Braden压疮风险评估量表解析
• 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身 的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分：卧床不起，限于床上。
移动能力
4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位 改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但 不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚 至微小的位置改变。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压 疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险， 13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风 险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差 有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题 无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一 周进行评估一次。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一 次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更 换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。 每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。
活动度
• 4分：经常步行，每天至少在房间外活动两次，日间每两小 时在房间至少活动一次。 • 3分：偶尔步行，白天偶尔可步行短距离，有时需要协助， 移动至床上和椅子上时需花费大量时间。
尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食 1 ∕ 3 量，大
小便失禁，每日更换床单3次。
案例解析
• 感觉：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表 达不舒适（非常受限2分）
• 潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿2分）
• 活动度：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（局限于椅2分） • 移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能移动。（完全不能1分） • 营养摄入：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量（非常差1分） • 摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不 能行走。（存在问题1分）
1分：非常差，从未吃完一份饭，很少能进食超过1/3份饭；每天进食两 次或少量蛋白质（肉类或乳制品）。喝水很少，未进液态的辅食或进 食，和（或）只能喝水，或静脉补液5天以上。
摩擦力和剪切力
3分：无明显问题，可独立在床上或椅子上移动，移动时有 足够的肌力可将身体抬高，坐在椅子或床上随时都可以维 持身体良好的体位。 2分：有潜在问题，自由地移动或需很少的帮助。在移动时， 皮肤可能与床单/座椅/约束带/或其他器械摩擦；相对来说， 大部分时间能在椅子上或床上保持良好的体位，偶尔会滑 下来。
感觉
4分：未受损害，对口头指令有反应，感知觉系统完好，能 够准确表达疼痛或不适。 3分：轻度受限，对口头指令有反应，但常常不能表达不适 或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉 疼痛或不适胡能力受限。 2分：非常受限，仅对疼痛刺激亦反应，除了呻吟或躁动， 不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼 痛或不适的能力受限。 1分：因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应（没有呻 吟、退缩、或握手动作），或几乎全身体表无法感觉疼痛。
Braden压疮风险评估量表解析
神经内科
Braden评分表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 觉 完全受限 持续潮湿 卧床不起 2分 非常受限 非常潮湿 局限于椅 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 4分 未受损害 很少潮湿 经常步行 评分
2.潮湿度 3.活动度
4.移动能力
5.营养摄入 6.摩擦力和 剪切力
谢谢观赏
营养
4分：良好，能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物，通常吃完四次或更 多次提供的肉和乳制品，偶尔在正餐之间加餐，不需要辅食。
3分：适当，大部分时间能进食半份以上的食物，每天可吃完四次供应的 蛋白质（肉、乳制品）。偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常会吃； 或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求。 2分：可能不足，很少吃完一份饭，通常只吃1/2份食物，每天的蛋白摄 入仅有三次供应的肉或乳制品。偶尔能进食辅食；或摄入的流质或鼻 饲，饮食低于最佳需要量。
