CKD-MBD慢性肾脏病诊疗
慢性肾衰竭诊断与治疗
慢性肾衰竭诊断与治疗骨、关节病变慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）概念：CKD-MBD是一全身性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：①钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；③血管或其他软组织钙化。
KDIGOCK D-MBDWorkgroup,KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.实验室检查异常骨代谢异常骨外钙化血磷血钙PTH维生素D代谢骨组织学异常骨转换骨矿化骨容积骨骼线性生长或骨强度的异常血管钙化其他软组织钙化AB图A：严重原发性甲旁亢患者食指X线征-典型骨膜下吸收，可见远端指骨骨皮质几乎被吸收。
B:严重继发于CRF甲旁亢患者颅骨X线征-广泛的脱矿质改变伴骨密度增加,出现了“盐和胡椒粉”样颅骨征。
甲旁亢X线征皮肤病变皮肤瘙痒：与毒素潴留、高钙、高磷血症、酸中毒有关贫血貌：EPO缺乏尿毒症面容：贫血、尿色素、浮肿早期：疲乏、失眠、注意力不集中尿毒症脑病：震颤、肌阵挛及癫痫发作，也可出现躁狂、焦虑、幻觉等精神症状。
必须排除急性脑血管疾病。
神经肌肉兴奋性增高：肌肉震颤、痉挛和呃逆周围神经病变：下肢深部感觉异常（如灼痛，蚁走样不适）下肢不宁综合征（病人下肢不自主地不停移动）神经、肌肉系统病因：免疫功能低下（细胞免疫）、白细胞功能异常常见的感染：肺部感染、尿路感染透析者易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染易于并发感染CRF诊断流程图延缓肾衰竭进展，减少心脑血管并发症；及时纠正贫血及CKD-BMD；提高生存率、生活质量及社会回归率。
治疗目标早期预防；原发病和肾功能恶化加速因素的治疗；营养治疗；药物治疗；肾脏替代治疗。
治疗方法CRF治疗糖尿病；高血压；痛风；自身免疫性疾病等；又称一级预防（Primaryprevention）基础疾病治疗改善生活方式限盐：（氯化钠5～6g/d）；控制体重女：BMI<23kg/m2男：BMI<25kg/m2戒烟忌酒；运动对慢性肾脏病高危因素人群进行早期干预及预防：早期预防原发病及诱因治疗CKD肾功能恶化诱因的治疗原发病治疗原发疾病加重肾前性因素肾后性因素感染等肾实质性因素IgA肾病；高血压性肾小动脉硬化；糖尿病肾病；狼疮性肾炎等。
CKD-MBD的规范治疗ppt课件
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期 PTH目标范围
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
39
ROD治疗的目的
１、控制血清磷的水平 ２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷
防止ＶＤ引起 －Ｃａ增高 －Ｐ潴留
３、抑制甲状旁腺过度增生
４、抑制继发性甲旁亢 ５、防止或逆转治疗的并发症
早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ 掌握合适剂量的ＶＤ 避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ
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总结
治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全 身脏器
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异常骨改变-骨骼畸形
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
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SHPT治疗
➢ 降低血磷
➢ 纠正低血钙
➢ 药物治疗－活性维生素D的应用
➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或 1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患 者
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
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II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH >1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
CKD-MBD诊治指导解读ppt课件全
示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流 以往对活性维生素D药物治疗抵抗
35
CKD-MBD的预防和治疗
CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分 透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建 议使用含钙磷结合剂。
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不同含钙磷结合剂特点
