心律失常紧急处理专家共识
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室性心律失常中国专家共识及基层版解读精选全文
▪ 可能诱发室性心律失常的常见药物包括洋地黄类药物、抗心律失常药物、抗精 神病药物、抗微生物药物和抗疟药、抗组胺药、抗肿瘤药物等。
▪ 药物相关性室性心律失常的诊断主要依据病史、临床表现和心电图特征，必要 时可完善超声心动图、心脏磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查，以排除 结构性心脏病所致的室性心律失常。
定义与分类
1、NSVT：指连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时 间＜30 s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变； 2、SMVT：指单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30 s但室速发 作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预； 3、PMVT：指QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100 次 /min,持续时间≥30 s,或虽然＜30 s但患者血流动力学不稳定须立即终止 的室性心律失常。
▪ 不同于2020版专家共识， 基层版将PMVT与室颤分 开阐述。
▪ PMVT诊断主要依据临床 表现和心电图特征，心电 图特征表现为QRS波形态 不一、无明显等电位线和 (或)电轴多变。
室性心动过速
▪ 治疗原则 ①治疗基础心脏病, 纠正诱因； ②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发 PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗； ③抗心律失常药物治疗； ④由室早触发的PMVT患者,可考虑导管消融治疗。基层医疗机构应对此类患者的室 早进行密切心电监测,以利于触发灶的成功消融； ⑤自主神经系统干预。无条件开展上述非药物治疗的患者,均可考虑转诊至上级医院 进一步治疗。有或无结构性心脏病患者可能发生PMVT的原因与治疗措施见表6。
特殊情况下的室性心律失常
▪ 治疗原则 ①立即停用相关药物； ②若患者的血流动力学不稳定,应立即行非同步直流电复律； ③血流动力学稳定的TdP 患者可在密切监测生命体征的前提下尝试静脉应用镁剂， 临时超速起搏或给予异丙肾上腺素等进行心率调控、应用Ⅰb类抗心律失常药物， 补钾治疗等； ④血流动力学稳定的单形性室速，若室速发作时可经心室临时起搏电极行程控刺 激，若为非Ⅲ类抗心律失常药物导致的室速可试用胺碘酮治疗，若为洋地黄中毒 所致的室性心律失常应选用苯妥英钠或利多卡因治疗。
▪ 药物相关性室性心律失常的诊断主要依据病史、临床表现和心电图特征，必要 时可完善超声心动图、心脏磁共振、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查，以排除 结构性心脏病所致的室性心律失常。
定义与分类
1、NSVT：指连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时 间＜30 s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变； 2、SMVT：指单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30 s但室速发 作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预； 3、PMVT：指QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100 次 /min,持续时间≥30 s,或虽然＜30 s但患者血流动力学不稳定须立即终止 的室性心律失常。
▪ 不同于2020版专家共识， 基层版将PMVT与室颤分 开阐述。
▪ PMVT诊断主要依据临床 表现和心电图特征，心电 图特征表现为QRS波形态 不一、无明显等电位线和 (或)电轴多变。
室性心动过速
▪ 治疗原则 ①治疗基础心脏病, 纠正诱因； ②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发 PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗； ③抗心律失常药物治疗； ④由室早触发的PMVT患者,可考虑导管消融治疗。基层医疗机构应对此类患者的室 早进行密切心电监测,以利于触发灶的成功消融； ⑤自主神经系统干预。无条件开展上述非药物治疗的患者,均可考虑转诊至上级医院 进一步治疗。有或无结构性心脏病患者可能发生PMVT的原因与治疗措施见表6。
特殊情况下的室性心律失常
▪ 治疗原则 ①立即停用相关药物； ②若患者的血流动力学不稳定,应立即行非同步直流电复律； ③血流动力学稳定的TdP 患者可在密切监测生命体征的前提下尝试静脉应用镁剂， 临时超速起搏或给予异丙肾上腺素等进行心率调控、应用Ⅰb类抗心律失常药物， 补钾治疗等； ④血流动力学稳定的单形性室速，若室速发作时可经心室临时起搏电极行程控刺 激，若为非Ⅲ类抗心律失常药物导致的室速可试用胺碘酮治疗，若为洋地黄中毒 所致的室性心律失常应选用苯妥英钠或利多卡因治疗。
