最新 慢性肾脏病的分期和治疗进展
慢性肾脏病分期
慢性肾脏病
定义：1。
肾脏损伤（肾功能结构或功能异常≥3个月），可以有或无GFR 下降，可以表现为下面任何一条：肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2。
GFR＜60ml/min/1.73m（体表面积）≥3个月,有或无肾脏损伤。
排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡方面发生紊乱的临床综合症。
与急性肾衰不同的是，慢性肾衰是由长期病变逐步发展而来的，肾脏所受的损害是不可逆的，预后差。
原发性肾小球肾炎是第一位原因.
GFR：肾小球滤过率；以此为分期标准是因为GFR被普遍认为是在健康或疾病状态下评价肾功能的最好指标。
是衡量肾脏滤过功能的最好指标。
很少以放射性核素法测定GFR，而是通过Ccr(内生肌酐清除率)测定.。
CKD：慢性肾脏病；CVD：心血管疾病
CKD五期患者治疗：饮食\降压\纠酸\等,肾脏替代治疗是ESRD必须选择的治疗方式.当患者GFR＜30 ml/min/1.73m2.就开始由医护人员进行透析前相关内容的宣教,使患者充分了解肾脏替代治疗的必要性以及选择适合的透析方式.准备血液透析的患者,透析前至少一个月建立动静脉内瘘,使患者能及时进行替代治疗,增加对肾脏替代治疗的依从性,提高透析质量.。
慢性肾脏病的分期及防治
慢性肾脏病的分期及防治南昌大学第二附属医院肾内科330006涂卫平危志强慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。
有关资料显示,我国CKD的患病率约9。
4％。
目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。
因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。
1。
CKD的定义：慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。
73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。
CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平防治目标-措施(ml/min/1。
73m2）1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；延缓CKD进展2 肾损害伴GFR轻度降低60－89 评估、延缓CKD进展降低CVD）患病危险；3 GFR中度降低30－59 减慢CKD进展；评估、治疗并发症4 GFR重度降低15－29 综合治疗；透析前准备5 ESRD(终末期肾病）<15 如出现尿毒症，需及时替代治疗**注：透析治疗的相对指征为GFR＝8—10 ml/min,绝对指征为GFR < 6 ml/min；但对晚期糖尿病肾病，则透析治疗可适当提前至10—15 ml/min。
CKD的概念一经提出即受到了广泛关注,它将肾损害及GFR的水平作为CKD诊断、分期的重要依据，而淡化了基础疾病.CKD定义可以促进CKD的早期发现,并且根据GFR诊断CKD,进行病情程度分级,从而制定相应的防治计划。
慢性肾脏病诊治进展及诊治策略ppt课件
常
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾 损害
A
3
CKD是世界性公共健康问题
CKD的发病率 CKD病人总数 透析、移植病人数
ESRD年增长速度 每年医药费用
美国* 10.9% 2千万 32.0万
3.0% $100亿
肝相关性肾炎等） 梗阻因素---解除梗阻
A
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控制蛋白尿
A
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蛋白尿与进行性肾损害
* 蛋白尿是慢性肾衰进展的独立危险因素 * 在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心
血管并发症的重要预示因素
A
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蛋白尿是ESRD的最强预测因子 蛋白尿达标是重中之重
RENAAL研究: 基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响
A
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CKD特点: 肾功能进行性减退
慢性肾脏疾病(CKD)进展历程
GFR ml/min/1.73m2
第1阶段
第2阶段
第3阶段
第4阶段
第5阶段
高灌注 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度 ESRD
150 120 90
60
30
15
0
CVD事件
高血压 严重程度
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植
蛋白质 (g/d)
20~50
0.6/kg+5
5~20
0.6/kg
<5
20
必需氨基酸的补充（复方α酮酸）
A
26
治疗原发病
A
27
明确肾脏损害的病因
排除肾脏损害的继发因素 原发性肾病？
慢性肾脏病定义和分期的研究进展