1分：有问题，需要中等到最大的协助来移动身体，坐在床 上或椅子上经常会有下滑的现象，需要大力协助将患者拉 起，身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生。
案例
• 患者男性， 85 岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护
士帮助，每日在椅子上坐 4 小时，不能行走，有糖
常见评估量表解读
皮肤处于潮湿状态的程度
1分 持久潮湿
由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿 状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发 现病人的皮肤是湿的。
2分 非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班 至少换一次
4 潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
3分 偶尔潮湿
每天大概需要额外的更换1次中单
4分 很少潮湿
通常皮肤是干的，常规更换床单即可
1 感知能力---3分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对 疼痛的或不适感感觉障碍。
术后三个月复诊：右下肢感觉恢复正常，肌 力4级，左下肢对疼痛的刺激仍有障碍，肌 力3肌。
1 感知能力---4分
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1分 完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢 的位置变动
2分 严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动
3 移动能力
改变/控制躯体位置的能力
3分 轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但 变动幅度不大
4分 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变
4 潮湿
第一：物体间相互接触； 第二：物体间有相互挤压作用； 第三：物体接触面粗糙； 第四：物体间有相对运动趋势或相对运动；
5 摩擦力和剪切力---1分
有此问题
移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落， 需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不 安通常导致摩擦。
5 摩擦力和剪切力---2分
案例
术后患者
王xx，女，61岁，因卵巢癌行广泛全 子宫+双附件切除+阑尾切除+大网膜 切除+部分肠管切除+端端吻合术+盆 腹腔淋巴结清扫术，术后回室，留置 胃管，腹腔引流管，尿管，能自行翻 身。
压力性损伤评估表解读
感觉
机体对压力所引起的不适感的反应能力，比如疼痛感觉，对伤害性刺激反应能力，保护性反射 迟钝会造成压力性损伤的发生。
完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧缩）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
非常受限：仅对疼痛刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感或者机体一半以上的部位
对Байду номын сангаас痛或不适感感觉障碍
次。
有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单每日更换一次。衣物或床
上用品至少每24小时更换一次。
很少潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
活动能力
躯体活动的能力
限制卧床：限制在床上。 可以坐椅子：行动能力严重受限或没有行走能力。
偶尔行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一 段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2小时行走一次。。
非常差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量 （肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流质饮食摄入或静脉 输入大于5天。 可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份（肉或乳制 品），偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。。
Braden压力性损伤风险评估 量表详解
Braden评分表
评分内容 1.感觉 2.潮湿 3.活动力 4.移动力 5.营养 6.摩擦力/剪切力
评估计分标准 1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
Braden压疮评分表详解
Braden压疮评分表详解
第12页
1.感知能力
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限: 因为意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限 所致对疼痛刺激无反应。
