾镜联合电子输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床疗效显著，值得临床推荐。
【参考文献】[1]陈亮,李建兴,黄晓波,等.一期经皮肾镜手术治疗无发热结石性脓肾术后发生全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].北京大学学报:医学版,2014,46(4):566-569.[2]时适,宋祥伟,刘任功.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,29(1):108-109.[3]李涛.饮食与肾结石[J].保健与生活,2015,12(10):36-37.[4]焦智勇,曾耿,江世雄,等.经皮肾镜取石术和开放手术治疗鹿角形肾结石的疗效分析[J].当代医学,2014,15(29):20-21.[5].韦庆凡.经皮肾镜碎石与开放手术治疗复杂性肾结石临床观察[J].当代医学, 2014,10(1):118-119.本文责任编辑 李海英●临床医学●剖宫产瘢痕子宫妊娠孕妇孕中期引产方法及并发症分析 王洪英 四川省成都市第一人民医院 四川成都 ６１００００摘要 目的：分析剖宫产瘢痕子宫妊娠孕妇孕中期引产方法及并发症发生情况。
《现代泌尿外科杂志》2013年目次索引
尿 系 草 酸 钙 结 石 形 成 的影 响 ． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ ２ ） ： １ １ ７
陈亮 ， 李建兴． 经皮肾镜碎石取石术 的并发症 的防治． ２ ０ １ ３ ，
１ ８ （ ６ ）： ５ ２ ７
殷长军 ， 邵鹏飞 ， 秦超． 肾 段 动 脉 阻 断 技 术 在 腹 腔 镜 肾 部 分
增生症的临床评价． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ Ｏ
徐 月敏． 次 全尿道 狭窄 的外科 治疗 （ 附光盘） ．２ ０ １ ３ ， １ ８
（ ３ ） ： ２ １ ５
刘 定益 ， 王健 ， 唐崎 ， 等． 肾原 发 性 大 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 １例
报 告 并 文 献 复 习． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ３
南勋义 ， 李旭东． Ａ 型 肉 毒 素 在 泌 尿 外 科 临 床 应 用 的现 状 ．
２ Ｏ １ ３ ， １ ８ （ ４ ） ： ３ １ ５
王民增 ， 刘峦 松 ， 李东魁 ， 等． Ｎｏ ｔ ｃ ｈ ｌ 、 Ｎ ｏ ｔ ｃ ｈ ２表 达 与 移 行 细
胞 肿 瘤 恶 变 及 发 展 关 系 的研 究 ． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ６ 王剑 ， 张兰林 ， 卢润广． 输 尿 管 镜 下 尿 道 会 师 术 治 疗 尿 道 断 裂伤． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ９ 吴 大鹏 ， 宋 文斌 ， 杨志尚， 等． 后 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 ２ １ ２例 临床 分析 ． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ７ １
肿瘤 中的意义． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ ３ ） ： ２ １ １
鱼学农 ， 卢贵 民 ， 李永光 ， 等． 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 的 临 床 评
陈亮 ， 李建兴． 经皮肾镜碎石取石术 的并发症 的防治． ２ ０ １ ３ ，
１ ８ （ ６ ）： ５ ２ ７
殷长军 ， 邵鹏飞 ， 秦超． 肾 段 动 脉 阻 断 技 术 在 腹 腔 镜 肾 部 分
增生症的临床评价． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ Ｏ
徐 月敏． 次 全尿道 狭窄 的外科 治疗 （ 附光盘） ．２ ０ １ ３ ， １ ８
（ ３ ） ： ２ １ ５
刘 定益 ， 王健 ， 唐崎 ， 等． 肾原 发 性 大 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 １例
报 告 并 文 献 复 习． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ３
南勋义 ， 李旭东． Ａ 型 肉 毒 素 在 泌 尿 外 科 临 床 应 用 的现 状 ．
２ Ｏ １ ３ ， １ ８ （ ４ ） ： ３ １ ５
王民增 ， 刘峦 松 ， 李东魁 ， 等． Ｎｏ ｔ ｃ ｈ ｌ 、 Ｎ ｏ ｔ ｃ ｈ ２表 达 与 移 行 细