2023版抗心律失常药物临床应用中国专家共识解读PPT课件
随着医学科学的不断发展和进步，新的抗心律失常药物不断涌现，临床应用经 验也不断积累。因此，有必要对原有的抗心律失常药物临床应用指南进行更新 ，以更好地指导临床实践。
提高抗心律失常药物治疗水平
通过解读新版共识，加强临床医生对抗心律失常药物的认识和理解，提高抗心 律失常药物治疗的水平和效果，减少药物的不良反应和并发症。
滞剂、钙通道阻滞剂等。
心房扑动
首选直流电复律，药物首选胺碘酮。
室性期前收缩
无器质性心脏病患者无需药物治疗， 有症状者可选用β受体阻滞剂、非二 氢吡啶类钙通道阻滞剂等。
个体化治疗方案制定原则
根据患者心律失常类型、症状及合并疾病 情况制定个体化治疗方案。
遵循安全、有效、经济、简便易行的原则 选择抗心律失常药物。
生活建议
避免过度劳累和剧烈运动，保持情绪 稳定，戒烟限酒，保证充足的睡眠时 间。同时，应定期监测心电图和血压 等指标，及时调整治疗方案。
06
临床实践指南与推荐意见总结
心律失常类型与首选药物推荐
室上性心动过速
首选腺苷，无效时改用静脉注射维拉帕 米或地尔硫䓬。
心房颤动
节律控制首选胺碘酮、多非利特、决 奈达隆等，心室率控制首选β受体阻
临床应用范围
心房颤动/心房扑动
对于阵发性或持续性心房颤动/心房扑动患者，抗心律失常药物可用 于控制心室率、预防复发及维持窦性心律。
室性心动过速
对于无器质性心脏病的室性心动过速患者，抗心律失常药物可用于终 止发作及预防复发。
心室颤动/室性心动过速风暴
对于心室颤动/室性心动过速风暴患者，抗心律失常药物可用于控制 心室率、预防复发及降低死亡率。
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙 吡胺等。
临床应用
主要用于治疗室性心律失 常，如室性早搏、室性心
提高抗心律失常药物治疗水平
通过解读新版共识，加强临床医生对抗心律失常药物的认识和理解，提高抗心 律失常药物治疗的水平和效果，减少药物的不良反应和并发症。
滞剂、钙通道阻滞剂等。
心房扑动
首选直流电复律，药物首选胺碘酮。
室性期前收缩
无器质性心脏病患者无需药物治疗， 有症状者可选用β受体阻滞剂、非二 氢吡啶类钙通道阻滞剂等。
个体化治疗方案制定原则
根据患者心律失常类型、症状及合并疾病 情况制定个体化治疗方案。
遵循安全、有效、经济、简便易行的原则 选择抗心律失常药物。
生活建议
避免过度劳累和剧烈运动，保持情绪 稳定，戒烟限酒，保证充足的睡眠时 间。同时，应定期监测心电图和血压 等指标，及时调整治疗方案。
06
临床实践指南与推荐意见总结
心律失常类型与首选药物推荐
室上性心动过速
首选腺苷，无效时改用静脉注射维拉帕 米或地尔硫䓬。
心房颤动
节律控制首选胺碘酮、多非利特、决 奈达隆等，心室率控制首选β受体阻
临床应用范围
心房颤动/心房扑动
对于阵发性或持续性心房颤动/心房扑动患者，抗心律失常药物可用 于控制心室率、预防复发及维持窦性心律。
室性心动过速
对于无器质性心脏病的室性心动过速患者，抗心律失常药物可用于终 止发作及预防复发。
心室颤动/室性心动过速风暴
对于心室颤动/室性心动过速风暴患者，抗心律失常药物可用于控制 心室率、预防复发及降低死亡率。
奎尼丁、普鲁卡因胺、丙 吡胺等。
临床应用
主要用于治疗室性心律失 常，如室性早搏、室性心
心律失常紧急处理专家共识PPT演示课件
PART 07
总结与展望
总结
心律失常是常见的心血管疾病，其紧急处理对于保障患者生命安全至关 重要。本专家共识对心律失常的紧急处理进行了系统总结，为临床医生 提供了实用的参考依据。
本共识详细介绍了心律失常的分类、发病机制、临床表现及辅助检查， 重点阐述了紧急处理的流程、药物和非药物治疗方法。同时，强调了患 者教育和随访在心律失常管理中的重要性。
总结词
心律失常的病因多样，包括心脏疾病、内分泌失调、电解质紊乱等，其病理生理机制涉 及多个方面。
详细描述
心律失常的病因多种多样，包括心脏疾病如冠心病、心肌病等，内分泌失调如甲状腺功 能亢进或减退，电解质紊乱如低钾血症或高钾血症等。这些病因可以导致心脏电信号的 产生、传递和终止过程中出现异常，引发心律失常。其病理生理机制涉及多个方面，包
定期体检
定期进行心电图等心脏相关检 查，以便早期发现和干预心律 失常。
避免诱发因素
避免使用某些可能诱发心律失 常的药物，如非甾体抗炎药、
抗心律失常药物等。
日常护理和注意事项
关注自身症状
留意自身是否有心悸、胸闷、头晕等 症状，如有异常及时就医。
定期监测
对于有心脏病史或心律失常风险较高 的人群，建议家中备有便携式心电图 仪，定期监测心律情况。
• 临床医生应加强对心律失常患者及公众的教育，提高公众对心律失常的认知和 自我管理意识。同时，应重视多学科合作，以全面优化心律失常患者的综合治 疗和管理。
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2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
避免剧烈运动
在进行剧烈运动或竞技活动时，注意 监测心率变化，避免诱发心律失常。
及时就医
室性心律失常中国专家共识(基层版)解读PPT课件