防办法及办法落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有没有及时
上报护理部
• 发生压疮后有没有及时上报并请会诊 • 患者及家眷是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防办法后有没有压疮发生
Braden压疮评分表详解
第4页
患者及家眷预防压疮知识培训流程
有压疮发生危险患者及家眷为对象 由责任护士向其说明危险原因和预防办法
第10页
摩擦和剪切力
1 存在问题: 移动时需要中到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩 擦。
2 有潜在问题: 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑 落下来。
• 充分: 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；
Braden压疮评分表详解
第17页
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
据要求按时进行评定。 ④ 当病人转科时，应需要写交接统计: Braden评分结果和皮
压疮评分表braden详细解读
压疮评分表braden详细解读压疮评分表Bradeng详细解读：压疮评分表Bradeng是一种常用于评估压力性损伤风险的工具。
它由六个子项组成，涵盖了预测和评估压力性损伤的重要因素。
下面将详细解读这六个子项：1. 活动能力（Activity）：此子项评估患者的活动能力和移动能力。
这是考察患者是否能自主改变体位和减轻特定身体部位的压力的重要因素。
2. 感知知觉（Sensation）：这一子项评估患者对痛觉和触觉的感知能力。
感知知觉降低可能导致患者对于外部刺激（例如摩擦和压力）的不敏感，增加了压力性损伤的风险。
3. 潮湿度（Moisture）：此子项评估患者的皮肤潮湿程度，特别关注尿液和汗液对皮肤的影响。
过度潮湿的皮肤更容易受到损伤和感染。
4. 运动能力（Mobility）：运动能力子项评估患者的运动范围和能力，包括平衡和转移。
运动能力受限制的患者更容易产生持续的压力并导致压力性损伤。
5. 营养状况（Nutrition）：此子项评估患者的营养状况和体重。
营养不良会影响皮肤的健康和修复能力，增加压力性损伤的风险。
6. 摩擦和剪切力（Friction and Shear）：这一子项评估患者在移动过程中的摩擦和剪切力。
摩擦和剪切力会导致皮肤的层与层之间产生损伤，增加压力性溃疡的发生风险。
通过对这六个子项的评估，压疮评分表Bradeng能够帮助临床医护人员准确判断患者的压力性损伤风险。
根据评分结果，可以采取相应的预防和护理措施，以降低患者发生压力性损伤的可能性。
重要的是，Bradeng评分表需要在合适的时间间隔内进行重复评估，以监测患者风险的变化和进行适时的干预。
（以上内容仅供参考，具体使用Bradeng评分表还需遵循医疗专业的指导和实践）。
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
Braden压疮评分表详解
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汇报人：XX
床边坐轮椅：2分
室外移动：3分
营养状况
评分标准：根据患者 的体重、饮食状况、 消化系统功能等方面 进行评估，分数越高， 营养状况越好。
影响因素：年龄、疾 病、药物等都可能影 响患者的营养状况。
与压疮发生的关系： 营养状况不良可能导 致皮肤抵抗力下降， 增加压疮发生的风险。
改善方法：针对不同 的影响因素，采取相 应的饮食调整、药物 治疗等措施，改善患 者的营养状况。
预防压疮的意义：提高患者生活质 量、降低医疗费用
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压疮对患者的危害：疼痛、感染、 甚至危及生命
压疮预防措施：定期翻身、使用气 垫床、加强营养等
Braden压疮评分表评分标 准
第二章
感觉
评分标准：评 估患者对触摸、 疼痛、温度的
感觉
分数范围：02分
分数解释：0 分表示患者对 触摸、疼痛、 温度完全丧失
评估内容：全面了 解患者的病ห้องสมุดไป่ตู้、年 龄、体位、营养状 况等信息，确保评 估结果的准确性
Braden压疮评分表在护理 中的应用
第四章
预防措施
定期评估：对患者的皮肤状况 进行定期评估，及时发现潜在 问题
保持清洁：保持患者皮肤清洁 干燥，避免潮湿环境
减压措施：使用气垫床、泡沫 垫等减压工具，减轻皮肤压力
更新与完善：随着医学研究的不断深入，Braden压疮评分表也需要不断更新和完善，以适应临 床实践的需要。
主观因素影响
评估者经验水平对评分结果的影响 不同评估者之间的评分差异 患者病情的动态变化导致评分不准确 评估者对患者的心理状态和情绪反应的判断可能存在偏差
压疮风险评估表(Braden)解析
评估项目
分值
评估内容
评估结果
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
患者感觉
4分
没有改变
患者对压力相关不适的感受及反应能力，比如：疼痛感觉，对伤害性刺激反应的能力，保护性反射迟钝会造成压疮的发生。
1.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉问题。
2.轻度受限：对其讲话有反应，但不是任何时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或存在1-2个肢体部位对疼痛或感觉不适感的感觉障碍。
附：其他方式：鼻饲、肠外营养、空肠营养等。
3分
充足
2分
可能不足
