执行市县级医院常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
医疗质量安全管理与持续改进(住院诊疗管理与持续改进)(21款)
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
【B】符合“C”，并
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及ຫໍສະໝຸດ 与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
【B】符合“C”，并
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
2.有医师外出会诊管理的制度与流程。
【A】符合“B”，并
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.5.2.2
根据病情，选择适宜的临床检查。
【C】
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程肿瘤规范化诊疗制度与流程是一种以提高诊疗水平、降低误诊率、提高患者生存质量为目标的临床管理系统。
其中包括规范化的诊断、治疗和随访流程。
下面将详细介绍常见肿瘤规范化诊疗制度与流程。
一、肿瘤规范化诊疗制度1.诊断过程规范化：包括患者临床表现的评估、病史采集、体格检查、辅助检查等。
医生会根据患者的症状、体征和检查结果，初步判断是否存在肿瘤的可能性。
2.分期与评估：肿瘤的分期和评估是明确疾病的程度和临床特点的重要步骤。
分期可以帮助医生选择合适的治疗方式，评估可以帮助医生判断患者的生存期和预后。
3.多学科团队评估：在确定诊断和分期后，肿瘤的治疗需要多学科团队的协作。
团队成员通常包括肿瘤学专家、外科医生、放射治疗师、化疗师等。
他们通过讨论患者的具体情况，共同制定最佳的治疗方案。
4.治疗方式选择：根据肿瘤的类型、分期、患者的整体情况等因素，选择合适的治疗方式。
常见的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
根据肿瘤的特点，这些治疗方式可以单独或者联合应用。
5.治疗方案制定：治疗方案制定是根据治疗方式的选择，结合患者个体情况，制定出具体的治疗方案。
方案中包括治疗周期、剂量、给药途径等具体要求。
6.治疗监测和评估：治疗过程中，医生需要对患者的治疗效果进行监测和评估。
常见的评估方法包括影像学检查、肿瘤标志物检测等，这些方法可以反映出患者的治疗反应和疾病进展情况。
7.随访管理：肿瘤的治疗并非一蹴而就，患者需要长期的随访和管理。
医生会对患者进行定期的随访，以监测疾病的复发和转移情况，并给予必要的治疗和支持。
二、肿瘤规范化诊疗流程1.就诊与初步评估：患者因不同症状前往医院就诊，医生会进行初步的评估，包括病史采集、体格检查、相关检查等。
初步评估的目的是筛查是否存在肿瘤的可能性。
2.科室评估：当初步评估存在可疑结果时，患者会被转诊给相关的科室进行进一步的评估。
科室评估主要是由肿瘤学专家和相关医生进行综合评估，根据患者的具体情况制定详细治疗方案。
肿瘤诊疗常规
肿瘤诊疗常规肿瘤是一种严重的疾病，它的发生对人们的身体健康和生活带来了极大的威胁。
在肿瘤的治疗过程中，早期的诊断和准确的治疗手段至关重要。
本文将介绍肿瘤诊疗的常规方法和主要流程，以帮助读者了解肿瘤诊疗的基本知识。
一、病史采集与体格检查在进行肿瘤的诊断和治疗前，医生首先需要了解患者的病史和进行体格检查。
病史采集包括详细询问患者的症状、疾病的发生时间、家族史等方面的信息。
体格检查则是通过观察和询问患者的身体状况，如体重变化、腹部肿块等，来找寻可能的异常体征，以帮助医生初步判断患者是否存在肿瘤的可能。
二、实验室检查实验室检查是肿瘤诊疗中的重要环节，通过检查患者的血液、尿液、组织等样本，可以帮助医生获取更多的信息。
常见的实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等多项指标，这些指标可以帮助医生评估患者的整体健康状况，并初步判断是否存在肿瘤的可能。
三、影像学检查影像学检查在肿瘤的诊断中起着至关重要的作用。
常用的影像学检查方法包括X射线、CT扫描、磁共振成像（MRI）、超声检查、正电子发射断层扫描（PET-CT）等。
这些检查方法可以直观地观察肿瘤的位置、大小、形态等特征，对于确定肿瘤的类型和分期起着重要的作用。
四、组织学检查组织学检查是肿瘤诊疗中的“金标准”。
通过取得患者的组织样本，经过染色和显微镜观察，可以明确肿瘤的病理类型、分级和分期，并帮助医生制定出针对性的治疗方案。
常见的组织学检查方法包括活检、细针穿刺、手术切除等。
五、分子生物学检测近年来，随着科技的进步，分子生物学检测在肿瘤诊疗中的应用越来越广泛。
通过检测患者的肿瘤标志物、基因突变、基因表达等，可以更加准确地判断肿瘤的类型、分期和预后，并为个体化治疗提供重要依据。
分子生物学检测方法包括PCR、FISH、基因测序、蛋白质芯片等。
六、临床诊断在进行了以上的检查和检测后，医生可以根据患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及组织学和分子生物学检查结果来做出最终的诊断。
肿瘤防治门诊管理制度
肿瘤防治门诊管理制度一、总则为了更好地保障患者的健康，规范门诊管理工作，提高肿瘤防治工作的效率和质量，特制定本管理制度。
凡在本门诊就诊的患者，均适用本制度。
二、门诊服务流程及要求1. 患者就诊流程：（1）患者到达门诊前台登记，填写完整的个人信息和初步病情资料；（2）由护士或医生依次进行初步询问病情和体格检查；（3）医师根据询问和检查结果制定个性化的诊疗方案，并详细解释给患者；（4）患者根据医生建议完成相应的检查或治疗，并按预约时间进行复诊或随访；（5）医生根据患者的病情变化进行动态调整治疗方案，并做好病情沟通。
2. 门诊服务要求：（1）门诊工作人员应礼貌热情，细心耐心，积极帮助患者解决问题；（2）医师要严格按照规范诊疗流程操作，不得擅自开药、开检查；（3）门诊医生要及时查看患者病史，做好医疗记录，保证信息的准确和完整；（4）门诊科室要保持整洁卫生，定期消毒、清洁，确保患者安全。
三、门诊医疗质量管理1. 医疗质量管理指标：（1）门诊患者满意度调查：每季度至少进行一次满意度调查，及时总结问题并改进；（2）门诊医生就诊质量考核：每月对门诊医生的诊疗流程、医疗记录等进行随机抽查，发现问题及时纠正；（3）门诊感染控制：定期进行医疗废物处理、医疗器械消毒等检查和培训，确保门诊环境无菌。
2. 不良事件管理：（1）门诊发生医疗纠纷或不良事件时，应及时报告医疗安全管理部门，并启动应急预案；（2）对于发生的不良事件，要进行详细调查分析，找出原因并提出改进建议；（3）及时开展医疗纠纷调解工作，化解矛盾，维护医患关系稳定。
