重庆市基本医疗保险异地就医申报表
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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重庆市异地就医医保报销流程
重庆市异地就医医保报销流程重庆市异地就医医保报销是受重庆市人民政府委托，由重庆市医保综合管理中心负责实施的公共医疗保险费用报销制度。
本报销制度实施目的，一是改善重庆市内城乡居民参加公共医疗保险就医报销服务；二是积极支持重庆市内就医人员到省外就诊治疗，促进重庆市人民健康需求的满足；三是切实解决城乡居民就医难、就医贵的问题，改善城乡居民就医服务水平，增强当地区域医疗卫生保障制度建设水平，促进药品分发管理水平提高。
二、重庆异地就医医保报销流程（一）参加公共医疗保险的城乡居民就医前须向所属公共医疗保险报销经办机构提出报销申请。
（二）受理机构对就医申请进行审核，经办人员根据实际情况提出建议，公共医疗保险报销经办机构经审核后出具《公共医疗保险申请审核表》。
（三）参保者或者有权代理人凭《公共医疗保险申请审核表》及身份证件，到指定的定点医疗机构就诊，具体就医流程参照《重庆市医疗机构就医流程条例》。
（四）挂号时，受理机构提示参保者出示相关证件，报出就诊编号，并出示《公共医疗保险诊疗报销病历首页》。
（五）就医治疗中，参保者按相应要求提交申请审核表及身份证件，由受理机构审核核准，出具《公共医疗保险报销病历》，并由诊断医师填写相关治疗记录。
（六）在就医过程中，参保者须按规定领取《医疗费用收据》，并将《公共医疗保险报销病历》及《公共医疗保险支出备案表》等医保费用凭证反映到《医疗费用收据》上。
（七）参保者在就医过程中可以采取以下几种报销方式：受理机构出具审核表后，参保者可自行选择定点医疗机构就诊；受理机构出具审核表后，参保者可由其他机构转诊至指定定点医疗机构就诊；或受理机构出具审核表后，参保者可自行获取就医资料，至非定点医疗机构就诊；或受理机构出具审核表后，由其他机构转诊至非定点医疗机构就诊。
（八）就医完毕后，参保者应按规定向《公共医疗保险报销经办机构》提交医保费用报销申请程序。
（九）受理机构收到有关报销申请凭证和费用收据，根据实际情况进行审核，按规定签发报销凭证；（十）申请人在受到报销凭证后，将费用收据及报销凭证一同出具给受理机构，由受理机构开具医保划付凭证，向参保者支付报销费用。
外地就医医保申请书模板
外地就医医保申请书模板如下：
医保异地就医申请书
尊敬的医保部门：
我是（姓名），（身份证号码），现居住在（居住地），因（就医原因）需要在（异地医院名称）接受治疗。
特此向贵部门申请办理医保异地就医手续。
一、个人基本信息
1. 姓名：（姓名）
2. 性别：（性别）
3. 身份证号码：（身份证号码）
4. 医保卡号码：（医保卡号码）
5. 参保地：（参保地）
二、就医信息
1. 异地医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 就医科室：（就医科室）
4. 主治医生：（主治医生姓名）
5. 预计住院时间：（预计住院时间）
三、申请理由
因（具体病情或治疗原因），我在（异地医院名称）接受治疗。
鉴于贵部门推出的医保异地就医政策，我特此申请办理相关手续，以便在异地医院享受医保待遇。
四、申请材料
1. 医保异地就医申请书
2. 身份证复印件
3. 医保卡复印件
4. 异地医院出具的诊断证明
5. 异地医院出具的住院证明
五、承诺
我承诺在异地医院接受治疗期间，遵守医保规定，如实提供个人信息，配合医保部门进行核查。
同时，我将及时向贵部门报告就医情况，确保医保待遇的顺利享受。
敬请贵部门予以审批，并给予答复。
感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
联系电话：（联系电话）
申请日期：（申请日期）
注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在提交申请前，请务必详细了解当地医保政策，并按照要求准备相关材料。
异地医保报销申请书范本
医疗保险异地就医报销申请书尊敬的医保局：我是XXX，现居住于XX市，因工作或生活需要，经常往返于原居住地与现居住地之间。
我于XXXX年XX月XX日在现居住地XX市的一家医疗保险定点医院就诊，发生了医疗费用共计人民币XX元。
