仁济医院大外科胃癌标准病史1
胃癌术后病例报告模板
胃癌术后病例报告模板
胃癌术后病例报告模板
一、患者基本情况
姓名：XXXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
二、临床资料
1. 主要症状及体征
（根据患者的描述，详细记录患者主要症状和体征）
2. 辅助检查结果
（根据患者的辅助检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理结果等进行详细记录）
三、诊断与手术
1. 临床诊断
（根据患者的临床症状、体征和辅助检查结果得出的临床诊断）
2. 手术方式
（记录患者进行的手术方式，如胃癌根治术、胃大部切除术等）
3. 手术时间及术中并发症
（记录手术的具体时间和术中并发症的发生情况）
四、术后治疗与护理
1. 术后病理结果
（记录患者的病理结果，包括肿瘤病理类型、淋巴结转移情况等）
2. 术后辅助治疗
（记录患者术后是否接受放疗、化疗等辅助治疗，治疗方案和疗效评估）
3. 术后并发症与护理措施
（记录术后并发症的发生情况，如吻合口瘘、胃排空障碍等，并给出相应的护理措施）
五、出院情况
（记录患者出院时的情况，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及患者自觉症状的变化，是否需要继续随访）
六、讨论与结论
（对患者的病情做出讨论和结论，包括手术效果、术后恢复情况、是否需要进一步治疗等）
七、随访计划
（根据患者的病情，制定相应的随访计划，包括复查时间、检查项目等）
以上是胃癌术后病例报告的模板，可以根据具体情况进行具体填写。
胃癌(根治性远端胃大部切除
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术)标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃十二指肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.6 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+ 标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。
术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。
患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。
在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。
经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。
治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。
方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。
二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。
三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。
2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。
次要症状。
伴随症状。
诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
早期胃癌报告单
早期胃癌报告单格式范例
病人姓名：xxx
性别：男 / 女
年龄：xx 岁
住院号：xxx
检查日期：xxxx 年 xx 月 xx 日
临床病史：
病人主诉：xxxx
既往史：xxxx
过敏史：xxxx
家族史：xxxx
检查结果：
上消化道内镜检查：胃小弯部检出一大小约 xx mm 的固定型隆起性病变，边缘隆起，中央凹陷，表面覆盖黄白色坏死物。
压之坚实，表面粗糙，底部隆起。
黏膜肿胀，红斑弥漫，难以清洗。
病变处活检可见胃癌组织。
其他检查未见明显异常。
诊断意见：
早期胃癌（tumor）gr III
治疗方案：
手术治疗，具体计划请会诊外科。
医生签名：xxxx
审核医生签名：xxxx
注：本报告单仅供临床参考，具体治疗方案须结合患者具体情况综合考虑，由主治医生制定方案并征得患者或家属同意执行。
外科大病历
外科大病历外科学是医学领域中重要的分支之一，其治疗范围较广，涉及的疾病种类也较多。
外科医生需要具备丰富的临床经验和知识储备，才能够在各种复杂的病情下做出正确的诊断和治疗。
本文将通过一位外科医生的视角，介绍几个典型的病例，以期为读者提供一些参考和借鉴。
病例一：胃癌患者，男性，65岁。
主诉胃痛、消瘦、食欲不振。
患者于半年前开始出现上述症状，一开始以为是胃炎，随着病情的加重，才来到医院就诊。
检查发现患者胃镜下发现胃体部有一块病灶，活组织检查结果为胃癌。
患者随即接受手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胃癌是一种恶性肿瘤，早期症状不明显，容易被误诊。
对于有胃痛、消瘦、食欲不振等症状的患者，应当及时进行胃镜检查，以便早期发现和治疗。
病例二：肝癌患者，女性，52岁。
主诉右上腹疼痛、乏力、食欲不振。
患者于两个月前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过CT检查发现肝脏有一个直径为5cm的占位性病变，病理学检查结果为肝癌。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
肝癌是一种高度恶性的肿瘤，常见于肝硬化、乙肝病毒感染等病因下。
早期症状不明显，多数患者在晚期才被发现。
对于有肝脏病变的患者，应当定期进行肝脏影像学检查，以便早期发现和治疗。
病例三：胆囊结石患者，男性，38岁。
主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐。