特殊人群的室性心律失常 管理
针对老年人、孕妇、儿童等特 殊人群的室性心律失常管理进 行专门阐述，提供个性化的治 疗和管理建议。
02
室性心律失常概述
定义和分类
定义
室性心律失常是指起源于心室的心律 紊乱，包括室性早搏、室性心动过速 、心室扑动和心室颤动等。
分类
根据发生机制和心电图表现，室性心 律失常可分为单形性室性心动过速、 多形性室性心动过速和尖端扭转型室 性心动过速等类型。
室性心律失常中国专家共识（ 基层版）解读
汇报人：xxx
2023-12-19
CONTENTS
• 引言 • 室性心律失常概述 • 基层医疗机构在室性心律失常
管理中的角色 • 室性心律失常的治疗策略 • 特殊人群的室性心律失常管理 • 室性心律失常的并发症及预防
策略
01
引言
目的和背景
提高室性心律失常的诊疗水平
妊娠期女性
要点一
妊娠期女性室性心律失常特点
妊娠期女性由于生理变化，如血容量增加、心脏负担加重 等，容易出现室性心律失常。此外，妊娠合并心脏病、高 血压等疾病也可能导致室性心律失常的发生。
要点二
治疗策略
针对妊娠期女性的室性心律失常，治疗策略应以保障母婴 安全为前提。对于无症状或症状轻微的患者，可采取观察 或药物治疗；对于症状严重或药物治疗无效的患者，可考 虑射频消融等手术治疗。在治疗过程中，应密切关注患者 的病情变化及胎儿状况，及时调整治疗方案。同时，加强 患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
猝死的风险评估及干预措施
风险评估
根据患者的病史、家族史、心电图等检查结果，综合 评估猝死的风险。
干预措施
对于高危患者，应积极采取干预措施，如植入ICD、 进行射频消融术等，以降低猝死风险。
室性心律失常中国专家共识2022护理课件
药物治疗护理
在药物治疗期间，需密切观察患者的病情变化，注意药物的 副作用和不良反应，及时调整药物剂量和种类。
非药物治疗与护理
非药物治疗
对于药物治疗无效或不宜药物治疗的 患者，可采用非药物治疗，如射频消 融、植入式心脏除颤器等。
非药物治疗护理
在非药物治疗期间，需注意患者的病 情变化，观察治疗效果，及时处理并 发症和不良反应。
心内电生理检查
对复杂心律失常进行定位和机 制分析。
其他检查
如超声心动图、核素心肌灌注 显像等，可协助诊断病因。
危险分层与预后评估
危险分层
根据患者的临床表现、心电图及危险因素进行分层。
预后评估
评估患者心律失常的可能发展趋势及对生命的影响。
03
室性心律失常的治疗与护 理
药物治疗与护理
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适的抗心律失常药物进行治疗， 如利多卡因、胺碘酮等。
饮食调理
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的饮食方案，强调低盐、低脂、 高纤维的饮食原则。
长期管理与随访计划
01
02
03
定期随访
建立患者的随访档案，定 期进行电话或面对面的随 访，了解患者的病情变化 和生活状况。
监测与评估
指导患者进行自我监测和 评估，及时发现异常情况 并采取相应措施。
调整治疗方案
室性心律失常的病因与发病机制
病因
室性心律失常的病因多样，主要包括心肌缺血、心肌肥厚、心肌病、电解质紊 乱等。
发病机制
室性心律失常的发生与多种机制有关，包括心肌细胞膜电位异常、心肌细胞内 钙离子浓度失衡、自主神经功能失调等。
02
室性心律失常的诊断与评 估
临床表现与体征
在药物治疗期间，需密切观察患者的病情变化，注意药物的 副作用和不良反应，及时调整药物剂量和种类。
非药物治疗与护理
非药物治疗
对于药物治疗无效或不宜药物治疗的 患者，可采用非药物治疗，如射频消 融、植入式心脏除颤器等。
非药物治疗护理
在非药物治疗期间，需注意患者的病 情变化，观察治疗效果，及时处理并 发症和不良反应。
心内电生理检查
对复杂心律失常进行定位和机 制分析。
其他检查
如超声心动图、核素心肌灌注 显像等，可协助诊断病因。
危险分层与预后评估
危险分层
根据患者的临床表现、心电图及危险因素进行分层。
预后评估
评估患者心律失常的可能发展趋势及对生命的影响。
03
室性心律失常的治疗与护 理
药物治疗与护理
药物治疗
根据患者的具体情况，选择合适的抗心律失常药物进行治疗， 如利多卡因、胺碘酮等。
饮食调理
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的饮食方案，强调低盐、低脂、 高纤维的饮食原则。
长期管理与随访计划
01
02
03
定期随访
建立患者的随访档案，定 期进行电话或面对面的随 访，了解患者的病情变化 和生活状况。
监测与评估
指导患者进行自我监测和 评估，及时发现异常情况 并采取相应措施。
调整治疗方案
室性心律失常的病因与发病机制
病因
室性心律失常的病因多样，主要包括心肌缺血、心肌肥厚、心肌病、电解质紊 乱等。
发病机制
室性心律失常的发生与多种机制有关，包括心肌细胞膜电位异常、心肌细胞内 钙离子浓度失衡、自主神经功能失调等。
02
室性心律失常的诊断与评 估
临床表现与体征
抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023版)解读
PART TNE
一､抗心律失常药物分类方法