胞 肿 瘤 恶 变 及 发 展 关 系 的研 究 ． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ６ 王剑 ， 张兰林 ， 卢润广． 输 尿 管 镜 下 尿 道 会 师 术 治 疗 尿 道 断 裂伤． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ６ ９ 吴 大鹏 ， 宋 文斌 ， 杨志尚， 等． 后 腹 腔 镜 下 肾 上 腺 肿 瘤 切 除 ２ １ ２例 临床 分析 ． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ １ ） ： ７ １
肿瘤 中的意义． ２ ０ １ ３ ， １ ８ （ ３ ） ： ２ １ １
鱼学农 ， 卢贵 民 ， 李永光 ， 等． 钬 激 光 前 列 腺 剜 除 术 的 临 床 评
组合式输尿管软镜的操作技巧new
术前准备
与开放手术大致相同 KUB、CT、肾图
双J管预留
留置1~2周：患者不易接受，有利于尿液引流控制感染、 输尿管松弛，提高手术成功率
不留置：患者容易接受，术前沟通，术中硬镜探查，术者决断
抗生素使用
无感染：术前30分钟应用抗生素 有尿路感染：术前选择敏感抗生素
术前评估
结石大小、数量 结石CT值 结石位置 肾盂、肾盏情况
组合式输尿管软镜的操作技巧
组合式输尿管软镜优缺点
核心部件可拆卸，一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏，维 修成本高的难题
光源和视频通道远端有玻片覆盖， 不与患者直接接触，保证无菌要求
安装相对繁琐，弯曲时定位精确度欠佳， 仅能单方向弯曲
主要参数
插入管外径：8F/2.65mm 工作通道内径：1.2mm 从手柄到物镜：100cm 物镜旋转角度：270度
CT值
<600u多为磷酸镁铵或碳酸磷灰石等感染性结石，容易碎成<1mm 或粉末化
600~1000u多为尿酸、草酸钙等混合性结石，可以碎至3mm以下 >1000u多为草酸结石，难以碎成
3mm以下碎块，边缘尖锐,不易排出
结石负荷
结石负荷增加，大量小石块覆盖 碎石时间延长：肾盏黏膜渗血、
结石粉末悬浮，导致灌洗液浑浊，视野模糊 结石负荷多，碎块分散导致遗漏
尿外渗
输尿管、肾盂损伤 高压灌注
对于2cm或以上的大结石处理
大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分 次手术。
肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软 镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿 管的夹角而定。
导引丝
斑马导丝：弹性好、硬度高，容易捋直迂曲输尿管，但导引鞘不 易插入膀胱输尿管开口
电子输尿管软镜处理较大肾结石的应用体会
刺 技术容 易 为术者 所 掌握 ， 无 需 具 备 手感 及 丰 富 的 临
临床应用［ Ｊ ］ ． 中华泌尿外科 杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ３ ３ （ ２ ） ： ９ ３ — ９ ５ ． ［ ５ ］ 徐耀庭 ， 黄汝强 ， 许 晓文 ， 等． 标尺测量定位法在微创经 皮肾穿刺取 石术 中的应 用［ Ｊ ］ ． 中国现代手术学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ４ （ １ ） ： ５ ０ ９ — ５ ｌ １ ． ［ ６ ］ 李建兴 ， 田溪泉 ， 牛亦农 ， 等． Ｂ超引导经皮 肾镜气压弹道 联合超声
ｏ ｆ Ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｄ ａ ｐ ｉ ｎ ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ａ ｎ ｄ Ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｆ ｏ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｔ ｈ ｉ Ｍ Ｍｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇ ４ ０ ０ ０ ４ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
既往有切开取石或经皮 肾镜术后 复发 肾结石 的患者 。
［ 关键词 ］肾结石 ； 电子输尿管软镜 ； 钬激光 ［ 中图分类 号］Ｒ ６ ９ ２ ． ４ ［ 文献标识码 ］Ａ ［ 文章编号 ］ １ ６ ７ ２ ６０ ４ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ － ０ ４ ６ ８ － ０ ３
Ａｐｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎｉ ｃ ｌｅ ｆ ｘｉ ｂ ｌ ｅ ｕｒ ｅ ｔ ｅ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ａ ｒ ｇ ｅ ｒ ｋ ｉ ｄ ｎｅ ｙ ｓ ｔ ｏ ｎｅ ｓ
