水气病脉证并治第十四概述：水气病的涵义： 水气病的分类：...
水气病脉证并治第十四
2．教学内容
（1）水气病的分类及脉证。
（2）水气病的治法。
（3）血分、水分与气分的概念。
（4）风水、皮水、气分病的证治。
（5）黄汗的证治
3．小结
水气病是中医治疗优势、对其辨治应抓病机、方能切中取良效。
4．布置作业
（1）试分析四水的主脉主证。
（2）水气病有哪些治疗原则？如何具体运用。试举具体方例说明。
【了解】水气病、黄汗、气分、血分、水分及五脏水的概念。
【背诵】条文：1、5、10、11、18、22、23、24、25、27、32。
教学重点、难点及解决办法
教学重点
1.水气病的病因病机、分类及治法。
2.水气病的治则。
3、风水、皮水的证治。
4、黄汗、气分病的证治。
教学难点
1. 水气病形成、病机
2．五脏水与四水的关系。
3.“血不利则为水”理论与临床意义。
4.“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的含义。
5、越婢汤与防己黄芪汤的鉴别应用。
6、防己黄芪与防己茯苓的鉴别应用。
7、气分病证治。
8、太阳病风水、皮水、黄汗、肺胀的鉴别
解决方法：着重讲授、深入剖析、对比分析、归纳总结。
教学方法
课堂讲授 （启发法、案例法、讨论法、逻辑分析法等）
教具
多媒体
教材
与参考书:
教材：21世纪课程教材《金匮要略讲义》
参考书：21世纪课程配套教材《金匮要略教与学》
中国科学院教材建设专家委员会规划教材
《金匮要略》（案例版）
教学进程：（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排）
教学进程
时间安排及教学方法
1．导言
《中内》水肿病是以症状命名，而《金匮》的水气是以病机命名，其主要病机与肾膀胱相关。
水气病脉证并治第十四
1.气分病的概念：气分病是指由于气血不足， 阳虚寒盛，致使气机凝滞，水湿停留之证。
2.主症：心下坚，大如盘，边如旋盘。（见 31、32条）
3.兼症：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨 痛、肌肤不仁。
4.治则：调其阴阳，温运阳气，化气行水。
三、治法
（一）利水、发汗法
［提要］本条从脉象论述水气病形成的机理。
病机：肺失通调，肾失温化，水液内停，泛溢
肌肤。
（四）水病及血，血病及水
［原文］ 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒， 寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃 气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利， 妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。 （19）
小结
水气病分有分类、病机 、主症 、 主脉 、治则 、证治等内容。
1、分类及病机
风水——风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛 溢肌肤。
皮水——肺失通调，脾失运化，水液内停，泛 溢肌肤。
正水——肾阳不足，水液内停，停水射肺。 石水——肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。 黄汗——水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。
2、主症
风水——全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛， 恶风，脉浮
皮水——肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶 风症状
3.治则：解肌祛湿、调和营卫。
4.方剂：桂枝加黄芪。
5.黄汗病与历节病的鉴别：黄汗病两胫自冷，历节病 两胫发热；黄汗病为全身出黄汗，历节病为关节周 围出黄汗。
6.黄汗病与虚劳病的鉴别：黄汗病的特点是汗出色黄 如柏汁，虚劳病的特点是食后汗出，或盗汗，汗色 不发黄。
（四）气分病 1.阳虚水凝证