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
很差
摩擦/剪切
3分
没有明显
问题
摩擦：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如：皮肤与衣服或床单表面的阻力摩擦
剪切：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的，与体位有关。
比如：半坐位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，从而导致两层组织之间产生牵张而形成。
3分
轻度受限
2分
重度受限
1分
不能移动
营养状态
4分
营养极佳
患者日常食物摄取状态。
1.营养极佳：不拒绝食物，两餐间能进食辅食，不需要其他形式的食物补充。
2.充足：能正常进食，或能通过其他方式正常进食，保证营养所需。
3.可能不足：很少能正常进食，或通过其他方式进食，低于理想营养所需。
4.很差：无法完成正常进食，很少摄入液体，没有通过其他方式进食，或禁食和/或依靠静脉补液时间大于5天。
3分
Braden 压疮风险评估量表的应用讲解
移动能力
改变或者控制躯体位置的能力
完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
移动能力
完全受限：没有帮助，不能完成轻微的躯体和四肢的位置移动 严重受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或
摩擦力和剪切力
无明显问题：
➢
能独立在床上和椅子上移动
➢
有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体
➢
能保持良好的位置
Thank you
营养
可能营养摄取不足： 1. 低于理想量多流质或者管饲 2. 摄入能量只有食物的1/2 3. 每日3份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入适当： 1. TPN或者管饲达到绝大部分营养需求 2. 摄入能量为食物的1/2以上 3. 每日4份的蛋白量（肉或者乳制品）
营养
营养摄入良好： 1. 摄入绝大部分食物 2. 每日4份或以上的蛋白量（肉或者乳制品）
摩擦力和剪切力
存在问题 有潜在问题 无明显问题
摩擦力和剪切力
存在问题：
➢
移动需要大量帮助
➢
不可能完全抬空而不碰到床单
➢
在床上或者椅子上经常滑落，需要极大帮助摆正体位
➢
痉挛、挛缩、或者躁动不安
摩擦力和剪切力
有潜在问题：
➢
躯体移动乏力或 需要一些帮助
➢
移动过程中一定程度碰到床单
➢
偶尔会滑落下来
轻度受限
1. 对其讲话有反应， 2. 担不是所有时间都能用语言表达不适 3. 或者机体对1-2个肢体对疼痛或则不适感觉障碍
没有受限
1. 对其讲话有反应， 2. 机体没有对痛疼或不适的感觉丧失
Braden评分量表解读
背景阐述 BEI JING CHAN SHU
20世纪60年代以来，许多学者为了辅助护士鉴别压力性损 伤发生的危险性，研究、发展了大量的评分量表。目前临床 上的常用的是：Braden量表、Norton量表和Watelow量表3 种，由于Braden量表广泛适用于成人且有较高的灵敏度和特 异度，被美国的压力性损伤预防指南推荐应用，并被认为是 较 理 想 的 压 力 性 损 伤 危 险 性 评 估 表 (Rish Assessment Scale,RAS)，为了使该表能被更好地应用于临床，指导护理工 作，现对该量表的研究进展简要解读。
有潜在问题。躯体移动乏力。或者需
无明显问题。能独立在床上或椅子上 移动并具有足够的肌肉力量在移动时
要一些帮助，在移动过程中，皮肤在 2分 一定程度上会碰到床单、椅子或其他
3分
完全抬空躯体。在床上和椅子上总是
设施。在床上或椅子上可保持相对好
能保持良好的位置。
的位置。偶尔会滑落下来。
预防措施
轻度危险 （15-18分）
风险等级：
19分～23分为无危险，15分-18分为低度危险，13 分～14分为中度危险,10分-12分为高度危险，9分 或9分以下为极度危险。Braden量表中的感觉、潮 湿、活动能力、移动能力是压力性损伤的经典危险 因素。
2
临床应用
适用范围
适用人群：Braden量表广泛适用于成人。
普遍适用人群：卧床患者、截瘫患者、大小 1 便失禁患者ห้องสมุดไป่ตู้坐轮椅患者、大手术后患者
Braden 评分量表解读
1 基本阐述 2 临床应用 3 影响因素 4 学习小结
1
基本概述
压力性损伤的预防及管理
BRADEN预测压疮危险计分表
BRADEN预测压疮危险计分表
BRADEN计分结果判断：根据BRADEN等报告，分数越低发生压疮的危险就越高，6项累计总分＜12分，预示有压疮发生高度危险（简称高危），其预测灵敏度为90%～100%，即90%～100%有此分值的病人会发生压疮。
且压疮均在II度以上；12~14分为中危者，预测灵敏度65%~90%，压疮深度为I—II 度；15~17分有轻度危险，预测灵敏度50%~60%大多发生I度压疮。
≧18分认为无压疮发生危险。
评价内容评分计分标准
次。
病情稳定的长期护理病人则每三个月再评估一次，病情和环境变化迅速的病人，需每24～48小时再评估一次。
高危病人预防压疮措施：
1．翻身：根据病情1～3小时翻身一次。
半卧位床头抬高<30度，时间<30分钟／次。
2．应用气垫床或海绵垫，braden表格评分，≦11分，必需使用气垫床减压。
3．酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆型气圈。
4．全身营养支持，给予高蛋白、高热量，高维生素饮食。
5．急时清理大小便。
6．床头交接，查看病人全身皮肤情况。
制动病人护理措施
1．使用减压贴
2．定时抬高臀部
3．腰部，臀部垫靠垫，改变着力点。
4．悬浮床
5．禁止在受压发红的部位按摩。