城乡医疗救助工作方案

1 / 7 城乡医疗救助工作方案 为深入推进我县城乡医疗救助工作 , 建立健全我县城乡医疗救助制 度,保障困难群众基本医疗权利 , 根据国家和省有关规定 ,特制定本实施 方案。 一、目标和原则 （一） 工作目标 到2014年底, 在全县初步建立覆盖城乡、管理健全、运行规范 ,与 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的城乡医疗救 助制度 , 使城乡困难群众医疗难的问题得到有效缓解。 （二） 基本原则 1．政府救助为主 , 社会互助、慈善救助为补充； 2．救助标准与当地经济和社会发展水平相适应； 3．属地管理 , 突出重点,分类施救； 4．与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度相衔接。 二、救助范围和对象 （一） 救助对象 本辖区内持有常驻户口的以下居民： 1．城乡居民最低生活保障对象； 2．五保供养对象 （含农村孤儿 ）； 3．重点优抚对象 （不含1-6 级残疾军人）； 4．因患有各系统重大疾病、重残丧失劳动能力或因突发事件住院 医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。 救助对象中的前三类人员享受除临时救助以外的救助方式 ,

第四类 人员只享受临时救助方式。

（二） 下列情形不予救助

1．因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发2 / 7

生的医 疗费用； 2．因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用； 3．因交通事故、医疗事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿 责任的； 4．自请医生、婚检、救护车费等。 三、救助方式和标准 以住院救助和特殊慢性病门诊救助为主 , 兼顾慢性病门诊救助和临 时救助, 救助资金原则上 60%要用于住院救助。 （一） 住院救助。已参保参合的救助对象 ,住院医疗费用经医疗保险 或新农合报销后 , 按个人自理费用（个人自理费用为城镇医保内金额和 新农合参与补偿金额减报销金额）的 60%比例救助 , 年救助封顶线为 10000元；未参保参合的住院救助对象 , 总医疗费用 80%部分, 按已参保 参合对象相同比例进行救助 , 年救助封顶线为 10000元；城镇低保中 “三无”人员和农村五保供养对象住院 , 经医疗保险或新农合报销后个 人自理总医疗费用（含城市医保外金额和新农合不予补偿金额）在 15000

元年封顶线以内全额救助 , 超出封顶线部分按 50%比例救助。

（二） 门诊慢性病救助。具体包括特殊门诊慢性病和一般门诊慢性 病救助。特殊门诊慢性病经医保和新农合报销后个人自理费用按 60%比 例救助,年封顶线为 15000元；一般门诊慢性病救助实施定额救助 , 年 救助额在 500至 1000元, 由民政部门根据每年城乡医疗救助资金量、 救助对象人数和病种等确定具体救助金额。特殊门诊慢性病和一般门 诊慢性病病种参照医保和新农合规定执行。 （三） 临时救助。城乡低保对象、五保供养对象和重点优抚对象以 外的其他低收入家庭成员 , 符合本实施方案中救助对象3 / 7

第四款规定并住 院或特殊门诊慢性病治疗的 ,参保参合的经医保或新农合报销后 , 个人 自理费用达到 15000 元以上、未参合参保人员总医疗费用扣除 20%后剩 余的 80%部分达到 15000以上,

减去 5000元后的剩余部分按 40%的比例 给予救助。年救助封顶线为 8000 元。临时救助不规定年内救助次数 , 首次救助未达到年封顶线的 ,以后再发生的住院医疗费用 , 不再设救助 底线,按个人自理费用的 40%比例继续实施救助 , 达到年救助封顶线 8000 元为止。 （四）二次救助。年末资金累计结余超过当年筹集额 15%时, 利用超 出部分对住院救助及特殊慢性病门诊救助对象给予二次救助 , 最高救助 额为 5000 元。由民政部门根据城乡医疗救助资金结余情况确定具体二 次救助标准。 （五） 慈善救助。患大、重疾病经医疗救助后 , 医疗费用负担仍然很 重的救助对象 , 可通过慈善捐赠款给予救助。 四、救助程序 （一） 住院救助“一站式”服务。 县民政部门依托城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息 管理平台 ,建立医疗救助管理信息系统 ,与城镇居民基本医疗保险和新 型农村合作医疗实行信息共享、监管统一、结算同步。在全县内逐步 实现医疗救助“一站式”服务 , 救助对象持医疗卡或新型农村合作医疗 证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到辖区 定点医院住院 ,在核对确认身份后 , 个人只需预交医疗费用中个人承担 部分,居民医保或新农合和医疗救助报销部分由医院垫付 , 出院即时结 算。 （二） 门诊慢性病救助“一站式”服务。 由个人向所在乡 （镇、园区 ）提出申请 ,患特殊慢性病门诊的救助对 象在定点医院门诊治疗 ,在核对确认身份后 , 个人只需交纳个人承担的 费用,相关部门可报销的费用由定点医院垫4 / 7