［原文］ 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮 所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）
倪海厦金匮要略笔记（二二三）水气病脉证并治第十四
倪海厦金匮要略笔记（二二三）水气病脉证并治第十四【原文】：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。
风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄，风久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。
”'脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。
风强则为陷疹’这个隐疹，我们前面说过，就是麻黄加术汤。
本来皮肤上在流汗，流汗又吹到风。
比如我们运动跑步，身上正流汗，口又很渴，跑到一个商场去买水喝，然后里面又有空调开了冷气，这时候正在流汗又被冷气风一吹，这就会出现隐疹，这就是标准的麻黄加术汤。
麻黄加术汤，对荨麻疹，皮肤的红疹，过敏性红疹，气候改变以后出现的皮肤过敏，还有晚上睡觉，被子一盖，身上就痒，这就是麻黄加术汤症。
为什么身体一热就会痒？因为毛孔没有打开，皮下还有很多的水，当你一盖被子的时候，身体一热，毛孔又没有打开，水又停在那里，当然就会痒。
'痒者为泄，’就是水要排出来，'风久为痂癞’如果这个病人一直不好，受到这种情形，一直不改善，也没有去治疗它，皮肤会变得越来越粗糙。
'气强则为水，难以俯仰’，如果是风强为隐疹，如果是气强，身上就会有积水。
汗水的源头有二个，大肠里面的水正常情况会回到肺里面去，如果没有运动，肺里面的水充足了以后，水会从肺里面降下来到肾脏里面。
第二个就是饮水到了胃里面以后，发散到了三焦系统里面去，就到内脏的脏和腑周围的地方。
肺主皮毛，当三焦系统的水与皮毛的水混合在一起，就在我们的四肢上面。
就是因为我们人体水的源头是这样的，如果不知道，给发汗剂，比如用麻黄汤，麻黄一下去，太强了，胃里的津液就没了，小肠的津液也没有了，肺里面就干掉了，三焦系统里的水也没有了，这样就会太过。
如果是只过一点点，也不是真的很过，这种还好，如果是真的很过就会变成水不够了，发汗过了以后，跑到皮肤表面上去，又没有出去，肠胃里的水又没有了，停在那里，这就是五苓散证。
五苓散证是因为肠胃干掉了，就变成口渴，身体里的水又在四肢末梢，在皮肤底下，又没有回头，所以，小便又没有了，这就是五苓散证。
15水气病脉证并治第十四
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去
芍药加麻辛附子汤主之。（31） 〘解析〙 气分，心下坚——心下痞坚
〖病机〗阳虚阴凝，大气不转，水饮停聚心下
大如盘，边如旋杯，水饮所作——比喻法，示腹水范围如杯如盘
四、证治
（一）风水
1.风水表虚 【原文】 风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹 痛加芍药。（22）
〘解析〙 异病同治：不同疾病
因病机相同：风邪客表，表虚卫气不固
肺失宣降，水湿泛溢肌表。 证候相同：水湿在表表虚 症见脉浮身重，汗出恶风 鉴别点： (汉防己－利水消肿)
风水表虚——以面目肿，按其手足上，陷而不起为特征
风湿表虚——以关节疼痛为主症。(木防己－祛风止痛) 故治法相同。 方药：防己黄芪汤——益气固表，利水消肿
〘临床应用〙
腹痛加芍药——通血痹，缓急止痛
2.风水夹热
【原文】
风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自
汗出，无大热，越婢汤主之。（23）
〘解析〙 风水恶风，脉浮——因风致水，初起在表 一身悉肿——水为风激，泛滥四溢
从方测证（症）：
尚有手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛， 四肢麻木不仁，舌淡苔白，脉沉迟等。 〘方药〙桂枝去芍药加麻辛附子汤 桂枝汤去芍药－去其酸敛之性，以利气机，行水饮
麻辛附子汤－助阳温经发汗
全方令阳气振奋，“大气一转，其气乃散” 〘功效〙温阳散寒，通利气机，宣行水饮
〘临床应用〙
2.脾虚气滞
〖病机〗水湿阻遏阳气，卫气与水气相争
〘方药〙防己茯苓汤主之
防己 黄芪 桂枝 茯苓 走表行水，行皮中水气 通阳行痹，鼓舞卫阳
