老年人围手术期管理
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识xx年xx月xx日•引言•老年患者围手术期病理生理特点•老年患者围手术期临床处理•老年患者围手术期常见问题及处理目•老年患者围手术期营养支持•结论与展望录01引言1背景与意义23我国人口老龄化现象日益严重，老年人比例逐渐上升。
人口老龄化趋势随着医疗水平的提高，老年患者对于手术的需求也日益增长。
老年患者手术需求增长老年患者往往存在多种疾病和生理功能减退，围手术期管理面临较大挑战。
围手术期管理挑战目的和任务提高老年患者围手术期安全性和效果通过规范化的围手术期管理，降低手术风险，提高患者的生活质量。
制定针对老年患者的手术前评估和准备方案针对老年患者的特殊情况，制定相应的手术前评估和准备方案，以便更好地应对手术风险。
推广北京协和医院老年患者围手术期管理经验通过经验分享和交流，推广北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的经验和成果。
03实践经验分享分享北京协和医院在老年患者围手术期管理方面的成功案例和经验，以便更好地推广应用。
研究方法01文献回顾与综述系统回顾国内外相关文献，对老年患者围手术期管理的相关研究进行综述和分析。
02专家共识与建议组织相关领域的专家进行研讨和协商，提出针对老年患者的围手术期管理建议和方案，形成专家共识。
02老年患者围手术期病理生理特点根据老年患者的身体状况进行综合评估，包括心肺功能、肝肾功能、营养状况等。
手术耐受力评估充分准备手术前，改善患者的营养状况，控制血糖、血压等危险因素。
术前准备老年患者手术耐受力下降心肺功能减退老年患者往往存在心肺功能减退，影响手术耐受力。
肝肾功能减退老年患者肝肾功能减退，对药物的代谢和排泄能力下降，对手术的耐受能力也降低。
脏器功能减退免疫力下降老年患者免疫功能下降，术后感染等并发症的风险增加。
免疫调节通过合理的免疫调节，提高患者的免疫力，减少术后并发症的发生。
免疫功能减退老年患者术后并发症的发生率较高，如肺炎、深静脉血栓形成等。
老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识
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老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主 要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容， 包括麻醉方式，术前器官功能评估与优化、术后 镇痛及恶心等不适的对症治疗是否具有潜在风险 (表5)，共同制定最佳决策，监测不良反应，老年 患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大 程度上取决于术前准备是否充分。
的一个阶段，衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等)，是手术 不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关 风险，建议通过老年综合评估（CGA）及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。
2.7 药物 老年患者往往有多重用药(用药≥5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药，规律
4.2 预防肺部并发症 注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。
4.3 跌倒和坠床 老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地
活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需 要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药物，是否有视力障碍等。
糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免低血糖发生。 2.11.5 血红蛋白
严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋 白可变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
老年病人围手术期的护理安全质量管理
老年病人围手术期的护理安全质量管理随着社会老龄化的发展，老年住院患者也随之增多，外科属于高风险的科室，特别是老年外科病人，因年龄增长导致的器官形态、功能老化的影响，存在着极大的危险性，由于各脏器的储备功能减低、应激能力差，使其抗病能力降低，轻者出现感染、切口愈合不佳，重者则出现多器官的功能衰弱，形成病情的错综复杂，严重多变⑴。
由于老年人反应迟钝。
在外科护理中还存在着更多的不安全因素，如坠床、跌倒、压疮等危险。
围手术期处理就是为病人手术做准备和促进术后康复⑵，本文从安全教育、心理护理、易发生意外环节的安全管理、安全质控管理四个方面来阐述老年病人围手术期的护理安全管理。
1.重视护理安全教育，树立安全管理意识。
护理安全是护理质量的重中之重，任何疏忽都会给患者和自身带来终身遗憾。