四、门诊诊疗规范1. 门诊医生要求：（1）门诊医生应持有效执业医师证书和相应资质，严格遵守执业规范；（2）医生要求熟悉常见肿瘤科疾病诊疗方案，不得擅自调整治疗方案，确保医疗安全；（3）医生要求持续学习，不断提高专业水平，参加相关学术会议和培训。
2. 门诊诊疗规范：（1）门诊诊断必须遵循现行医学诊断标准，严格按照规范流程操作；（2）门诊治疗应按照规范用药原则，避免滥用抗生素等药物；（3）门诊开具处方应符合规定格式，注明患者信息、用药量和频次等要素。
医院规范肿瘤化疗制度
各科室、社区卫生服务中心(站)为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量控制和管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，根据《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范》和《广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准(试行)》 (桂卫医〔2022〕 184 号)文件精神，结合医院实际，特印发《XX 医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度》，请认真学习并遵照执行。
附件： 1、XX 医院肿瘤化疗适应症及注意事项2、XX 医院住院病历化疗质量评分表化学药物治疗(简称化疗)是专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案设计和执行的各环节均要求从业医护人员具备较高的综合诊断和评估的能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，以及化疗药物药理知识和药品的选择、配伍、给药方式、给药时机、剂量调整等专业知识，并具有预防和处理化疗药物不良反应的专业技能。
为进一步加强医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理，结合医院实际，特制定本制度。
一、肿瘤患者化疗特殊是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。
特殊情况下对于确需在其他专科进行化疗者，如短期内需妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，必须经患者和家属充分知情允许并由医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案，在相关专科按专科管理规范进行化疗，以确保医疗质量和医疗安全。
按肿瘤科化疗病房床位及实际工作情况合理配备化疗专业医师和护士。
化疗专业医师和护士应定期接受继续教育和规范化培训。
(一)肿瘤化疗科科主任具有本专业副高以上职称，并在省级以上肿瘤专科医院化疗专业进修学习 1 年的经历；(二)化疗专业医师：临床工作涉及肿瘤化疗方案的制定、独立开具化疗医嘱或者处方、化疗疗效评估和不良反应观察及处置的医师均属化疗专业医师。
化疗专业医师须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格。
2.在三级甲等医院的化疗专科或者自治区卫生厅等相关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或者进修学习6 个月(含6 个月) 以上。
全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案
全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案为了提高肿瘤治疗的规范化水平，保障患者的诊疗质量和安全，维护人民群众的健康权益，我们制定了本实施方案。
该方案的目标是加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。
一、目标和任务我们的目标是加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。
二、主要措施一）加强肿瘤相关学科建设。
1.加强学科建设。
各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。
要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。
2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。
各级XXX行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。
将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。
加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。
建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。
3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。
各级XXX行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。
全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案
全区加强肿瘤规范化诊疗管理工作实施方案为提高我区肿瘤治疗规范化水平，保障肿瘤诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，结合我区实际，特制定本实施方案。
一、目标和任务加强各医疗机构的肿瘤诊疗能力建设，建立肿瘤多学科协作诊疗模式，完善相关常见肿瘤诊疗规范，规范诊疗行为，促进肿瘤治疗药物的合理使用，着力做好康复指导、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，保障人民群众健康权益。
二、主要措施（一）加强肿瘤相关学科建设。
1.加强学科建设。
各级卫健行政部门和各医疗机构要加强肿瘤科、内科、外科、妇科等相关科室的能力建设，使科室布局、人员配备、技术水平、质量管理、规章制度等与开展的肿瘤诊疗工作相适应。
要落实相关法律法规、规章和规定，对肿瘤科、内科、外科、放疗科、病理科、检验科、药学部门、放射科、影像科、核医学科等相关学科加强规范管理，为保证诊疗质量提供技术支撑。
2.加强肿瘤诊疗人才培训，实行培训上岗制度。
各级卫健行政部门和各医疗机构要重视肿瘤诊疗相关人才的培训，组织开展肿瘤筛查、诊断、手术、化疗、放疗、介入等诊疗技术的人员培训，使其掌握各种诊疗技术的适应证和诊疗规范。
将肿瘤诊疗纳入住院医师规范化培训和医务人员继续教育，对从事肿瘤治疗的医师进行动态管理，二级及以上医疗机构从事肿瘤治疗的医师每四年须参加一次由自治区级组织的肿瘤规范化诊疗培训，并通过考核，以提高肿瘤规范化诊疗能力。