水气病
水气病
22
二、脉证与病因病机
❖ 感受外邪，水为风激（2）
❖ 肺失通调，肾虚水泛（9）
❖ 脾肾阳虚
（12）
❖ 肺脾肾三焦功能失司（19）
“血不利则为水”
❖ 其他：以脉论病 （6、7、8）
水气病
23
第20条
问曰：病有血分水分，何也？师曰： 经水前断，后病水，名曰血分，此病难 治；先病水，后经水断，名曰水分，此 病易治。何以故？去水，其经自下。
水气病
15
讲解
皮水
病机：脾虚失运，肺失通调，水湿内停，外溢 肌肤。
主症：其脉亦浮，外证肤肿，按之没指，不恶 风，其腹如鼓(故)，不渴，小便不利。
特点：发病较缓，足踝部先肿，而后遍及全身。 治法：当发其汗。
水气病
16
讲解
正水
病机：肾阳虚弱，气化不利，水湿内盛，外 溢肌肤，上冲于肺。可影响及脾，但 其病本在肾，标在肺脾。
心水 肝水 脾水 肺水 肾水
水气病
气分 水分 血分
6
水气病的治则
❖发汗（18） ❖利小便（18） ❖攻下逐水（11）
水气病
7
水气病与痰饮病
水气病
8
痰饮病
水气病
❖ 水饮停于身体局部
❖ 以咳喘、短气、眩晕、 胸脘胀满等为主症， 脉偏弦
小便变化不明显
❖ 治则为温药和之
❖ 形成较缓，症状多样
❖ 水饮泛溢周身肌肤
脉证并治 第十四
水气病
1
水气病
❖概说 ❖原文讲解 ❖小结
水气病
2
概说
❖“水气”的含义
金匮要略水气病脉证并治第十四精讲一概述
金匮要略水气病脉证并治第十四精讲一概述《水气病》篇，是独立成篇的一个篇章，也是目前临床上中医方面，用以治疗常见病，也就是说，在治法上有它自己独特的特色，那么，《金匮·水气病》篇，它和《中医内科学》的水肿病的不同点，我先说一下，第一，从命名上说，《金匮》以病机命名，就是刚才反复强调，气化功能的问题，和肾与膀胱的作用相关，气不化水，造成水停以后，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、浅不同的病情，所以，我现在来说，什么样的病机？气不化水所致的，现在肯定从病机来分析。
第二，脏腑辨证上，落实在肾与膀胱上。
而《中医内科学》上，以症状命名，同样的一个疾病，认识上基本一致，而且，它有好多的重大理论问题，是源于张仲景的《金匮》，但是，它从症状命名，因此就叫做“水肿病”，我们说“水气病”就是“水肿病”，概念上应该，是以水肿为主要症状的，一类疾病，所以，这概念我就不用说了，以水肿症状为主症的一类疾病，就叫做“水气病”，显而易见，在病机要点上，水气病和痰饮病明显区别了，那个痰饮病，在水液代谢环流里面，强调脾运失司，现在要强调肾和膀胱的，气化功能失职，这就是大不一样了，从第七篇开始，引《素问·经脉别论》，一直复习到现在，还在说这个，我觉得，我今天已经把为什么是，“肾者，胃之关也”，这个关于肾之开、合，以及津液对上的作用，全讲明白了，所以，凡是涉及到这个问题时，不再重复。
我再说一下本篇的特色，我们说《金匮·虚劳》篇，和《中医内科学》的虚劳病，有很明显的区别，现在《金匮·水气病》篇，和《中医内科学》的水肿病的论述也是明显的区别，涉及的内容，就是从深度和广度上，比《中医内科学》要大，现在首先说，一个是，它是以病的表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，这是一个特色。
在辨治思想上，或者是治略思想上，以病之表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，所以，这个治疗原则不是说了吗？“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。
金匮要略偶感脉证并治第十四——水气病的诊断
金匮要略偶感脉证并治第十四——水气病的诊断#金匮要略#本部分主要说了水气病的诊断，首先是脉法上，水气病脉法上多是沉脉，根据不同的病机会在趺阳脉、寸口脉、少阴脉等不通的位置出现。
除了沉脉以外，由于病机不同，会出现紧脉、数脉、弦脉等。
当然象风水皮水早期还是会出现浮脉。
为什么水气病多是沉脉呢？一个是水饮内停，病位在里，第二个水为阴邪，阻遏阳气，所以会出现沉脉。
五脏得病后都有可能导致出现水气病，所以有了水气病我们要判断是由于哪个脏腑病变而来。
腹水多来自于肝、脾、肾三脏。
身肿多来自心肺脾三脏，阴肿多来自心肾两脏，小便不利多来自于心肺脾肾四脏。
6趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝，瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。
病内有水气的，趺阳脉应该是伏脉，现在变紧了，所以有寒症，会出现一些寒症的疾病，但是医生却用了下法，更伤阳气，从而出现胸满短气，水饮之病加重。
7趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数。
今反不利，此欲作水。
和上一条相对照，现在胃脉数，应该中焦有热，出现食欲旺盛，小便数，大便干，但是现在小便不利，所以是有水停。
9寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。
少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
本条说的是不同部位水饮的不同脉象，除了寸口脉以外，趺阳脉，少阴脉都是可以来进行进一步诊断的。
尤其是寸口脉候卫气，趺阳脉候胃气，少阴脉候肾气。
寸口脉弦紧，卫气不畅，恶寒疼痛，水行不畅，不能输布周身而走于肠间。
少阴脉沉紧，紧脉是疼痛的表现，沉为水饮，小便不利。
10脉得诸沉，当责有水，身体肿重。
水病脉出者死。
水为阴脉，脉象为沉，如果有水饮停聚，脉浮的话不是一个好现象。
这里我们要知道，风水、皮水是有可能是浮脉的，尤其是风水刚开始有外感而来，所以大多是浮脉，随着时间推移才慢慢变成沉脉。
水饮内停大多是沉脉，如果由沉转浮，但是症状却没有好转，情况就不太好。
11夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。
水气病脉证并治第十四
2、利小便与发汗，皆有祛除水湿，宣通气 机的作用。临床使用时，二者并非截然 分开。如对腰以上肿发汗宣散时，可适 当配合少量利尿之品；对腰以下肿利小 便时，可适当配合少量发汗之品。二法 合用，可相得益彰。
第11条
夫水病人，目下有卧蚕，面 目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水 腹大，小便不利，其脉沉绝者， 有水，可下之。
风水表虚证
• 以面目肿，按之手足上陷而不起为特点
分析
• • • • “风水”－－联想到的治法？ 汗出恶风－－汗出的原因？ 身重－－原因？ 防己黄芪汤的功效？ • 汗法。 • 表虚不固， 风性开泄， 冷汗自出。 • 水饮闭阳。
服药肿，脉浮不渴，续自汗 出，无大热，越婢汤主之。 越婢汤方：
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药， 煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。风水加 术四两。
分析
• • • • 恶风的机理？ • 越婢汤 不渴、口渴？ 麻黄 无大热原因？ 石膏 此汗出为何不能祛邪？ 生姜，甘草，大枣 祛邪不伤正 使诸药有阳可通， 有气可运。
越婢汤证与防己黄芪汤证鉴别表
鉴别点 主症 越婢汤 防己黄芪汤
恶风，一身悉肿， 脉浮身重，汗出恶 汗出，口渴 风 汗出机理 热迫汗液外泄 表虚腠理不固 病机 风水夹郁热 风水兼表虚
治法
药物
发汗利水，兼清 郁热
益气固表，利水祛 湿
麻黄，石膏，姜， 防己，黄芪，白术， 枣，草 姜，枣，草
皮水证治
• 皮水挟热—越婢加术汤（5） • 皮水表实—越婢加术汤（25） —甘草麻黄汤 • 皮水重证—防己茯苓汤（ 24 ） • 皮水阳郁—蒲灰散（27）
水气病分类
风水 皮水 正水 石水 黄汗 心水 肝水 脾水 肺水 肾水
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→掌握本治则的适用范围 →要灵活运用本治则
二法可同施、应知常达变 →虚肿治法举例 攻下逐水法 【原文第十一条】 攻下逐水法运用的原则：关键要掌握其病 情特点：水气蓄积在里而偏于下的实证重 证，其正气未衰，用发汗、利小便法乏效 者。
水气病证治举例 ※风水 ★风水表虚 【原文第二十二条】 ◆证候: 必面目浮肿（亦可伴四肢浮肿）、 身重、汗出恶风。 ◆病机：表虚夹风，水泛肌肤。 ◆治法：补卫固表，利水除湿 ◆腹痛为何加芍药？ ◆既曰“风水”，为何不用祛肿 、踝部骨折后肿胀等，符合本 方证病机或具备其主症者。 ★风水夹热 【原文第二十三条】 ◆证候分析与鉴别 风水恶风 、一身悉肿 、脉浮、不渴 （或 而渴）、续自汗出 、无大热 ◆病机推求：表实风袭，水气泛溢，兼 （肺胃）夹郁热。