如何改善ＣＫＤ分期对ＥＳＲＤ风险的预测是指南修订 之前需要解决的首要问题１…。Ｈａｌｌａｎ等㈣的研究证实综合 考虑尿Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增强对ＥＳＲＤ风险 的预测效力。该研究在１９９５至１９９７年间选择了６５ ５８９ 例患者，进行了１０．３年随访，其中１２４例进展至ＥＳＲＤ， 结果显示，ｅＧＦＲ水平和蛋白尿均与进展至ＥＳＲＤ的风险 独立相关。受试者工作曲线（ＲＯＣ）分析表明综合考虑尿 ＡＩｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增加诊断的准确性㈣。将 ＣＫＤ３．４期患者转诊至肾脏病专科，其中包含了４．７％的 普通人群，有６９．４％患者进展至ＥＳＩｔＤ；而采用尿Ａｌｂ／Ｃｒ 比值及ｅＧＦＲ则仅包含了１．４％的普通人群，但仍可预测 ６５．６％的患者进展至ＥＳＲＤ。当ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ·ｒａｉｎ一·（１．７３ ｍ２１＿Ｉ，无蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为３４．８；当 ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ·ｒａｉｎ“－（１．７３ ｒｎ２）～，有蛋白尿时，进展至 ＥＮＩＤ的ＨＲ为３６．４；当ｅＧＦＲ＜６０ ｍ】．ｒａｉｎ－１·（１．７３ ｍ２）～， 有蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为５００．３。以上显示了 ｅＧＦＲ与蛋白尿在预测ＥＳＲＤ风险方面的强协同作用。研 究显示在Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ＃ｔ，／Ｊｎ用其他因素（即所谓 “最佳临床模式”，包含年龄、性别、体力活动状况、糖尿 病、收缩期高血压、降压药物、ＨＤＬ等）并不能进一步提高 预测ＥＳＲＤ的效力㈣。由此可以得出结论，为了提高对 ＥｓＲＤ的预测效力，同时缩小筛查后转诊的患者数量，减 轻医疗负担，应该综合Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ进行考虑。 ［ｋｉｚｌｅｒｆ麓１称上述研究是将蛋白尿列入ＣＫＤ分期的强有力 的证据，并认为目前已经到了修正ＫＤＯＱＩ指南的时机。
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
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二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
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指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
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指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
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指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
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为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
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指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
慢性肾脏病的分期治疗
慢性肾脏病的分期治疗慢性肾脏病慢性肾脏病是绝大多数的肾脏疾病的临床统称，绝大多数的肾脏疾病都属于它的范畴。
它具有发病有发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高以及全社会对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低的特点。
慢性肾脏病虽然是一个缓慢发展相对良性的疾病，但是如果没有进行及时有效诊治，都有很大的可能性会导致病情恶化进展或随病程迁延，最终恶化成为可怕的慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。
慢性肾脏病的分期治疗对于慢性肾脏病的分期，又很多种不同的方法，按照不同的分期标准分期都有不同的分期，美国肾脏病基金会首次提出“CKD”概念,将无论何种原因 ,只要存在肾损害或肾功能下降 ,且持续时间≥3个月都可诊断为 CKD ,其中肾损害指肾脏结构或功能异常 ,伴或不伴肾小球滤过率 ( GFR)降低，这一分期给慢性肾脏病分位五个时期，并对每一时期的肾脏病的治疗有了指导意义。
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CKD 1期，这一时期，GFR（ml/min/1.73m2）系数≥90，这一病期肾损害，GFR正常或升高，在这段时间，要做的就是诊断和治疗合病症，延缓肾病的进展，控制CVD发生的危险因素。
开始对病期进行干预，并一直延续下去，在这段时间内要及时的采取各种措施对病期进行控制，延缓 CKD的发展。