含钙磷结合剂
含钙磷结
醋酸钙 胶囊，片 剂
构成
包含40％ 的元素 Ca2+
包含25％ 的元素 Ca2+
优点
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含铝磷结合剂使用指征
CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续>2.26mmol/L， 可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒， 禁止反复长期使用含铝磷结合剂。
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CKD-MBD的预防和治疗
CKDMBD 预防和 治疗
降低高血磷，维持正常血钙 控制继发性甲旁亢 预防和治疗血管钙化
4
+ CKD-MBD的诊断依据主要包括：
+ 实验室生化指标
– 血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素 D[25(OH)D]等
+ 骨骼的异常 + 对血管或其他软组织钙化的评估等
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CKD分期 血磷
CKD 1-2期
6-12月
血钙
6-12月
CKD 3期 6-12月 6-12月
CKD 4期 3-6月 3-6月
慢性肾脏病矿物质与 骨异常诊治指导 解读
1
+ 第一章 定义与基本概念 + 第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 + 第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防
《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》(2019)要点
《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》(2019)要点慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的健康问题，中国成人CKD患病率己超过10%o慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD的严重并发症，是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一，国际上一些肾脏病组织相继制订了一系列指南用于规范CKD-MBD 的诊断和治疗。
本《指南》的内容包括：CKD-MBD概述；CKDMBD的诊断；CKD-MBD 的预防和治疗；CKD患者骨质疏松的预防与治疗；肾移植受者相关骨病的诊断和治疗。
附录则包括：CKD-MBD相关诊断流程，糖皮质激素相关骨质疏松和肝素相关骨质疏松的预防与治疗及不同食物和食品添加剂磷的含量。
1CKD-MBD 概述本《指南》对CKD的分类诊断参照2012年改善全球肾脏病预后(KDlGO)指南分类诊断标准制订。
CKD-MBD是指由于CKD所致的矿物质与骨代谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现：(1)钙、磷、甲状旁腺激素(PTH) 或维生素D代谢异常；(2)骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；(3)血管或其他软组织钙化。
2CKD-MBD的诊断2.1生化指标的监测2.1. 1 对于成人CKD患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、全段PTH(IPTH)及碱性磷酸酶(ALP)水平，并建议检测血清25 (OH)D水平。
(未分级)2.1.2对于CKD G3〜G5D期患者，可根据血清钙、磷、ALP> iPTH 和25 (OH)D水平是否异常及其严重程度，以及CKD进展速度来决定监测频率。
建议合理的监测频率如下(表1)：(未分级)(1)CKD G3a〜G3b 期：(2)CKD G4 期：(3)CKD G5 期和G5D 期：(4)CKD G4〜G5D 期:2.1.3 对于CKD G3a〜G5D期患者，需根据生化指标变化趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制订治疗决策。
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断:生化指标异常合理的监测间隔时间包括:�CKD3期:每隔6-12个月检查血清钙、磷水平;根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
�CKD4期:每隔3-6个月检查血清钙、磷水平;每隔6-12个月检查PTH水平。
�CKD5期及5D期:每隔1-3个月检查血清钙、磷水平;每隔3-6个月检查PTH 水平。
�CKD4-5D期:每隔12个月检查碱性磷酸酶活性;如PTH水平升高,则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者,可以合理地增加检测频率,从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用(证据未分级。
3.2CKD-MBD的诊断:骨3.3CKD-MBD的诊断:血管钙化别(2A,可据此指导CKD-MBD患者的管理。