安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效地控制⑶。
安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素，避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。
而提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础，我们坚持预防为主，创造安全的护理活动环境，抓好护理人员的“三基”理论与操作训练，要求每个护理人员能够自觉履行职责，遵守各项规章制度和技术操作规程。
经常进行案例分析、定期组织讨论护理安全问题，提出护理安全操作的具体措施，使安全工作制度化、程序化、规范化，做到各项护理安全护理操作有章可循，从制度上保证安全护理的落实。
2.重视老年人的心理活动与护理。
一般老年人的心理特点⑴是记忆力差，反应慢，辨别力迟缓，灵敏度降低，多年形成的行为习惯导致固执刻板。
老年外科多是起病急、疼痛突出，在病人缺少思想准备的情况下，要承受病痛折磨，致使病人视手术为“生死关口”，产生恐惧、焦虑比接受其他治疗时更为严重，甚至“死亡的魔影”会在病人意识中缠绕，求生的欲望，会让病人对医疗人员产生依赖的心理状态，希望技术高超的医生为其做手术，希望耐心的护士能在手术前后给予精湛的护理，以减轻手术带来的痛苦。
老年人围手术期的护理干预-最新年精选文档
老年人围手术期的护理干预因此，要想护理好围手术期的老年病人，必须根据老年病人的特点做好以下几点：1 术前护理1.1心理护理由于患者年龄大，适应手术的能力差，缺乏对手术相关知识的了解，护士要耐心地与患者及家属沟通，提供有关的手术信息，详细介绍病人的病情，阐明手术的重要性和必要性，向患者手术过程及治疗成功的病例。
鼓励患者与手术成功的老年患者及其家属交流，使其消除悲观心理，克服困难及压力，增强对治疗的信心。
1.2常规准备对于老年患者，心脑血管疾病是特别危险的因素，术前检查心、肺等重要脏器功能，做出凝血时间、血糖、血型等检测。
纠正营养失衡，食物选择以高蛋白、高维生素、低脂并富含矿物质和粗纤维的食物为主，做到少量多餐。
术前根据情况给抗生素，训练患者手术体位和床上大小便。
对于吸烟者讲解吸烟对手术的危害性，劝导戒烟，并训练深呼吸和有效咳嗽，以预防肺部感染。
术前常规禁食水。
根据情况术前晚给予镇静剂。
1.3皮肤准备并发感染是导致手术失败最严重的并发症。
根据手术区域备皮，用肥皂水清洁术区皮肤。
2 术后护理2.1一般护理患者应安置在安静整洁、温湿度适宜的病室。
术后密切观察患者生命体征变化，发现异常及时处理。
由于患者早期进食量较少，既要保证每日营养所需，又必须严格控制输入液量，严密监测心脏功能，避免发生心衰。
告知患者和家属不能随意调节滴速，合理安排输液顺序。
2.2预防并发症2.2.1感染感染是手术后最严重的并发症，也是导致手术失败的主要原因。
术后体位受限、伤口疼痛、卧床时间长、活动时间少、机体抵抗力下降，都易出现压疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症。
术后应做到：①严密观察患者全身及伤口情况，如敷料有渗血应及时更换，换药时注意无菌操作。
②鼓励患者多做深呼吸及有效咳嗽，定时翻身拍背，以防坠积性肺炎发生。
③不能下床活动者，安置于有气垫的床上和床上垫糜子垫，定时按摩受压部位，防止压疮发生。
2.2.2下肢静脉血栓老年病人常见的并发症。
老年病人围手术期管理
05
水分：保证充足的水分摄 入，每天至少喝8杯水
02
脂肪：适量摄入不饱和脂肪 酸，如橄榄油、亚麻籽油等
04
维生素和矿物质：补充维生 素和矿物质，如维生素C、 维生素D、钙、铁等
06
膳食纤维：适量摄入膳食纤 维，如蔬菜、水果等
饮食建议
增加蛋白质摄入：如瘦肉、 鱼、豆腐等
增加蔬菜和水果摄入：如 绿叶蔬菜、苹果、香蕉等
增加全谷物摄入：如燕麦、 糙米、全麦面包等
增加水分摄入：如白开水、 汤、粥等
避免油腻、辛辣、刺激性 食物
保持饮食规律，少食多餐
DESIGN WORKS KEEP
感谢您的观看
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营养需求
01
蛋白质：增加肌肉质量， 提高免疫力
03
碳水化合物：提供能量， 维持正常生理功能
05
水分：维持正常生理功 能，预防脱水
02
脂肪：提供能量，维持 正常生理功能
04
维生素和矿物质：维持正 常生理功能，预防疾病
营养方案
01
蛋白质：增加优质蛋白质摄 入，如鱼、禽、瘦肉等
03
碳水化合物：适量摄入复杂 碳水化合物，如全麦面包、 糙米等
代谢功能改变：糖代 谢、脂代谢、蛋白质 代谢等改变
神经内分泌调节功能下 降：对麻醉、手术等应 激反应敏感
易发生并发症：如感 染、血栓、压疮等
心理特点：焦虑、恐 惧、抑郁等心理问题 较多
心理特点
焦虑和恐惧：对疾病和手术的担忧， 担心手术风险和术后恢复
孤独和寂寞：住院期间与家人和朋友 分离，缺乏社交活动
03
准备患者心理 辅导，包括缓 解焦虑、增强 信心等
05
02
评估手术风险， 包括手术类型、 手术难度等
老年人围手术期管理
围手术期抗凝：华法林
华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化 比值（INR）仍> 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR 降至正常。