根据我国医疗保险政策，我了解到异地就医医疗费用可以进行报销，因此特此向贵局提交异地就医报销申请。
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医疗保险卡号：XXX5. 原居住地：XX市6. 现居住地：XX市7. 就诊医院：XX市医疗保险定点医院二、就诊及费用情况1. 就诊时间：XXXX年XX月XX日2. 就诊原因：XXX3. 医疗费用：人民币XX元4. 已自付费用：人民币XX元5. 需报销费用：人民币XX元三、申请报销理由1. 根据我国医疗保险政策，异地就医医疗费用可以进行报销。
2. 我于就诊前已向原居住地医疗保险局咨询并办理了异地就医备案手续。
3. 就诊医院为医疗保险定点医院，符合报销条件。
四、申请报销材料1. 医疗保险卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 就诊医院出具的医疗费用清单及发票原件。
4. 异地就医备案证明原件及复印件。
5. 其他需要提供的材料。
五、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在报销过程中遵守医疗保险政策及相关规定。
特此申请，望贵局核实并尽快办理报销手续。
如有需要，我愿意提供其他证明材料。
感谢贵局对我的关心与帮助。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
办理医保异地申请书模板
以下是一个医保异地申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改：
医疗保险异地就医申请书
申请人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是（单位名称）的（姓名），因（工作原因/家庭原因/其他原因），需在异地（异地城市名称）就医。
根据医疗保险政策，我现向贵局申请办理医疗保险异地就医手续。
一、基本信息
1. 申请人姓名：（姓名）
2. 申请人身份证号：（身份证号码）
3. 医疗保险卡号：（医疗保险卡号码）
4. 单位名称：（单位名称）
5. 单位地址：（单位地址）
6. 联系人：（联系人姓名）
7. 联系电话：（联系人电话）
二、异地就医原因
1. 因（工作原因/家庭原因/其他原因），我需在异地（异地城市名称）就医。
2. 具体情况说明：（简要说明就医原因和异地就医的必要性）
三、异地就医医院信息
1. 医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 医院地址：（医院地址）
4. 联系人：（医院联系人姓名）
5. 联系电话：（医院联系电话）
四、承诺
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险待遇。
3. 我将及时向贵局报告就医情况，如有变动，将尽快办理相关手续。
特此申请，望贵局予以审批。
如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。
谢谢。
重庆医保外地住院报销重庆异地医保报销流程
重庆医保外地住院报销重庆异地医保报销流程一、住院治疗前准备1.登记备案：住院前，参保人员需前往所在地的社保局登记备案，提供住院治疗的基本信息和相关手续。
2.医保转诊：如果需要住院治疗，参保人员需要先到所在地的医疗机构进行就诊，医生根据情况开具转诊凭证，并推荐到指定医院住院治疗。
二、住院治疗期间1.住院报销凭证：参保人员在住院期间，需要妥善保管好住院费用的相关凭证，包括住院病历、费用清单、缴费凭证等。
2.费用自付：参保人员需按规定支付住院期间的自付费用，并保留好相关支付凭证。
三、住院治疗后1.出院医疗费用清单：参保人员在出院时，需要向医院索取住院期间的医疗费用清单，清单需要包含详细的费用项目和金额。
2.医院结算：参保人员需要向医院完成住院费用的结算，并索取发票或收据作为凭证。
四、办理异地住院报销1.回到重庆：参保人员回到重庆后，需携带就医期间的相关资料(包括医疗费用清单、发票或收据、住院病历等)前往重庆所在地的社保局办理异地住院报销。
2.报销申请：在重庆社保局，参保人员需填写报销申请表，并提供个人的医保账户信息。
3.报销材料提交：参保人员需将报销申请表及相关资料一并提交给社保局，并按要求缴纳报销手续费。