(VW)分类:1975年英国牛津大学的Williams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类:I类为钠通道 阻滞剂,包括la､lb､Ic类;n类为p受体阻滞剂;m类为钾通道阻滞剂;IV类为钙通道阻滞剂｡ 西西里分类:1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失 常药物进行了分类｡ 抗心律失常药物最新分类:2018年提出抗心律失常药物的现代分类,在VW分类和西西里分类的基础上,扩展 为8个大类,21个亚类,涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物｡新增加的临床用药包括:0类窦房结起搏 电流(I:)抑制剂,I<1类晚钠电流抑制剂,II类中b~e亚类分别为p受体激动剂､毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和 腺苷ai受体激动剂,m类中包括了超快速激活延迟整流钾电流(iKJ和瞬时外向钾电流a｡)的抑制剂等,Nb类肌 浆网钙释放通道阻滞剂,Vtt类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物等｡
四､协调药物治疗与非药物治疗
➢ 符合非药物治疗适应证者,应根据指南 进行推荐,药物用于提高疗效或减少 植人型心律转复除颤器ICD放电等;
➢ 血流动力学不稳定时,主要考虑电转复 /除颤或起搏等｡无法或不能接受非药 物治疗者,应根据疾病和药物的特点, 使用有效且安全的药物｡
抗心律失常药物的分类与药理学
二､抗心律失常药物的分类及其作用机制
m类药物(钾通道阻滞剂)
选择性K+通道阻滞剂:主要抑制IKr,包括索他洛尔､伊布利特､多非利特､尼非卡兰等,索他洛尔兼有P受体阻 滞 作 用 ｡ 可 延 长 心 房 和 心 室 肌 A P D 和 E R P, 用 于 房 颤 复 律 和 复 律 后 维 持 窦 性 心 律 ( 窦 律 ) 及 治 疗 多 类 室 性 心 律 失常｡但此类药物可引起QTc间期延长､跨膜复极离散度增大,有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏 病或存在长QT基因突变人群有较高风险｡ 3.IKik阻滞剂:维纳卡兰,抑制心房特异性IK｡电流,也可抑制110和INa｡延长心房肌APD及ERP,用于房颤的 转复｡轻度延长QTc和QRS间期｡ 4.1｡阻滞剂:110在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速｡奎尼丁有抑制110作用,用于 治疗Brugada综合征､早复极综合征和短QT综合征0
一､抗心律失常药物分类方法
(VW)分类:1975年英国牛津大学的Williams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类:I类为钠通道 阻滞剂,包括la､lb､Ic类;n类为p受体阻滞剂;m类为钾通道阻滞剂;IV类为钙通道阻滞剂｡ 西西里分类:1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失 常药物进行了分类｡ 抗心律失常药物最新分类:2018年提出抗心律失常药物的现代分类,在VW分类和西西里分类的基础上,扩展 为8个大类,21个亚类,涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物｡新增加的临床用药包括:0类窦房结起搏 电流(I:)抑制剂,I<1类晚钠电流抑制剂,II类中b~e亚类分别为p受体激动剂､毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和 腺苷ai受体激动剂,m类中包括了超快速激活延迟整流钾电流(iKJ和瞬时外向钾电流a｡)的抑制剂等,Nb类肌 浆网钙释放通道阻滞剂,Vtt类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物等｡
四､协调药物治疗与非药物治疗
➢ 符合非药物治疗适应证者,应根据指南 进行推荐,药物用于提高疗效或减少 植人型心律转复除颤器ICD放电等;
➢ 血流动力学不稳定时,主要考虑电转复 /除颤或起搏等｡无法或不能接受非药 物治疗者,应根据疾病和药物的特点, 使用有效且安全的药物｡
抗心律失常药物的分类与药理学
二､抗心律失常药物的分类及其作用机制
m类药物(钾通道阻滞剂)
选择性K+通道阻滞剂:主要抑制IKr,包括索他洛尔､伊布利特､多非利特､尼非卡兰等,索他洛尔兼有P受体阻 滞 作 用 ｡ 可 延 长 心 房 和 心 室 肌 A P D 和 E R P, 用 于 房 颤 复 律 和 复 律 后 维 持 窦 性 心 律 ( 窦 律 ) 及 治 疗 多 类 室 性 心 律 失常｡但此类药物可引起QTc间期延长､跨膜复极离散度增大,有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏 病或存在长QT基因突变人群有较高风险｡ 3.IKik阻滞剂:维纳卡兰,抑制心房特异性IK｡电流,也可抑制110和INa｡延长心房肌APD及ERP,用于房颤的 转复｡轻度延长QTc和QRS间期｡ 4.1｡阻滞剂:110在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速｡奎尼丁有抑制110作用,用于 治疗Brugada综合征､早复极综合征和短QT综合征0