患者于两天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现胆囊内有结石，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胆囊结石是一种常见的胆囊疾病，主要发生在40岁以上的人群中。
患者常出现右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状，严重时还会出现发热、黄疸等症状。
对于有上述症状的患者，应当及时就诊，以便早期治疗。
病例四：腹腔脓肿患者，男性，42岁。
主诉腹痛、发热、恶心、呕吐。
患者于三天前开始出现上述症状，到当地医院就诊，经过B超检查发现腹腔内有积液，建议手术治疗。
患者随即转诊到我院进行手术治疗，术后恢复良好，目前已经康复出院。
胃癌患者病例详细报告
胃癌患者病例详细报告病例报告：患者信息：患者姓名：XX年龄：XX岁性别：XX性别就诊时间：XX年XX月XX日临床历史：患者于XX年XX月初次出现胃部不适感，包括胃痛和消化不良症状。
患者未经过自我治疗，并在几周后就诊于本医院。
体格检查：体重：XXkg身高：XXcm一般状况：患者表现出明显的消瘦和疲劳。
腹部检查：腹部平坦无压痛。
实验室检查：血常规检查：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
肝功能检查：ALT、AST、碱性磷酸酶、总胆红素正常。
肾功能检查：血肌酐、尿素氮正常。
消化酶检查：胃酸分泌功能异常，胆汁酸分泌功能异常。
影像学检查：胃镜检查：在胃中段发现一处对比剂吸收异常的溃疡。
腹部超声波检查：可见胃壁增厚。
胸部X线检查：无异常发现。
组织学检查：病理活检结果显示胃部的病变组织，可见明显的腺癌细胞浸润，并与正常组织边界不明显。
分期：根据临床病情、病理报告及影像学检查结果，该患者被诊断为胃癌，并分期为Stage III。
治疗方案：基于患者的病情和研究文献，医生决定对该患者采取多学科联合治疗方案，包括手术切除、术后辅助化疗和放疗。
手术过程：XX年XX月XX日，在全麻下，行胃癌手术切除术。
手术切除范围包括整个胃的切除，同时行腹膜后淋巴结清扫术。
手术过程顺利，并未出现明显并发症。
术后恢复：术后患者给予适当的液体和营养支持，并进行抗感染治疗。
患者术后恢复顺利，术后第7天拆除了胃管，以及第10天拆除了导尿管。
患者术后无明显并发症。
辅助治疗：术后患者接受了化疗和放疗的辅助治疗。
化疗方案为X方案，每周期间隔为X周，共进行了X周期的化疗。
放疗方案为X，总共进行了X周的放疗。
随访：患者出院后定期进行随访，包括临床检查、实验室检查和影像学检查。
至目前为止，患者已完成X个月的随访，无明显复发或进展的征象。
讨论：本病例是一例胃癌患者，经手术切除并接受化疗和放疗的综合治疗后，术后恢复良好，并已进行X个月的随访，尚未出现明显的复发或进展。
早期胃癌报告单
早期胃癌报告单摘要本报告单旨在对早期胃癌患者进行全面评估和诊断，提供早期胃癌的详细信息。
通过对临床病史、体格检查和实验室检查的评估，包括胃镜检查和病理学检查结果，我们可以对早期胃癌的阶段和预后进行准确评估，并制定相应的治疗计划。
病人信息•姓名：[病人姓名]•年龄：[病人年龄]•性别：[病人性别]•住院号：[住院号]•就诊日期：[就诊日期]临床病史•主诉：[病人的主要症状和不适]•现病史：[病人此次就诊前的病史]•既往病史：[病人以往的疾病史，包括胃炎、溃疡等]•家族史：[病人家族中是否有胃癌病史]体格检查结果•一般情况：[病人的一般状态，如意识、精神状态等]•皮肤：[病人的皮肤状况，如苍白、黄疸等]•手足：[病人的手指、足趾情况，如肿胀、压痛等]•脉搏：[病人的脉搏情况，如心动过速、心律不齐等]•呼吸：[病人的呼吸情况，如呼吸急促、气喘等]•胸部：[病人的胸部情况，如呼吸音、杂音等]•腹部：[病人的腹部情况，如腹胀、压痛等]•神经系统：[病人的神经系统情况，如意识、肌力等]实验室检查结果•血常规：[血液检查结果，包括血红蛋白、白细胞计数等]•肝功能：[肝功能检查结果，包括ALT、AST、总胆红素等]•肾功能：[肾功能检查结果，包括血尿素氮、肌酐等]•电解质：[电解质检查结果，包括钠、钾等]•肿瘤标志物：[检查早期胃癌相关的肿瘤标志物，如CEA、CA19-9等]•其他检查：[其他相关检查的结果，如心电图、胃镜检查等]胃镜检查结果•胃镜检查日期：[胃镜检查日期]•胃镜检查所见：[详细描述胃镜下观察到的胃黏膜变化]•活检结果：[病理学检查结果，描述胃黏膜组织病变的类型、程度等]诊断结果•早期胃癌的阶段：[根据胃镜检查和病理学检查结果，确定早期胃癌的阶段]•预后评估：[根据早期胃癌的阶段和其他相关因素，对病人的预后进行评估]•治疗计划：[根据早期胃癌的阶段和预后评估结果，制定相应的治疗计划]结论本报告单对早期胃癌的诊断和评估结果进行了全面展示，通过对临床病史、体格检查和实验室检查的评估，以及胃镜检查和病理学检查结果的分析，可以为早期胃癌患者提供准确的诊断结果和预后评估，为制定合理的治疗计划提供依据。
胃癌分级三级分级标准
胃癌分级三级分级标准
胃癌的分级是根据肿瘤的组织学特征和细胞学特征进行的。
胃癌的分级通常采用的是国际抗癌联盟（UICC）的TNM分级系统。
TNM分级系统是根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）来评估癌症的严重程度。
胃癌的TNM分级如下：
1. T分期：
T1：肿瘤直径小于等于2厘米，仅局限于胃黏膜层。
T2：肿瘤直径大于2厘米，或者侵犯肌层或粘膜下层。
T3：肿瘤侵犯胃壁的全层或者穿透胃壁进入邻近器官或组织。
T4：肿瘤侵犯邻近器官或组织，如胰腺、大血管或膈肌等。
2. N分期：
N0：没有淋巴结转移。
N1：在胃的淋巴结转移。
3. M分期：
M0：没有远处转移。
M1：有远处转移。
根据以上三个分期的结果，胃癌的分级可以分为以下三
个级别：
Ⅰ级：T1N0M0
Ⅰ级：T2-T3N0M0
Ⅰ级：T4N0-N1M0
需要注意的是，胃癌的分级是一个相对的概念，不同的医生或医院可能会有不同的分级标准。
此外，胃癌的分级只是评估癌症严重程度的一个指标，还需要结合其他的临床和影像学检查结果来确定治疗方案。
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住院病历
姓名：张XX 出生地:上海市
性别：女民族：汉族
年龄：30岁入院日期：2013年3月28日