认知功能障碍管理
及早发现术前认知功能障碍，痴呆刺激后症状加重 蒙特利尔评估量表 简易智能精神状态检查量表 画钟试验 术前调整全身状况 术中及术后-维持循环稳定，输血，水电酸碱平衡，营 养支持 处理术后感染及其他并发症
认知筛查工具（MMSE）
画钟试验
该测验操作简便，干扰因素的影响小 对痴呆患者检测的灵敏度和特异性高达90% 临床常用的为4分法，即总分为4分，完成一个闭合 的圆为1分，时间位置正确为1分，12个数字完全正 确为1分，指针位置正确1分，正常值〉2分。
老年人围手术期管理
外二科 景维
老年人围手术期特点
常卧床
老年患者围手术期护理需要注意什么
老年患者围手术期护理需要注意什么随着科技的进步和社会的发展，人们的寿命普遍也得以提高，我国也逐渐步入到老龄化社会。
随着老年人年龄增加，身体机体功能的缩退，使很多疾病都会出现在老年人的身上，如：肿瘤、骨折、骨性关节炎等问题的发生需要进行手术，手术后不良症状的发生会增加老年患者的感染、疾病复发甚至死亡的可能性，极其不利于老年人的生存。
因此对于老年患者围手术期护理需要注意什么成为老年人重点关注的问题。
1.什么是围手术期围手术期是围绕手术的全过程，从老年患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复的一段时间，包括术前、术中、术后的3个阶段。
1.围手术期如何护理1.围手术期的术前护理围术期术前准备主要包括心理方面的准备和老年患者身体的准备。
心理方面：老年患者来到医院后由于环境和医院特定的气氛，加上对手术的恐惧往往感到孤单不愿配合治疗，对此医务人员就要热情接待患者，增进与患者和家属的交流，了解患者的需求，对患者的病情、诊断、手术方法、手术的必要性和手术的效果以及手术配合的注意事项与患者交代清楚，建立良好的护患关系，取得患者和家属的信任，使患者没有心理负担，能够欣然接受手术并积极配合。
由于老年病人的生理特点，手术疾病也相对较复杂和严重，因此术前维持患者良好的生理状态是确保安全度过手术，保障手术效果的重要基础。
在术前要充分评估患者的病情，积极纠正水、电解质酸碱调节平衡失调及贫血，血型鉴定及交叉配合试验备好一定的血量。
加强原发基础疾病的护理，改善心肺功能和营养状态，提高术前患者的机体抵抗力和耐受力，指导患者在床上进行大小便、咳嗽咳痰和体位的训练，预防术后并发症的发生。
预防性使用抗菌药物：如涉及感染病灶或者切口接近感染区的手术、肠胃道手术、癌肿手术、心血管术后等操作时间长的大手术。
指导患者术前合理禁饮禁食，根据不同类型手术合理调整禁食禁饮时间，降低术中呕吐发生误吸的风险，一般情况下，会建议患者在术前禁食8到12个小时左右。
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围手术期卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双侧向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
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围手术期房颤 的干预
发生高峰：术后第2-4天 术后新发房颤：4-6周自然消失 诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。 措施:纠正水电解质平衡，
肺部感染、心功能不全，房颤，术后心
术后并发症的 梗，术后脑梗，栓塞
护理3ຫໍສະໝຸດ .减轻老年围手术期并发症
减少手术时间
最小麻醉剂量
营养状态、增 加免疫力
围手术期
减少术中出血
各项指标在 代偿期
较少术后卧床
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脑卒中-最令人恐惧的并发症
老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手 术
围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍 53%脑梗死出院后转院 小卒中，大麻烦
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围手术期高血压最危险并发症
心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 脑：颅内出血，高血压脑病 15% 肾：肾缺血 10%
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围手术期的心脏风险管理
围手术期的心脏风险评估
重视患者主诉，积极完善检查
大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙 蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度 单位指标，每间隔6到8小时重复测定
↓ 能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？
能否上一段楼梯或爬上小山坡？ 能否以6.4km/h的速度在平地行走？ 能否短距离散步？ 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、 网球双打、棒球或足球?