五、报销审核2.报销金额计算：根据审核通过的报销资料，重庆社保局会计算参保人员的报销金额。
六、报销打款1.报销打款：重庆社保局审核通过后，会将报销金额打入参保人员的医保账户。
2.到账通知：重庆社保局会通过短信或其他方式通知参保人员报销款项已经到账。
总结一下，重庆异地医保报销流程主要包括住院治疗前的登记备案、医保转诊；住院治疗期间的住院报销凭证和费用自付；住院治疗后的出院医疗费用清单和医院结算；办理异地住院报销的报销申请和报销材料提交；报销审核和报销金额计算；最后是报销打款和到账通知。
参保人员需要按照以上步骤完成相关手续，才能顺利申请重庆医保外地住院报销。
重庆市异地就医医保报销流程
重庆市异地就医医保报销流程
一、查找医疗目录：
1.首先，参保人员需要确认自身的社会医疗保险所属地和异地就医目录地。
这可以通过中国社会保险网站或所属地社会保险局网站查询。
二、办理申请手续：
1.参保人员需在异地就医前，到所属地社会保险局或村（社区）医保经办机构申请办理异地就医备案手续，提供以下资料：
-社保卡
-预约挂号单（包括就医目的地医疗机构名称、挂号日期等信息）
-住院患者还需提供住院病案首页
2.预约挂号单有哪些主要内容，具体要求则根据当地的异地就医政策和相关规定而有所不同。
三、就医结算：
3.在就医过程中，参保人员需要自费支付医疗费用，并妥善保留相关发票和费用明细单据。
4.就诊结束后，务必妥善保存疾病诊断证明、检查检验报告等就诊相关资料。
四、报销申请：
1.异地就医结束后
-异地就医备案证明
-预约挂号单
-就医相关费用发票、费用明细
-疾病诊断证明、检查检验报告等就诊相关资料
五、报销审批与结算：
1.所属地社会保险局或村（社区）医保经办机构核对参保人员提交的报销资料，并按照当地医保政策进行审批。
2.报销审批通过后，所属地社会保险局或村（社区）医保经办机构会将报销款项转至参保人员指定的银行账户或社保卡上。
重庆异地医保报销流程
重庆异地医保报销流程
一、申请条件。
1. 参保人员必须在重庆市内参加基本医疗保险，且已缴费满6个月以上。
2. 参保人员需提供有效的身份证件、社保卡、就医凭证等相关材料。
二、申请流程。
1. 就医报销。
参保人员在异地就医后，需携带医疗费用明细、门诊病历、费用发票等相关资料到当地社保局窗口办理报销手续。
社保局工作人员会核对资料，并在规定的时间内将报销款打入参保人员指定的银行账户。
2. 门诊报销。
参保人员在异地就诊门诊后，需携带门诊病历、费用发票等相关资料到当地社保局窗口办理报销手续。
社保局工作人员会核对资料，并在规定的时间内将报销款打入参保人员指定的银行账户。
3. 住院报销。
参保人员在异地就医住院后，需携带住院病历、费用发票等相关资料到当地社保局窗口办理报销手续。
社保局工作人员会核对资料，并在规定的时间内将报销款打入参保人员指定的银行账户。
三、注意事项。
1. 申请报销时，参保人员需确保所提供的资料真实有效，否则将影响报销进程。
2. 不同医疗项目的报销比例和标准有所不同，参保人员需提前了解相关政策和规定。
3. 参保人员在异地就医时，需选择具有合作关系的医疗机构，以便顺利办理报销手续。
四、结束语。
重庆异地医保报销流程简单明了，只要参保人员按照规定提供相关资料并选择合作医疗机构，就能顺利享受医疗报销服务。
希望本文所述内容能够帮助到需要的人群，让大家能够更加便捷地享受医疗保障。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
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重庆市基本医疗保险异地就医申报表参保单位：申报时间：姓名性别年龄人员类别医保证号
联系电话身份证号
邮编联系地址
定点医院
医院名称（章）
医院名称
（章）医院名称（章）
医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话邮编邮编邮编地址地址地址
当地医保机构
或卫生行政部
门意见（章）
年月日
参保地医保机
构意见
（章）
年 月 日
注：1.此表一式两份，参保单位和区县医保机构各一份。
“人员类别”填“在职”或“退休”。
2.定点医院不超过3家。