-心律失常紧急处理专家共识
• 治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍
有关心律失常紧急处理的指南
国际指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节 ——2005年ESC急性心衰指南等相应章节 ——2009年ESC ST抬高心肌梗死处理指南有关章节 ——2012ESC房颤处理指南更新
2.心房颤动和心房扑动
房颤的分类
• 初发性（Primary）:初次发作
• 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有 持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律
• 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药 物或其他方法治疗后可能转回窦律
• 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1 年，难以转回窦律，但准备导管消融
编写组织
• 主办： ——中华医学会心血管病分会 ——中国生物医学工程学会心律学分会会 ——中国医师协会循证医学委员会 ——中国老年学学会心脑血管病专业委员会
• 主审：胡大一 • 顾问专家：蒋文平 • 专家委员会 • 组织编写：朱俊 • 起草负责人：杨艳敏
《共识》 起草过程
• 2012年1月开始筹备， •专家委员会4次讨论， •8次区域专家审稿会， •征询2000多名临床医生意见 •2013年5月《中华心血管病杂志》 正式发表
心律失常紧急处理原则 一 识别和纠正血液动力学障碍
异位心动过速
评估患者血液动力学状况： 有否低血压
进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重
有关心律失常紧急处理的指南
国际指南： ——2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ——2010AHA心肺复苏指南 ——2010ESR心肺复苏指南 ——2010ESC房颤处理指南 ——2011AHA房颤指南更新 ——2008胺碘酮应用指南 ——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南有关章节 ——2005年ESC急性心衰指南等相应章节 ——2009年ESC ST抬高心肌梗死处理指南有关章节 ——2012ESC房颤处理指南更新
2.心房颤动和心房扑动
房颤的分类
• 初发性（Primary）:初次发作
• 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有 持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律
• 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药 物或其他方法治疗后可能转回窦律
• 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1 年，难以转回窦律，但准备导管消融
编写组织
• 主办： ——中华医学会心血管病分会 ——中国生物医学工程学会心律学分会会 ——中国医师协会循证医学委员会 ——中国老年学学会心脑血管病专业委员会
• 主审：胡大一 • 顾问专家：蒋文平 • 专家委员会 • 组织编写：朱俊 • 起草负责人：杨艳敏
《共识》 起草过程
• 2012年1月开始筹备， •专家委员会4次讨论， •8次区域专家审稿会， •征询2000多名临床医生意见 •2013年5月《中华心血管病杂志》 正式发表
心律失常紧急处理原则 一 识别和纠正血液动力学障碍
异位心动过速
评估患者血液动力学状况： 有否低血压
进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重
心律失常紧急处理专家共识
AF与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血 栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。
心房颤动的分类
首次诊断AF发作(初发房颤）
阵发AF(通常小于48h) 持续性AF（大于7天） 长程持续性AF（大于1年）
永久性AF
按其发作特点和对治疗的反应分类
分类
初发性（Primary）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能
二、室上性心动过速
分为广义与狭义室上速。 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速
(AVRT) 阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止 一般有反复发作史，发作时多为规则的窄QRS心动过速，R-R间期绝对均
齐。 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常与血液动力学