4.1CKD-MBD的治疗:以降低过高血磷,维持正常血钙为目标在出现高磷血症的CKD3-5D期患者中,应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用,包括:出现动脉钙化(2C和/或无动力性骨病(2C和/或血清PTH水平持续过低(2C。
4.2CKD-MBD中PTH水平异常的治疗可合理使用以下方法对上述异常进行处理:减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D(证据未分级。
�为了保证控制PTH的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰,可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量(证据未分级。
�在出现高钙血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(1B。
�在出现高磷血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(2D。
�在出现低钙血症的患者中,推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用(2D。
�在iPTH水平低于正常值上限的2倍时,建议骨化三醇、维生素D类似物和/或拟钙剂减量或停用(2C。
CKD-MBD诊治进展
继发性甲旁亢的诊治
CKD-MBD临床实践指南的更新
保持正常血钙
●
目标值 －校正的血清钙： CKD 3-5期应维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L ），5D期应接近低限（2.10～2.37mmol/L ）
血磷每升高1mg/dl，死 亡风险增加 18%，心血管 死亡风险增加10%
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8 JAMA,March 16,2011,1119-1127
CKD患者的磷平衡和 FGF23改变1
● 磷平衡
– 早期肾功能下降时，尿磷排泄代偿性增加以延缓高磷血症发生 – 高磷血症CKD 4期才发生 ● FGF23水平与CKD患者的eGFR呈负相关
CKD 5D期：维持血清磷在1.13-1.78mmol/L
中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
控制透析患者高磷血症的3D原则
Diet： Dialysis： Drugs：
低磷饮食 充分透析，调整透析方案 使用磷结合剂
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病（一）
研究中钙剂的使用剂量不同可能导致了对PTH不同的影响
研究 Iorio等研究 （2012） Chertow等研究 （2002） 基线血磷 4.87mg/dl 7.4mg/dl 钙剂剂量 2950mg/d 3900mg/d 对PTH影响 无影响 明显降低
若钙剂达到一定剂量可明显降低PTH，因此，当高磷血症患者伴iPTH水平 高于目标值高限或在目标值范围内时，可选择含钙磷结合剂降磷治疗； 而非含钙铝磷结合剂对PTH无抑制作用，因此，当iPTH持续降低（低于目 标值上限2倍），此时需限制使用含钙磷结合剂，选择非含钙磷结合剂。
CKDMBD定义分类治疗进展
应用1，25二羟维生素D3旳指征
• 经骨活检证明旳高转化性骨病-纤维性骨炎 • 在无骨活检情况下，假如临床已经有甲状旁腺功
分类及其诊疗
• 骨活检是诊疗肾性骨营养不良旳金原则 • 骨活检前作四环素标识，以进行骨组织学
旳动态指标检测（四环素能在骨组织中沉 积，能结合到新形成旳骨内并保持稳定， 经过荧光激发能进行观察测量） • 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检
l 使PTH活性下降
四、与透析有关旳原因
l 透析技术及方式影响血钙、磷水平， 影响酸中 毒旳纠正
l 透析膜旳生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞旳活性
l 透析变化了肾性骨营养不良旳自然病程
临床体现
可有或无，与肾功能损害程度不平行 l 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 l 近端肌无力 l 皮肤瘙痒 l 转移性钙化
• 对尿毒症病人骨矿化可能有直接旳改善作用
动物试验表白，1，25二羟维生素D3可直接克制成骨 细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率
1,25(OH)D3应用措施
• 口服： 合用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进
➢ 开始 0.25-0.5ug/d, 每1-2个月根据血钙、磷及iPTH 水平进行调整
• 口服冲击疗法： 合用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提升治疗 旳有效性，降低不良反应
• 研究发觉：尿毒症病人iPTH增进骨吸收旳作用在iPTH为 500pg/ml时达高峰，而其增进骨形成旳作用似乎是无限旳。它 同步增进成纤维细胞旳增殖，造成纤维性骨炎旳发生；
【实用资料】中国慢性肾脏病CKDMBD指南循证解读PPT
MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低