CKD 2期，这一时期，GFR（ml/min/1.73m2）系数在60-89之间，这时，病期会造成肾损害，GFR轻度下降，在CKD 2时期，关键在于估计疾病是否会进展及进展速度，并采取积极措施延缓 CKD 的进展。
多数慢性肾脏病患者的 GFR值会随时间的推移以每年4 mL/min左右的速度下降，这样可以估计出发生肾衰竭的时间，以便于提前和及时进行肾脏替代治疗的准备工作。
CKD 3期，这一时期，GFR（ml/min/1.73m2）系数在30-59之间，在这个病期会造成肾损伤，GFR中度下降，在这段时期的患者要做好肾病的评估和治疗并发症工作。
慢性肾脏疾病分期及护理
慢性肾脏疾病分期及护理慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展缓慢的肾脏疾病，导致肾脏功能逐渐丧失的过程。
根据肾小球滤过率（GFR）的不同，慢性肾脏疾病可分为五个不同的分期，即CKD1-5期。
针对不同分期的慢性肾脏疾病，我们需要进行不同的护理措施。
1. CKD 1期：GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m2在这个早期阶段，患者的肾功能尚未受到明显的损害。
主要的护理目标是延缓疾病的进展。
护理措施包括：-规范生活习惯：遵循健康饮食原则，限制盐、脂肪和含糖食物的摄入。
适量运动，保持合理的体重。
-控制高血压：监测血压，使用适当的抗高血压药物，如ACEI或ARB 等。
-规律监测：监测尿量、血肌酐和肾小球滤过率，以及其他相关指标，如血压、血糖、血脂等。
2. CKD 2期：GFR 60-89 ml/min/1.73 m2在这个阶段，肾功能轻度受损。
患者需要进一步控制风险因素和疾病的进展。
护理措施包括：- 控制血压：血压控制目标为<130/80 mmHg，可以考虑增加药物治疗。
-血脂管理：针对高血脂，进行合理的饮食调控和药物治疗。
-血糖管理：对于有糖尿病的患者，需要进行血糖的控制。
-营养支持：根据患者的情况，有需要时可以考虑给予维生素D、铁剂、钙剂等支持。
3. CKD 3期：GFR 30-59 ml/min/1.73 m2在这个阶段，患者的肾功能已经中度受损，需要更加积极地进行干预。
护理措施包括：-干预病因：鉴别病因，对症治疗，如药物性肾损害、糖尿病肾病等。
-补充维生素和矿物质：根据患者的具体情况，给予维生素D、铁剂、钙剂等补充。
同时注意避免过量摄入。
-控制水电解质平衡：监测血钾、血钠、血磷水平，必要时适量限制摄入。
-营养治疗：根据患者的肾功能状况，制定合理的蛋白质摄入计划。
-肾脏保护药物：如ACEI、ARB等，延缓肾脏疾病的进展。
4. CKD 4期：GFR 15-29 ml/min/1.73 m2在这个进一步恶化的阶段，患者的肾功能已经重度受损。
CKD的界定,分期及诊断
CKD的界定，分期及诊断2002年，在美国肾脏病基金会（NKF）组织撰写的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQ I）中，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义及分期。
2004-2006年，经过KDI GO的再次修改及确认，CKD取代了慢性肾衰竭（CRF）、慢性肾损伤（CRI）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称，被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。
CKD的界定、诊断及分期（一） CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一：病理异常；和／或尿成分异常；或血尿、电解质、pH异常；或影像学检查异常和／或GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害.* GFR在60~90ml/inm/1.17m2, 而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一项诊断为CKD根据不足。
（二） CKD的诊断要求肾脏病的诊断；合并症情况；肾功能的评估；与肾功能水平相关的并发症；（肾功能丧失的危险因素） [医学教育网整理发布]（心血管合并症的危险因素）（三）慢性肾脏病的分期分期描述 GFR(ml/m in/1.73m2)1 其它肾损伤指标（+），GFR正常或≥902 其它肾损伤指标（+），GFR轻度 60~893 GFR中度 30~594 GFR严重 15~295 肾衰竭 15或透析我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分期打描述≥90 正常50~80 代偿期 60~89 肾功能轻度下降25~50 失代偿期 30~59 肾功能中度下降10~25 肾衰竭期 15~29 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：慢性肾脏病的分期和治疗计划分期描述 GFR 治疗计划(ml/min/1.73m2)1 肾损伤GFR正常或≥90 CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素2 肾损伤GFR轻度 60~89 估计疾病是否会进展和进展速度3 GFR中度 30~59 评价和治疗并发症4 GFR严重 15~29 准备肾脏替代治疗5 肾衰竭 <15或透析肾脏替代治疗对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时；而对贫血、营养及钙磷代谢、甲旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。