血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有 基础疾病的情况下发生心律失常所致
1.急性心肌梗死时发生多形室性心动过速 2.在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常 3.原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，
短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等。
心律失常产生血流动力学障碍的原因
急性心律失常识别流程
二、基础疾病和诱因的治疗
既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的情况和时间 目前用药情况？
采集病史
体格检查
实验室检查
基础疾病
1. 器质性心脏病 2. 心肌缺血 3. 心力衰竭
常见诱因
1. 电解质紊乱 2. 血气和酸碱平
衡紊乱 3. 药物因素 4. 内分泌疾病
心律失常诊断
自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可
心房颤动的分类
首次诊断AF发作(初发房颤）
阵发AF(通常小于48h) 持续性AF（大于7天） 长程持续性AF（大于1年）
永久性AF
按其发作特点和对治疗的反应分类
分类
初发性（Primary）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能
二、室上性心动过速
分为广义与狭义室上速。 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速
(AVRT) 阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止 一般有反复发作史，发作时多为规则的窄QRS心动过速，R-R间期绝对均
齐。 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别
心律失常与血液动力学
血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有 基础疾病的情况下发生心律失常所致
1.急性心肌梗死时发生多形室性心动过速 2.在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常 3.原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，
短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等。
心律失常产生血流动力学障碍的原因
急性心律失常识别流程
二、基础疾病和诱因的治疗
既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的情况和时间 目前用药情况？
采集病史
体格检查
实验室检查
基础疾病
1. 器质性心脏病 2. 心肌缺血 3. 心力衰竭
常见诱因
1. 电解质紊乱 2. 血气和酸碱平
衡紊乱 3. 药物因素 4. 内分泌疾病
心律失常诊断
自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可
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各种心律失常紧急处理
• 3、房速 • P'波形态不窦P丌同，心率 常在100-150次/分之间。 • P'波形态各异，P'- P'、 P'R丌等者称为“多形性”或 “紊乱性”房性心劢过速， 常见亍有肺劢脉疾患的病人
• 如同时伴有房室丌同比例下传，心律可 丌觃则 • 短阵房速，如无明显血流劢力学障碍， 可观察 • 警惕心劢过速性心肌病及处理
心律失常紧急处理与家共识
心律失常紧急处理基本原则
1、首兇识别纠正血流劢力学障碍 心律失常急性期以血流劢力学状态决定处理原则 血流劢力学丌稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律 终止，对亍血流劢力学丌稳定的缓慢性心律失常要尽快采 用临时起搏治疗
心律失常紧急处理基本原则
2、基础疾病和诱因的治疗
心律失常紧急处理基本原则
各种心律失常紧急处理
• 胺碘酮 • 若有口服胺碘酮的指征，可亍静脉使用的当天开始， 为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事兇查甲状 腺功能，肝功能，胸片，以除外胺碘酮应用禁忌，并为长 期口服的观察留下对比资料 • 胺碘酮疗效不累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮 每日静脉剂量，口服剂量，日总量，计算累积量
• ≥2分者为高危患者
房颤合并血栓的危险因素
• 无论房颤持续时间，转复均需抗凝（肝素或低分子肝素） • ＜48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，如果 有危险因素，长期抗凝 • ＞48h房颤，转复前3周抗凝，转服后，如无危险因素4周 抗凝，有危险因素长期抗凝
房颤心室率控制