Ｙ Ａ Ｎ Ｇ Ｊ ｕ ｎ － ｊ ｉ ｅ ， ＷＡ Ｎ Ｇ Ｌ ｕ ｏ — ｆ ｕ ， Ｌ Ａ Ｎ Ｗｅ ｉ － ｈ ｕ ａ ， Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｋ ｅ － ｑ ｉ ｎ ， ＷＡ Ｎ Ｊ ｉ ａ ｎ ｇ － ｈ ｕ ａ ， Ｎ Ｉ Ｅ Ｚ ｈ ｉ － ｌ ｉ ｎ ， Ｃ Ａ Ｏ Ｑ ｕ ａ ｎ － ｆ ｕ （ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ
临床应用［ Ｊ ］ ． 中华泌尿外科 杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ３ ３ （ ２ ） ： ９ ３ — ９ ５ ． ［ ５ ］ 徐耀庭 ， 黄汝强 ， 许 晓文 ， 等． 标尺测量定位法在微创经 皮肾穿刺取 石术 中的应 用［ Ｊ ］ ． 中国现代手术学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ４ （ １ ） ： ５ ０ ９ — ５ ｌ １ ． ［ ６ ］ 李建兴 ， 田溪泉 ， 牛亦农 ， 等． Ｂ超引导经皮 肾镜气压弹道 联合超声
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既往有切开取石或经皮 肾镜术后 复发 肾结石 的患者 。
［ 关键词 ］肾结石 ； 电子输尿管软镜 ； 钬激光 ［ 中图分类 号］Ｒ ６ ９ ２ ． ４ ［ 文献标识码 ］Ａ ［ 文章编号 ］ １ ６ ７ ２ ６０ ４ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ － ０ ４ ６ ８ － ０ ３
Ａｐｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎｉ ｃ ｌｅ ｆ ｘｉ ｂ ｌ ｅ ｕｒ ｅ ｔ ｅ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｅ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ａ ｒ ｇ ｅ ｒ ｋ ｉ ｄ ｎｅ ｙ ｓ ｔ ｏ ｎｅ ｓ
Ｙ Ａ Ｎ Ｇ Ｊ ｕ ｎ － ｊ ｉ ｅ ， ＷＡ Ｎ Ｇ Ｌ ｕ ｏ — ｆ ｕ ， Ｌ Ａ Ｎ Ｗｅ ｉ － ｈ ｕ ａ ， Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｋ ｅ － ｑ ｉ ｎ ， ＷＡ Ｎ Ｊ ｉ ａ ｎ ｇ － ｈ ｕ ａ ， Ｎ Ｉ Ｅ Ｚ ｈ ｉ － ｌ ｉ ｎ ， Ｃ Ａ Ｏ Ｑ ｕ ａ ｎ － ｆ ｕ （ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ
经皮肾镜微创治疗输尿管中段结石效果分析
治疗 。全麻 后 ，于截 石位进行 导尿 ，随后 改为俯 卧位
并且暴露 手术范 围。通过 Ｂ超实时检 测指导穿刺 以及
插入导 管并 在术 中持续注入 生理盐水 。皮 肤穿刺点 范 围定于肩胛线和腋后线之 间，第 １ １ 肋 间。以肾穿刺针 小心介 入患侧 肾盂 肾盏 ，则 有潴 留的尿液或注入 的盐
少 的手术治疗 方式 Ｅ ５ ］ 。总体上来 讲 ，但凡 满足手术 指
征的。 肾结石 和输尿 管结石 均可应用 经皮 肾镜 取石术 进
行治疗 。
２ 陆军， 汤鹏， 庄海军． 超 声引导 经皮 肾镜气压 弹道超 声碎石治 疗复杂
性 肾结石 ． 临床 超声 医学杂志， ２ ０ １ ０ ， １ ２ （ ６ ） ： ４ ２ ０ － ４ ２ １ ． ３ 刘应清， 陶凌松， 陈弋生， 等 超 声引导微创经皮 肾镜 治疗输尿 管上段
何 水 永
固位与稳 定一直是 下颌 总义齿修 复的难点 。这 类 患 者 下颌 剩余 牙 槽嵴 常呈 低平 状 、刀 刃状 、低 凹状 、 或 为纤维牙嵴 ，黏膜附着点接 近牙槽 嵴顶 或与之水平 ， 牙 槽黏 膜厚 薄不一 ，易 产生压 痛。临床 上 ，良好 的 印
综 上所述 ，经皮 肾镜微创 取石术对 于输尿管 中段
结石 的治疗效果显著 ，该方法有成 功率高及不 良反应少 等优势 ，可作为输尿管中段结石的优先选择治疗方式 。
参考文献
１陈雪松 ， 潘卫兵， 金 岩， 等． 超声 引导 下微 通道经皮 肾镜取石术 治疗上
尿路结石 冲 华腔镜 泌尿外科 杂志， ２ ０ １ ０ ， ４ （ ４ ） ： ３ ９ ￣ ４ １ ．
刺 的定位 和构建成功 的皮 肾通道为该手术成功 的关键 。
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精准的手术操作
• 1. X线监视下放置 • 2. 输尿管镜预先探查 • 3. 丰富的经验判断
男性(>175cm):
女性(>163cm):
一般可完全推入45cm鞘 一般可完全推入35cm鞘
精准的手术操作（输尿管硬镜探查）
精准的手术操作（输尿管鞘的放置）
精准的手术操作（输尿管鞘并发症的预防）
• 置鞘失败的常见原因
软镜共识：手术时间<90min
Sugihara et. BJU.2013