◆治法：发汗行水，兼清郁热 ◆方义分析： ●麻黄（六两） 配石膏（半斤）——辛凉 清透郁热，且制约麻黄的温燥之性。 ●麻黄配生姜——疏表祛风，开泄腠理以 发汗行水。 ●甘草、大枣——调和中气，补脾制水， 使邪去而正不伤。 ◆方后注解读 ： ●“恶风者，加炮附子一枚”： ●“风水，加术四两”：
※气虚阳郁 【原文第二十四条】 ◆证候特点：四肢肿胀明显，并自觉四肢肌 肉有轻微的跳动感。 ◆病机归纳：水气过盛，阳郁不宣。 ◆治法：通阳化气，分消水湿。 ◆用药特点： ●防己配黄芪 ●茯苓配桂枝 ●桂枝配黄芪
◆临床应用举隅：辨证治疗特发性水肿、 妊娠水肿、小儿肾病综合症、膝关节慢性 滑膜炎、痛风性关节炎等。 ※湿盛阳郁 【原文第二十七条】 ◆本证见厥的机理：水气外盛，湿热内壅， 阳气被郁，不达四肢。 ◆类证鉴别： ●正水见厥（属阳虚阴盛） ●皮水见厥（属湿热水气壅盛） 要点：厥的特点、小便、伴随症、舌脉
肿，脉沉迟无力。 ③病机分析：脾肾阳虚，水气内停，可上 干及肺。 石水 ①名称由来： ②脉证特点：腹部胀大，不喘，少腹坚满 如石。脉沉多兼弦。 ③病机分析：脾肾阳虚，兼肝气郁结，阴 寒水气凝结下焦。
黄汗 ①名称由来： ②脉证特点：汗出色黄、身热、胸满， 四肢头面肿，脉沉迟有力。 ③病机分析：水湿郁滞肌腠，营卫失调 治法 利小便、发汗 【原文第十八条】 1、腰以下肿，当利小便的理由： 2、腰以上肿，当发汗的理由： 3、按语
◆对杏子汤的认识
●麻杏甘石汤——风水兼肺胃郁热证 ●甘草麻黄汤加杏仁——风水而肺无郁热 证
病案分析之三
陈某，女，53岁。患慢性气管炎已八年， 发则咳嗽哮喘，昼夜不休，颇为痛苦。今 冬数因感寒复发，咳嗽哮喘，喉中痰鸣如 水鸡声，咯出痰沫稀薄，入暮加剧，不能 平卧．形寒不发热，目胞微见浮肿，胸膈 满闷，舌苔白滑，脉浮紧而滑。此次发作 已十余日，曾用二陈、三子等方，咳痰量 虽减，但哮喘等症依然。
※风水与正水的汗法异治 【原文第二十六条】 ◆正水与风水的区别： ●脉沉小者——少阴肾阳虚，为正水 ●脉浮者——风邪外袭，肺卫失宣， 为风水 ◆正水可发汗的机理： 标本俱病（即肺肾同病） ●本—— 肾阳不足 ●标—— 水气上泛（射肺） ●根据因势利导的治疗原则——可发汗
◆风水与正水发汗的区别： ●风水—祛风散水，宣肺发汗—杏子汤 ●正水—温经发汗（即兼顾肾阳而发 汗）—麻黄附子汤 ◆水肿与虚胀的区别： 二者均可出现腹部胀满，但 ●虚胀（即虚寒性的腹满）——腹满时 减，腹部叩之如鼓，小便通利。 ●水肿——腹满不减，腹部按之如囊裹 水，小便不利。
◆临床应用举隅： 越婢汤常用于治疗急性肾炎，亦可化裁用 于慢性肾炎急性发作、紫癜肾炎 、急性寻 麻疹合并血管性肿、肾病综合征、特发性 水肿、外感高热等符合本方证主症以及病 机者。 ※皮水 ★皮水表实 【原文第五、二十五条】 ◆二方各自的功效： ●越婢加术汤——发汗行水，兼清郁热 ●甘草麻黄汤——能发汗宣肺，散水和中
水气病脉证并治第十四
概述： 水气病的涵义： 水气病的分类： 水气病的治法： 分类与辨证 （一）四水与黄汗 【原文第一条】 风水 ①名称由来： ②脉证特点：脉浮、骨节疼痛、恶风、面 目（或身体）浮肿。
③病机分析：风袭皮毛，肺失宣降， 水泛肌肤 皮水 ①名称由来： ②脉证特点：其脉亦浮、肤肿、按之没 指、不恶风，其腹如鼓。 ③病机分析：脾失健运，肺失通调，水 停皮中。 正水 ①名称由来： ②脉证特点：腹部胀大，气喘，或伴身
◆二方各自的适应症 ●越婢加术汤——为皮水表实夹热证 症见：肿势严重，脉沉（多滑）、小便不利、 汗出、尚可见发热、咽干、口渴等。 ●甘草麻黄汤——为皮水表实无热证 其证：多见于皮水初起，或素体阳气不盛者， 全身浮肿（一身面目浮肿），无汗（从方后 注可知）、小便不利，口不干渴，脉浮紧、 苔白等。
◆二证的病机： ●越婢加术汤证——水湿挟热，郁于皮下。 ●甘草麻黄汤证——水湿滞留皮下，未挟里 热。 ◆临床应用举隅：本方常用于急性肾小球肾 炎，还被广泛应用于免疫系统的多种疾病中， 除急性肾炎外，如系统性红斑狼疮、类风湿 性关节炎 、小儿特应性皮炎、接触性皮炎如 漆疮、氨苄青霉素过敏后综合症、蔬菜日光 性皮炎等 ，还可用于风湿热痹等具有本证特 点，又符合其病机者。