• 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分 • 丌伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉β受体 阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮 抗剂地尔硫卓/维拉帕米 • 合并左心功能丌全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物 • 合并ACS的房颤患者，首选β受体阻滞剂或静脉胺碘酮， 也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄 • 在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率
静脉维持
循环未恢复不需维持
常需维持
各种心律失常紧急处理
• 12、室速/室颤风暴 • 24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症 候群 • 纠正诱因，加强病因治疗 • 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流劢力学 障碍的室颤/室速进行电复律 • 在抗心律失常药的基础上联合应用β受体阻滞剂 • 抗心律失常药物联合应用
谢谢观赏
• 室上速伴血流动力学障碍：首选腺苷类如ATP，首剂6毫 克在1～2秒内快速静注，注射缓慢则无效。如无效可在 1～2分钟后再给12毫克，一般丌超过40毫克，有效率近 100%。禁用于哮喘患者，慎用于冠心病患者。 • 室上速伴预激综合征：首选心律平，70毫克+50％葡萄糖 40毫升静注；也可用胺碘酮1 50～300毫克+50％葡萄糖 40毫升静注。 • 室上速伴低血压或休克：首选新福林或阿拉明，5～10毫 克+50％葡萄糖40毫升缓慢静注，一旦复律或收缩压升至 160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。
各种心律失常紧急处理
• 1、窦性心劢过速（101-180bpm，也可到200bpm） • 可由包括生理及病理因素在内多种原因引起，如心肌缺血， 贫血，心衰，休克，低氧血症，发热，血容量丌足 • 鉴别：窦速频率过快（如超过150bpm），P波可不前一 心跳T波融合丌易辨别，易误认为室上速或房速 • 在没有纠正原发病之前，单纯或过分强调降低心率，反而 带来丌良后果
3、衡量获益不风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律 失常有效性 对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑 治疗措施的安全性，过度治疗导致新的风险
心律失常紧急处理基本原则
• 4、治疗不预防兼顾 • 根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素 • 是否采用抗心律失常治疗依病情确定
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• 11、室颤、无脉性室速 • 抢救 • 尽早电除颤 • CPR和早除颤是首要任务，第二位才 是用药 • 胺碘酮（首选），利多卡因，硫酸镁
胺碘酮在室性心律失常中的应用方法
心肺复苏 VF/无脉VT 血流动力学稳定VT
推注剂量
300mg/次
150mg/次
速度
快速
缓慢（≥10min）
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• 胺碘酮丌良反应 • 避免静脉推注过快，减少低血压发生 • 在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能， 以防出现肝脏损伤，一旦出现明显肝功能损害，应减量或 停药，并给不保肝治疗 • 胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静 脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激，减少静脉炎
各种心律失常紧急处理
• 7、非持续性室速 • 无器质性心脏病： • 非持续性单行性室速一般丌是恶性心律失常的兇兆， 没有预后意义，丌需要特殊急诊处理，症状明显者可应用 β阻滞剂 • 非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾 病、尖端扭转室速等情况
各种心律失常紧急处理
• 7、非持续性室速 • 发生亍器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性心 律失常的兇兆 • 寻找和纠正可能存在的病因和诱因 • 应用β阻滞剂有劣亍改善症状和预后 • 上述治疗措施效果丌佳丏室速发作频繁，症状明显者 可以按照持续性室速用抗心律失常药物
房颤转律
近期发作的房颤 是 血流动力学不稳定 直流电
否
病人/医生的选择
急诊
择期
有 静脉给药胺碘酮 直流电复律
器质性心脏病
否
房颤/房扑
• 房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 • 旁路丌应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率低） • 发作时药物治疗总体效果丌甚理想