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
激光光纤头端 外伸3mm
屏幕视野的1/4
Talso M. et al, J EndoUrol 2016
精准的手术操作（dusting碎石）
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
光纤伸出3 mm
பைடு நூலகம்
光纤伸出1 mm
完善的术前准备（-支架管的预留？）
• 输尿管条件的评估：既往有排石史／支架管留置史者条件较好
•
小结石／肥胖患者需高度警惕输尿管较细可能（EAU指南推荐）
• 预留支架管粗细对扩张效果的影响？无相关文献支持
• 术前应充分告知一期无法顺利置鞘可能
• 小结石／手术时间短可以裸镜碎石
精准的手术操作
第一步：避免输尿管鞘相关并发症
• 1.输尿管口狭窄 2.输尿管相对较细 3.膀胱过度充盈
扩张的优点
– 输尿管镜容易进入 – 有利于取石篮套取较大结石
是否需要扩张输尿管？
扩张的缺点
– 有创 – 增加费用 – 输尿管撕裂和狭窄的风险
精准的手术操作（肾结石术中操作注意事项）
不要在镜子弯曲时置入光纤 将光纤伸出镜子头端（3mm） 看到光纤后再弯曲镜子 处理肾下极结石时应先将结石移位至中上盏或肾盂 术中控制呼吸或使用更小的潮气量有利于手术操作
精准的手术操作（软镜碎石技巧）
下盏结石的处理 1. 移位碎石 2. 低能、长脉宽模式 3. 细光纤 4. 直径>1.5cm建议pcnl
下盏结石碎石意外
精准的手术操作（输尿管上段结石碎石技巧）
Tips：顶到肾里按肾结石处理！
1.保证激光光纤在腔道正中，远离管壁 2.将结石推离嵌顿处，降低操作导致输尿管狭窄的发生率
1.60% 1.40% 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
0.3%-0.5% Bleeding
0.2%-0.7% Trasfusion
0.7%-1.6% Perforation
1.3%-3.0% Fever
0.6%-1.8% UTI
0.1%-0.5% Sepsis
• 尿常规／尿培养（连续三天） • 脓尿：确诊结石相关感染作用有限 • 亚硝酸盐：阳性高度提示大肠埃希菌感染 • 中段尿培养：意义更大 • 梗阻性输尿管结石或感染性结石，中段尿培养及药敏试验对感染的预测作用差。
• 专家共识：尿培养转阴，尿白细胞消失或者明显好转！
• Seyrek M et al. J Endourol. 2012 Nov;26(11):1431-6 • Mariappan P et al. BJU Int. 2006 Nov;98(5):1075-9 • 中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）
-----中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（2014）
小结（如何能够安全有效的开展软镜手术）
• 选择合适的病例：结石小，解剖好 • 选择顺手的器械：视野清，出水畅 • 选择合理的药物：重预防，降阶梯
谢谢！
0.1%-0.3% Avulsion
最常见
最严重
术后的正确管理（感染性并发症的治疗）
控制感染： 1）建议应用降钙素原对可疑感染患者进行脓毒血症的早期诊断。 2）推荐一旦明确为脓毒性休克后，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗 3）推荐初始经验性抗感染治疗，应覆盖所有可能的致病菌。 4）推荐使用抗菌药前，应留取恰当的标本行病原菌的培养 5）推荐一旦明确病原菌依据，应考虑降阶治疗策略 6）建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗生素的依据 7）建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程为7-10天
精准的手术操作（撤鞘观察输尿管）
术后支架管的留置
• 支架管留置的时间？
• 不复杂的输尿管镜操作：留置2-7天 • 如果存在穿孔 • 留置14-28 days
• 拔除支架管 • 牵引线拔除或膀胱镜下拔除
• 建立登记制度确保患者按时拔除支架管
术后的正确管理（并发症）
发热 穿孔 泌尿系感染 出血 脓毒血症 输尿管撕脱 输尿管狭窄 。。。
软性输尿管镜操作技巧与要点
李建兴
清华大学附属北京清华长庚医院 泌尿外科
如何安全有效的完成一台输尿管软镜手术
• 严格的病例选择 • 完善的术前准备 • 精准的手术操作 • 术后的正确管理
严格的病例选择
结石大小：<2cm 简单的下盏引流结构，IPA>30度 轻、中度肾积水 控制的泌尿系感染
完善的术前准备（-感染的预防）
输尿管狭窄的影响因素：1.结石因素 2.输尿管穿孔 3.输尿管扩张术后 4.粘膜下分离 5.热损伤 6.放疗后
精准的手术操作（手术时间的控制）
手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。 与手术时间小于59分钟的患者相比，手术时间在90-119分钟之间的 患者严重并发症发生的相对危险度（OR）为1.58，手术时间在210分 钟以上的患者为4.28