已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗 机构，且要求当地医保机构签章；未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级 以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。
3.特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。
重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明
姓名
性别 年龄
身份证号码
联系电话
申请原因
（个人填写） 外派工作
岗位
外派地点
外派时间年月～年月单位意见
单位名称（公章）：
单位负责人（签名）：年月日
申请声明：本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假，单位须承担法律责任。
本表只适用于在职参保人员。
重庆市基本医疗转外就医审批表参保单位：申报时间：
姓名医保证号码
科别工作单位联系电话就诊医院
转往医院
转院原因：
主治医生：
科室主任：
定点医院（盖章）：
年月日所属区医保经办机构审核意见：
经办人：
负责人：
审核机构（盖章）：
年月日注：此表一式三份,申报人、经办机构、转出机构各一份。
重庆市基本医疗保险家庭病床审批表
参保单位：申报时间：
姓名社会保障号
年龄家庭电话
性别家庭住址
病情介绍：
医疗机构意见：
主治医生：
科室主任：
医保办审核：
定点医院（盖章）
年月日
医保经办机构审批意见：
经办人：
经办机构负责人：
经办机构（盖章）
年月日
重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表参保单位：申报时间：姓名性别年龄人员类别在职□退休□身份证号社会保障号
邮编
联系
地址
联系电话
申报类型长期居住非参保地□临时非参保地就医□（相应选择项打“√”）
定点医疗机构信息医院名称医院编码医院属地
联系电话邮编
地址
参保地医保经办机构意见经办人：
负责人：
医保经办机构（章）
年月日
注：1．此表一式两份，参保单位（参保人）、医保经办机构各一份。
“人员类别”填“在职”或“退休”（相应选择项打“√”）；
2．只能选择一家三级定点医疗机构；
3．参保单位（参保人）填写此表并及时报送参保所属地区医保经办机构。
重庆市基本医疗保险定点医疗机构
转院证明
姓名性别年龄社会保障号
病情
及
治疗
情况
转诊
(转
院)原
因
转往
医院
注：转往医院必须是当地医疗保险定点医疗机构
转出医院医院名
称
医院
等级
医院编码
入院日
期
转出
日期
医疗费
用
医保
费用
个人
支付
医院医保部门意见
（盖章）
医师签名：
年月日年月日
重庆市医疗保险门（急）诊危重病人备案表
医院名称：医院编码：备案时间：
姓名社会保障号
年龄联系电话
性别家庭住址
就医
病种名称
时间
诊断情况：
医疗机构意见：
主治医生：
科室主任：
医保办审核：
定点医院（盖章）
年月日
重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表姓名性别年龄社会保障号
住院号科室床号联系电话
外诊医院名称外诊医院地址
病情摘要及拟送外检查项目：
预计
费用
外诊原因：
年月日
主治医生：
年月日
医保办（科）审核意见：
年月日
备注：1．本审批表一式两份，参保人和医保办（科）各留一份；
2．本表由主治医生填写、科主任审核后向医保办（科）提出申请（工作时间外、紧急情况下可先电话申请，24小时内及时补办审批手续）。
使用单项检查（治疗）超千元材料审批备案表医疗机构名称：医疗机构编码：
参保病人信息参保人
员姓名
性别年龄
社会
保障号疾病诊
断情况
病情描述
材料使用信息使用材
料提出
科室
使用
材料
提出
医师
科室负责人
签字
联系
电话
材料使
用科室
科室负责人
签字
联系
电话使用材
料名称
使用材料
金额
材料使
用日期
医疗机构医保办审核意见：
（盖章）
年月日
重庆市医疗保险特殊疾病申报表
姓名 性别
年龄
照片
社会保障号
身份证号
参保人联系电话
申报特殊疾病病种 本人选定就医医院
参保人员类型
基本医疗保险□，住院医疗保险□ 个人参保一档□，个人参保二档□
病情介绍
申报人或委托人签字：
年 月 日
参保单位意见
单位签字盖章: 年 月 日
年 月 日。