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2.降压治疗 ①降压治疗的目标: CKD降压治疗目标 降血压 蛋质 减少CVD危险因素 减慢肾脏病进展,
慢性肾脏病的分期和治疗进展
4分析慢性肾衰竭的程度 慢性肾衰竭分期 肾衰竭分期 血清Cr(µmol/L) 代偿期 133~177 失代偿期 178~442 衰竭期 443~707 尿毒症期 >707
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血GFR(ml/min) 80~50 50~20 20~10 <10
慢性肾脏病的分期和治疗进展
慢性肾脏病的分期和治疗进展
1.营养治疗 营养治疗是慢性肾肾衰竭治疗的基础，它的 核心是低蛋白饮食. ①控制蛋白质的摄入： 非糖尿病患者CKD1-2期 0.8g/kg.d CKD 3期 0.6g/kg.d CKD 4期 0.4g/kg.d
慢性肾脏病的分期和治疗进展
糖尿病患者从CKD1期开始0.8g/kg.d，以后 随GRF的下降减至0.6g/kg.d，其中摄入的 蛋白50%为高价优质白蛋白。 ②提高热量摄入：热量摄入为126— 147KJ/Kg.d, ③补充复方α -酮酸制剂：补充肾必氨基酸 或开同（ α -酮酸片）
三诊断与鉴别诊断: 1明确肾衰竭的存在, 诊断肾衰竭的依据是肾小球滤过率降 低,血清肌酐.尿素氮的升高. 2区分急性与慢性肾衰竭,
慢性肾脏病的分期和治疗进展
急性肾衰竭, 慢性肾衰竭, 病史: 无CKD病史 有CKD病史 贫血: 发生率高,程度重 发生率低,程度轻 高血压: 程度重 程度轻或无 血清Cr:快速升高每日≥50% 缓慢升高 血GFR:快速下降 缓慢下降 肾B超: 多增大 多缩小 合并病: 多 少
慢性肾脏病的分期和治疗进展
四.慢性肾脏病的分期和治疗目标 1期：病因的诊断和治疗，治疗合并症，延缓 疾病进展，减少心血管疾患的危险因素； 2期：估计疾病是否进展和进展速度； 3期：评价和治疗并发症； 4期：准备肾脏替代治疗； 5期：肾脏替代治疗。
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五.治疗进展 (一).原发病的治疗和祛除肾功能恶化诱因,这项措 施是有效延缓肾功能进展,保护肾功能的关键. (二)慢性肾功能衰竭的一体化治疗: 一体化治疗包括两方面的含义,一是将慢性肾衰竭 的进程看成一个整体,从早期的预防,延缓其进展, 到晚期的肾替代治疗,实施一体化系统防治.二是 慢性肾衰竭的防治是一个包含社会、心理、信息 和生物医学的综合防治。
5明确有无合并症：各种合并症的存在是影 响CKD患者死亡率的主要因素。常见有 ①感染，呼吸道，泌尿道及消化道感染。 ②心血管合并症，心律失常，心力衰竭。 ③肾性贫血及营养不良。 ④肾性骨病 ⑤尿毒症性脑病 ⑥高钾血症，代谢性酸中毒及电解质紊乱 等。
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3寻找肾功能恶化的因素: ①肾前性因素,循环血容量不足,心功能衰竭. ②肾后性因素,尿路梗阻(结石,肿瘤,前列腺肥大) ③肾实质性因素,严重高血压,急性肾盂肾炎,急 性间质性肾炎,造影剂肾病,高钙血症. ④血管性因素:单.双侧肾A狭窄,肾V血栓形成,A 栓塞. ⑤混合因素: 肾上腺皮质,甲状腺功能减退症,感 染,创伤和严重的胃肠出血等.
慢性肾脏病的分期和治疗进展
Cockcroft-Gault公式： GFR=CGCI×体表面积/1.73m² CGCI=「（140－年龄）×体重（kg）」 ×（0.85女性）/SCr×72 注：血清肌酐、尿素氮和白蛋白的单位为 mg/dl，血肌酐1mg/dl=88.4mmol/L
慢性肾脏病的分期和治疗进展
慢性肾脏病分期 描述 肾功能正常 肾功能轻度下降 肾功能中度下降 肾功能重度下降 肾衰竭
肾小球滤过率 ≥90 60-89 30-59 15-29 <15
慢性肾脏病的分期和治疗进展
肾小球滤过率的测定 1.放射性同位素测定法 2.应用MDRD公式和/或Cockcroft-Gault公式 计算法 MDRD公式 GFR=186×（SCr）－1.54×（年龄）－ 0.203×（0.742 女性）
慢性肾脏病的分期和治疗进展
慢性肾脏病的分期和治疗进展
一慢性肾脏病的概念 1慢性肾脏病(K/DOQI)是指: ①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月, 伴或不伴有肾小球滤过率(GFR)下降,临床 上表现肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血. 尿成分或影像学检查异常). ②GFR<60ml/min/1.73m² )≥3个月,有或无 肾脏损伤证据.
慢性肾脏病的分期和治疗进展
2.慢性肾脏病包括:肾小球肾炎、肾小管间 质性疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和 结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以 及先天性和遗传性肾脏疾病等多种肾脏病。 3.各种慢性肾脏病进展均可导致慢性肾衰 竭。 二.慢性肾脏病的分期
慢性肾脏病的分期和治疗进展
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