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围手术期的心脏风险评估
如果病人可中度运动（4-5METs）围手术期风 险性较低
术后积极改善贫血
防止便秘
接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术 后6个月
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各种活动能量需要的估测值
1MET 能否照顾自己？ （1MET等于每分钟每公斤体重消耗3.5毫升氧）
↓ 能否吃饭、穿衣或使用卫生间？
能否室内散步？ 4METs 能否在平路上以3.2-4.8km/h的速度行走1-2街区？
稳定期脑血管病患者的 目标血压140/90mmHg
伴双侧颈动脉狭窄≥70%，
降压慎重，收缩压于 150mmHg，维持在150160mmHg
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围手术期高血压的管理
术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外 择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张
>65mmHg,<100mmHg
2011年中国老年高血压诊治 专家共识
无合并症老年人高血压目标： 140/90mmHg
80岁以上收缩压目标：140145mmHg
合并糖尿病，慢性肾病，冠 心病，颈动脉疾病，外周动 脉疾病，腹主动脉瘤血压目 标：<130/80mmHg
合并左心室功能不全者血压 目标：<120/80mmHg
<80岁，一般状况好， 能耐受降压，密切观察 下血压130/80mmHg
应用B受体阻滞剂，胺碘酮 抗凝治疗至恢复窦性节律后30天 低分子肝素治疗高危患者
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围手术期抗凝：华法林
华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化
老年人围手术期管理
外二
1
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老年人围手术期特点
常卧床 卧
合并心脑血管病，糖尿病及呼吸系统疾病
多
多，易导致心、肾、呼吸等疾病
免疫力低，抗感染能力差 弱
年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低
老
下
2
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老年人围手术期的管理
评估手术 风险
高危病人术前判断，术后并发症的判断
决策手术 时机
围手术期内科管理 高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉不稳 定斑块
比值（INR）仍> 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR 降至正常。
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老年人围手术期高血压管理
老年人高血压特点 收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压 血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降，
压力感受器敏感性下降 易体位性低血压 易心衰，脑卒中
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2011年美国心脏学会老年 高血压治疗专家共识
术后心脏事件，需术前不能耐受中度负荷（如 4-5METs）的病人
接受支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到 术后6个月
择期手术BP>180/100mmHg 取消 急诊手术BP>180/110mmHg ，若推迟手术风险大于高血压，密
切监测 B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量 防止低血压:重要脏器灌注不足 术前镇静和抗焦虑药 减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量 生活方式改变能减少药物剂量 戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼
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围手术期卒中危险因素
年龄>70
既往脑血管病史：
颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3%
50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5%
颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11%
停用抗栓药物
房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤）
术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降， 造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血
压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性 卒中约50%发生在术后第一天
普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7%
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围手术期卒中的管理
评估术前用药：利血平术前停药一周 抗血栓药物的使用 术前颈动脉超生检查 颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术 内膜剥脱术 围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生
辛伐他汀40mg∕d 缺血性脑卒中发生率降低28% 普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低 40% 围手术期卒中的识别 围手术期房颤的干预 脑卒中以预防为主
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老年人降脂治疗注意事项
监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通 过正常上限3倍需停药
肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症， 出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、 关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激 酶）