婚姻:已婚记录日期：2013年3月28日
职业：公司职员病史陈述者：患者本人
现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠
工作单位：电话
主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余
现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。
于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一般否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病
传染病史：1977年曾患甲肝，已愈
预防接种史：不详
过敏史：无
外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合
手术史：无
输血史：否认输血史
系统回顾：
头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生生长于原籍。
否认疫水接触史，否认疫区久居史。
否认吸烟史。
否认饮酒史。
月经史：初潮岁，每次持续天，末次月经日期，绝经年龄岁，周期天，经量（少一般多），痛经（有无），经期（规则不规则），
婚姻史：24岁结婚，丈夫体健。
生育史：妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情：（有/无）子个，女个。
家族史：父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因
兄弟姐妹：子女及其他：
体格检查
生命体征： T 36.9℃P 85 次/分R 18 次/分BP 122/83 mmHg
一般情况：神志清晰，发育正常，体型适中，营养中等，正常面容，表情自然，步入病区，自主体位，对答切题。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无破溃。
浅表淋巴结：无肿大。
头部：头颅：外形正常，头颅无畸形，无压痛，无包块，无凹陷，毛发分布稀少。
眼：上睑眼睑正常，双侧结膜正常，无巩膜黄染，双侧角膜透明，瞳孔等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。
耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗试障碍。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，无鼻分泌物，无鼻窦压痛，无鼻中隔偏曲。
口：唇色红润，无齿龈肿胀，齿列整齐，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉无充盈无怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。
胸部：胸廓：正常，无隆起或凹陷，无胸骨压痛。
肺: 望诊：呼吸运动对称，呼吸运动正常；肋间隙正常。
触诊：语颤双肺正常；无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。
叩诊：呈清音。
听诊：呼吸规整，无胸膜摩擦音；双肺语音传导正常；呼吸音正常。
无罗音。
心脏：视诊：无心前区隆起，未见心尖搏动。
触诊：无抬举感，无震颤
叩诊：相对浊音界（见下表）：
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率85次/分，律齐，无心包摩擦音，无额外心音及杂音。
周围血管征：无异常血管征，无大血管枪击音，无水冲脉，无毛细血管搏动，足背动脉搏动正常。
腹部：视诊：腹部外形无异常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未及肿块，未及手术疤痕、腹纹。
触诊：柔软、紧张度适中；无肿块；全腹未及压痛及反跳痛
肝脏：肋下未触及，剑突下未触及。
脾脏：肋下未触及。
胆囊：未触及，Murphy征（-）。
肾：未触及。
叩诊：肝浊音界存在，未及肝区、脾区、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。
听诊：肠鸣音正常，未及血管杂音及振水音。
外生殖器：正常肛门直肠：肛指检查未及明显肿块，指套无染血。
脊柱：脊柱正常，无侧弯，活动度正常，未及压痛。
四肢：正常，无关节红肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
肌力5级，肌张力正常。
巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
实验室及器械检查：
2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。
2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
摘要
患者，张XX，女性， 30岁，公司职员。
入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。
于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。
自起病以来，患者精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，一月内体重下降10kg。
体检：全身皮肤及巩膜无黄染，无贫血貌，脐部、左锁骨上未及明显肿大淋巴结。
全腹平，未见胃肠型蠕动波及异常隆起，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及明显肿块，移动性浊音(-)，肠鸣音听诊正常，3-5次/分。
肛指未及明显肿块，指套无染血。
实验室及器械检查：2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。
2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。
初步诊断：胃癌伴不全性幽门梗阻
医师签名：XXX
日期：2013年3月28日。