22937例新入HD患者的队列研究显示：不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同
相对风险
三个目标值 （对照）
全部 （12%）
二个目 标值
一个目 标值
指标组群达标的比例
• 3项不达标的人群死亡风险增加51％ • 2项不达标的人群死亡风险增加35％～39％ • 1项不达标的人群死亡风险增加15％～21％
中国慢性肾脏病CKDMBD指南循证解读
主要内容• 重点一：CKFra bibliotek-MBD的目标管理
• CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 重点二：强调SHPT的核心地位 • 重点三：强调VD一线治疗地位
CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 慢性肾脏病矿物质与骨异常的管理目标 (第一章第二节P5-8) • CKD-MBD管理的终极目标是：生活质量的提高和生存率的改善。这个目标是通过对患
•通过对血清钙、磷、PTH等的近期管理，以减少骨折、心脑血管合并症发生，从而达到提高患者生活质量和降低死 亡率的远期目标。
三、血清钙、磷、甲状旁腺激素的目标值
•被监测指标的变化趋势甚至比目标值更重要，应根据其变化趋势及时采取措施。 •根据患者不良预后发生的病生机制，合理搭配磷结合剂、活性维生素D或其类似物、拟钙剂等
降低高血磷
CKD-MBD治疗措施
维持正常血钙
控制SHPT
预防和治疗 血管钙化
3.1 CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、 磷及PTH的综合评估。（未分级）(第三章总论P25)
• 新增推荐，这一推荐是强调CKD-MBD 实验室参数的复杂性及其相互关联。 • 对钙、磷、甲状旁腺激素PTH而言，随着达标项数的增加，患者死亡风险随之降低。
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关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
钙磷代谢之降磷
1、饮食限磷 饮食控制磷的摄入： 600～1000mg/日是基础。每100g蛋白质含
磷1000～1500mg，很难做到在限制磷摄入的同时又摄入足够蛋白 质 低蛋白（低磷）饮食＋复方α酮酸片（开同，科罗迪） 含有必需氨基酸，保证患者低蛋白、也保证了低磷饮食。 5种α-酮酸均含钙盐、可结合磷。 必需氨基酸易促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞 内磷的释放，降低血磷。
1,25(OH)2D3
可直接作用于甲状旁腺抑制 PTH合成与分泌，同时刺激 骨骼分泌FGF23 （成纤维细胞生长因子-23）并促进小肠 对钙磷的吸收，提高血钙血磷水平
PTH
可激活肾脏 1α-羟化酶促进 1,25(OH)2D3合成，促进 肾脏排磷并重吸收钙，同时提高骨转运促进骨骼释放钙磷 进入血液。
FGF23
患者比例（%）
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
骨骼分泌的一种排磷因子，可通过减少肾脏近曲小管钠 磷转运来降低磷重吸收，同时抑制肾脏 1α-羟化酶和 1,25(OH)2D3合成减少肠道重吸收钙磷。 FGF23 对 PTH 的作用亦存在争议，一方面FGF23 可通过抑制 1,25(OH)2D3合成间接刺激 PTH 分泌。另一方面体内 实验证实 FGF23 可直接抑制 PTH 分泌。
2）司维拉姆：盐酸司维拉姆(Renagel)和碳酸司维拉姆 (Renvela)的化学成分是含阳离子的聚丙烯胺，不含钙和 铝，非胃肠道吸收，不会在体内产生蓄积现象。能有效降 低血磷，还能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平， 耐受性较好，高钙血症发生率明显降低。其中 Renvela 还可以升高血中碳酸盐水平，对CKD 患者常见的代谢性 酸中毒有益。
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
ห้องสมุดไป่ตู้ SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
发病机制
慢性肾病患者的血液中： 钙和磷水平会发生变化：肾脏逐渐失去除
磷的能力，并且无法产生足够的活性维生 素以维持正常的血钙含量。 出现这种症状的主要原因是肾的磷酸盐排 泄量减少“同时肾功能不全导致羟化酶表 达量过低，使得通过羟基维生素羟化成的 骨化三醇减少。 为了维持血清钙*磷内稳态"甲状旁腺激素 和成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)的表 达量和释放增加
除了选择含磷低的食物外，应特别注意食物添加剂中磷的含量。
2、药物治疗
（1）肠道磷结合剂 目前临床常用的包括含钙的磷结 合剂（如碳酸钙、醋酸钙）及非含钙的磷结合剂（如司维 拉姆或碳酸镧）。
1）醋酸钙和碳酸钙：是临床最常用的肠道内磷结合剂， 能有效降低血磷。缺点是由于钙吸收可导致高钙血症和钙 磷乘积升高，从而导致血管、软组织钙化，尤其在与活性 维生素 D 同时使用时更易发生。
CKD-MBD 被引入作为描述矿物质紊乱、骨调节激素异常 伴各种骨病及软组织钙化的广义临床综合征。所有这些病理 学改变相互关联，作为 CKD 患者不良预后的指标
1. 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.