加强中医药人才培训，提高肿瘤中医药诊疗水平。
建立肿瘤专科医师培训试点工作，对从事肿瘤相关专业的专科医师进行系统、规范的培训。
3.加强肿瘤紧缺人才队伍建设。
各级卫健行政部门和各医疗机构要通过制订和实施人才培养计划、建立分配激励机制等措施，改善相关人才紧缺状况。
大力培养与培训病理医师、病理技师，提高病理诊断能力和质量；要加强肿瘤专科临床药师培训，指导临床用药；加强外科医师肿瘤手术规范操作培训，规范肿瘤手术的开展；加强肿瘤护理人才培养，为患者提供优质护理服务；要开展放疗医师、放疗技师和医学物理人员培训，保证放疗质量。
疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序
疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。
疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。
除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。
同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。
1、会诊前，经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。
医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。
被邀请专家不得推诿或拒绝，如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认。
为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。
2、会诊时，医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。
由申请会诊的科室主任主持会议，管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充，被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。
3、会诊后，管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案，严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案，管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。
二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定为了使肿瘤诊治更加科学化和规范化,提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。
联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难肿瘤病例的诊断与治疗问题。
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常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。
一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。
二、八个常见肿瘤规范化诊治指南。
1.肺癌规范化诊治指南
2.肝细胞肝癌规范化诊治指南
3.宫颈癌规范化诊治指南
4.结直肠癌规范化诊治指南
5.乳腺癌规范化诊治指南
6.食管癌规范化诊治指南
7.胃癌规范化诊治指南
8.胰腺癌规范化诊治指南
三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。
在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。
四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，
由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此9
/ 1
类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。
七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程：1 肺癌规范化诊治流程
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2.肝癌诊断流程
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3.子宫颈癌诊断与治疗流程
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4. 结直肠癌诊断与治疗流程继续随拟诊大肠癌病大肠癌门纤维结肠镜检气钡双重对比造肿瘤标志物检线摄片检组织病理学检排除诊确定诊
不可根治性切术前评可根治性切化、放以手术为主的综合治再次评估可切随访
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5. a乳腺癌诊断流程
治手术活检（治实恶性BI-RAD分类
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5. b乳腺癌治疗流程
全乳房切除治疗癌性浸润流腋窝淋巴结清扫改良根治术切除乳房+根治术、（其中炎程癌腺性乳术应先行前化疗）腋窝淋巴结清扫保留乳房+保乳手术肿状分叶广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）瘤
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6.食管癌诊断与治疗的一般流程
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7.胃癌诊断与治疗流程
拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访
组织或病理学检影像学及内镜等检肿瘤标志物检
确定诊排除诊
可切不可切可切除性评
部分早期胃高级上皮内瘤中晚期胃粘膜内
以手术为主的综合治内镜下微创治疗（可选以放化疗为主的综合治随
8.胰腺癌诊治流程
疑似胰腺癌患者胰腺癌门诊定期随访
肿瘤标志物检测影像学检查组织或病理学检查
确定诊断排除诊断
可手术切除可切除性评估不可切除
以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗
随访
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