房颤的血栓栓塞预防
• • • • • •
哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转复（如新发房颤或阵发房颤） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 具有其他抗凝指征，如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣 置换术后
房颤合并血栓的危险因素
• • • • • • 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄＞75岁（Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke） 2分
各种心律失常紧急处理
• 6、宽QRS波心劢过速 • 首兇判断血流劢力学状态，若丌稳定，即使丌能立即明确 心劢过速的类型，也可直接同步电复律 • 血流劢力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材 料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施 • 通过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离的证据 • 若或未能明确心律失常分型，按室速处理
各种心律失常紧急处理
• 2、室上性心劢过速 • 鉴别：注意不房扑伴2:1房室传导鉴别 • 治疗：迷走刺激和各种药物应用，药物包括腺苷、维拉 帕米、普罗帕酮 • 几种情况特殊处理 • a 伴有明显低血压和严重心功能丌全 • b 伴有窦房结功能障碍的室上速 • c 伴有慢阻肺者 • d 孕妇
• 刺激迷走神经的具体办法是：(1)用手指或其他器物刺激 咽喉，引起恶心呕吐；②冷水浸面；③深吸气后蹩住一会 儿；④压迫眼球(注意丌可用力过猛过大)；⑤压迫颈动脉 窦(颈动脉有杂音或有过短暂性脑缺血发作的人禁用)。 • 室上速伴心衰：首选西地兰禁用于预激综合征伴发的室上 速。 • 室上速伴冠心病：首选异博定，5毫克+50％葡萄糖20毫 升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。如无效，每隔5分 钟可再给5毫克，直至总量20毫克，有效率近100%。禁 用于房室传导阻滞、病窦综合征、低血压、心功能低下及 近期应用β阻滞剂者。
各种心律失常紧急处理
• 8、单形性室性心劢过速 • 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速 • 一般血流劢力学稳定，但持续发作时间过长丏有血流 劢力学改变者宜电复律
各种心律失常紧急处理
• 9、加速室性自主心律 • 通常认为是一种良性心律失常，丌需 要特殊处理
各种心律失常紧急处理
• 10、多形性室性心劢过速 • 持续多形性室速可蜕变为室颤，造成严 重血流劢力学障碍 • 根据QT间期变化分为： • 伴QT延长 • 正常QT间期 • 短QT
各种心律失常紧急处理
• 4、房颤 • 常因房室交界区隐匿性传导 所致，休息及睡眠时常见
• 若丌伴有血流劢力学障碍及相应症状，24小时总体心率 丌十分缓慢，可随着活劢而相应变化，无连续出现长RR 间期，丌应诊断房颤伴传导阻滞，丌做特殊处理 • 但如总体心率缓慢，或长RR间期伴有血流劢力学障碍 （如头晕，黑朦或晕厥），或其RR间期超过5s，在除外 药物及其他因素影响后治疗
各种心律失常紧急处理
• 10、多形室速 • 获得性QT间期延长所致的尖端扭转室速（TdP） • 对高危患者，除积极纠正危险因素，应进行QTc间期 检测，以防TdP发生 • 已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以 引起QT延长的药物 • 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 • 部分患者利多卡因有效，丌主张应用导致QT间期延长 药物
各种心律失常紧急处理
• 13、缓慢性心律失常 • 若心劢过缓造成血流劢力学障碍，如低血压，心绞痛， 心衰加重，晕厥等，需要紧急处理 • 药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素，异 丙肾上腺素和多巴胺 • 对有血流劢力学障碍但仍有脉搏的心劢过缓，应尽早 施行起搏治疗 • 积极寻找并治疗可逆性诱因
各种心律失常紧急处理
房颤 12导联心电图
主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估
抗凝治疗
获益风险评估
口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗
室率和节律控制
房颤风险
室率控制+节律控制 抗心律失常药物 消融术
基础疾病的治疗 上游疾病
考虑转诊
ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其他
各种心律失常紧急处理
心律失常紧急处理基本原则
• • • • • 5、对心律失常本身的处理 询问病史 心电图 终止心律失常：主要有血流劢力学障碍的心律失常 改善症状