付 , 并依据医疗救助信息管 理系统软件实行“一站式”即时结算服务。门诊慢性病救助 , 由个人向 乡（镇、园区 ）申请,并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出 具的诊断证明及病史资料 ,由乡（镇、园区 ）对申请救助对象进行入户核 查, 符合救助条件的填写《县城乡医疗救助申请审批表》。县民政局每 半年审批一次 , 救助对象持身份证、五保证、低保证、优抚证等相关证 件 , 自由选择到定点医疗机构门诊、定点药店购药。民政局定期与定点 医疗机构或定点药店结算。精神病患者可到专业精神病院购药 , 凭正规 发票到民政局办理救助手续。 （三） 临时救助、二次救助和医前救助流程。 临时救助由个人向乡镇申请 ,乡镇入户核查 , 申请人要提交个人相 关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明、医疗报销凭 证等资料。对符合救助条件的 , 由乡（ 镇、园区 ） 在申请人所居住的村 （社区）公示 3日,无异议后上报县民政部门 ,县民政部门每月集体审批 一次。年末二次救助无需个人申请 , 由县民政部门根据城乡医疗救助资 金结余情况 , 凭医疗救助信息系统对年内已救助的对象中个人自理医疗 费用数额给予直接二次救助 , 并通过定点医疗机构结算或实行社会化发 放。对救助对象中患危急重症需到非定点医疗机构就诊或急诊的 , 县民 政局根据个人申请 ,及时给予 1000-2000元的医前救助 ,保证其得到及 时有效治疗。 （四） 转诊、急诊办理程序。 转诊治疗的 , 救助资金通过首诊定点医院结算 , 不能通过首诊医院 结算的救助对象可到乡镇申请 , 由民政部门审批救助 ,

救助资金社会化 发放。未经医保、新农合批准到上级定点医疗机构、外地定点医疗机 构或非定点医疗机构急诊住院治疗的 ,

一周内向县民政部门提出申请 , 待治疗结束后 , 凭出院小结、出院诊断证明、出院结算明细单和住院费 用收据,在总医疗费用扣5 / 7

除 20%后, 余额根据不同救助对象 ,给予住院救 助或临时救助。 （五） 慈善救助程序。 按《省社会慈善捐赠款使用审批办法 （试行） 》有关规定办理。 县民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的 ,

定点医疗机 构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构以及保险机构要 协助核查。 五、基金筹集和管理 （一）基金筹集。要通过建立医疗救助基金形式筹集资金 , 基金主要 来源为：

1．中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金； 2．中央和省安排的福利彩票公益金； 3．县级财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金； 4．按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费； 5．社会捐赠资金； 6．其他资金。

（二） 基金管理。县级财政部门要在社保基金财政专户中设立城市 和农村医疗救助基金专账 , 办理医疗救助资金筹集、拨付。要坚持专款 专用,严禁挤占、挪用、套取医疗救助资金。积极推行民政审批 , 财政 直接支付的方式 , 住院救助、门诊救助全部实行与定点医院和定点药店 直接结算；对在非定点医院治疗的特殊病例 , 经民政部门审批后 , 能通 过指定定点医疗机构结算的在定点医疗机构结算 , 否则, 由民政部门实 行社会化发放。二次救助和临时救助要采取社会化发放方式。资助城 乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 , 要严格按 照实际参保参合人数核拨资金。要努力提高基金使用率 , 降低基金结余 率, 年末资金累计结余控制在当年筹集额 15%以内。医疗救助基金剩余 超过当年筹集额的 15%时 , 除二次救助外 ,

可对患慢性病低保对象进行免 费体检, 体检人次及支出列入门诊慢性病救助。 6 / 7

（三） 基金支付及费用结算。住院救助和门诊慢性病救助资金支付 原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每月将 发生的医疗救助费用报县民政局审核 , 经县财政局复核后直接拨付定点 医疗机构或定点药店。 二次救助和临时救助资金由县民政局按规定提出支付计划 ,

经县财 政局复核后将资金从基金财政专户拨付至民政部门基金支出专户 , 由县 民政部门组织发放。 六、医疗服务 医疗救助实行定点医疗制度。定点医疗救助机构要与城镇居民基 本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致 , 定点药店要考虑医 药集团、连锁药店的价格优势和网络优势确定。由于我县医疗救助信 息网络化管理尚处于起步阶段 , 要在试点基础上 , 有计划分阶段在全县 范围逐步展开。 （一）加强操作管理 ,提高工作质量。县级民政部门及乡镇要实行住 院医疗救助核查制度 ,确保医疗救助对象身份属实、医疗费用真实 , 避 免冒名等骗取医疗救助资金行为。医前救助经手人要书写借款凭据 , 并 签署医后及时提交相关医疗资料和票据的保证书后 , 方可批准救助。慢 性病门诊救助和临时救助 ,

要实行分管领导和具体工作人员集体审批制 度,努力缩短审批时限。要加强救助结果公开力度 , 定期将各项救助结 果返回所在乡镇进行公示 ,对群众举报有异议的要加大查处力度 , 确保 救助公平有效。 （二） 加强定点医疗机构管理。民政部门要加强与城镇居民医保和 新型农村合作医疗经办机构协调配合 , 定期对定点医疗机构进行监督检 查,随机抽查, 防止冒名顶替、挂床等行为。要规范医疗服务 ,控制医药 费用不合理增长。严格控制目录外药品费用比例和诊查项目 , 使用目录 外药品必须告知患者家属 ,并经过患者（或家属）同意 , 降低个人负担。 （三） 规范档案管理和统计报表工作。民政部门要配备专