基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型_孙爱军

社会干预的实践主体也可分为不同的层次。如 以某一具体员工的日常工作为出发点，则可将社会环 境因素分为作业班组（ 小团队） 、整个企业、政府等干 预部门以及经济、政治、法律等社会因素等，它们都会 对个人和组织产生各种类型的影响（ 干预）。显然，
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煤炭学报
2010 年第 35 卷
社会干预的实践主体既包括政府部门等有形的力量， 又包括各种政治、经济等无形的力量。由于不同国家 （ 或地区） 的社会、经济、政治与法律等体系结构存在 差异，所以在社会干预体系中，干预层次的设置、内容 等也不尽相同。 2. 1. 3 技术控制与社会干预的综合
SUN Ai-jun1，2 ，LIU Mao1
（1. Center for Urban Public Safety Research，Nankai University，Tianjin 300071，China；2. Tianjin Economic Techological Development Area Administration of Work Safety，Tianjin 300457，China）
图 1 中的中间部分是社会技术风险控制的作用 主体，从下 至 上 分 为 5 个 层 次： 作 业 人 员 与 危 险 源 （ F1a 与 F1b ） 、作业情境（ F2 ） 、组织（ F3 ） 、政府部门和 其他干预部门（ F4a 与 F4b ） 、社会因素（ F5 ） ，每一层次 又包括不同的内容，第 i 层（ i∈｛1，2，3，4，5｝ ） 所包括 的内容记为 Fij（ j∈｛1，2，3，4，5，6｝ ） 。具体作用方式 分为社会干预和技术控制两列（ 图 1 中的左侧方框 与右侧方框） 。模 型 中 的 箭 头 反 映 不 同 层 次 元 素 之 间存在的作用关系。
1 社会技术系统理论概述
社会技术系统一词，最初是英国 Tavistock 研究 所通过对英国一家煤矿采煤现场的作业组织进行研 究后提出的。这类系统通常由技术设施、人与组织等 3 类元素构成，各类元素相互作用构成复杂的功能结 构。现在的核电、航空、航天、化工和石化等各种工业 组织都属于社会技术系统［3］。
综上研究不难发现，许多学者已充分认识到当今 社会中事故风险控制的社会与技术交互性，并在分析 事故致因时除了考虑技术因素外，更是考虑到了组织 所在的社会环境因素，但也存在不足：① 对社会技术
收稿日期：2010 － 02 － 21 责任编辑：毕永华 作者简介：孙爱军（1971—） ，男，江苏盐城人，博士研究生。Tel：022 － 25201068，E － mail：sunaj@ teda. gov. cn
人类历史上的许多重大技术的发明与应用，在给 人类的生产生活带来了根本性变化的同时也带来了 各种社会风险。技术的应用已成为社会风险产生的 最大根 源。 技 术 风 险 来 源 于 技 术 本 身 具 有 不 确 定 性［13］，而技术的复 杂 性 又 加 大 了 环 境 的 脆 弱 性 和 易 受攻击性。许多技术在实践应用中需要较为苛刻的 温度、压力等外部条件，或者对操作者提出了超常的 操作能力要求。为了安全生产，一般首先考虑通过采 取相应的技术措施来控制事故风险。例如：通过改进 工艺来消除或减少危险能量；通过遥控、遥测、自动化 设备与监控手段，替换直接、危险的现场作业；提高系 统中材料的强度、刚度、抗爆性能等来降低事故发生 的可能性等。技术控制的实践主体包括企业、国家和 行业组织。 2. 1. 2 基于社会系统防范事故风险：社会干预
事故 致 因 理 论 是 系 统 安 全 科 学 的 基 本 原 理［1］。 经过近百年的发展，已从最初的技术单因素致因论发 展至系统致因理论。近年来，国内外许多学者开始从 社会技术 系 统 的 角 度 研 究 事 故 致 因，取 得 了 许 多 成 果。郑双忠、陈宝智等［2］建立了个体水平、群体水平 以及组织系统水平作为 3 个基本层次的组织行为安 全控制模型，用于解决类似核电、航空、航天、化工和 石化等复杂社会技术系统的安全控制问题。王以群， 李鹏程 等［3］指 出，国 家 与 安 全 协 会、组 织、个 人、技 术 /设备系统等 4 个层级共同组成复杂社会技术系统 中事故风 险 控 制 屏 障。 于 广 涛［4］、许 正 权［5］从 安 全 文化等角度研究复杂社会技术系统的事故致因等等。 I. Svedung 和 J. Rasmussen［6 － 7］研究认为应着眼于寻
பைடு நூலகம்
与社会因素等 5 个层次事故致因分析模型，阐述了各个层次因素的作用传导关系，并以实例佐证。
最后以模型为基础提出我国重大安全事故风险控制的对策措施建议。
关键词：社会技术系统；事故致因；模型；风险
中图分类号：X913. 4
文献标志码：A
Cause analysis model for major and serious accidents in a social-technical perspective
社会技术系统理论的研究范围包括基本作业组 织、整个企业的生产和管理组织以及企业与环境的相 互关系等。该理论认为系统的活动效率与工作绩效 是由系统内的社会分系统与技术分系统共同作用的 结果，要提高组织绩效，必须同时集中于技术和社会 两方面的变革，使他们相互之间达到最佳配合的一种 有计划的组织变革方法。在进行社会技术系统的设 计与功效考察时，必须考虑到人的自然属性和社会属 性；考虑到人的不同的行为层次、人进行信息处理的 不同阶段以及人的各方面需求等社会性，从技术和社 会两个维度对系统中人与机器的功能分配进行设计 和考察，从而促进系统中社会分系统与技术分系统两 方面的联系和配合，使系统性能达到整体最优［10 － 11］。
第5 期
孙爱军等：基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型
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系统的概念界定不清晰；② 对社会技术因素的考察 不全面，各种致因的层次逻辑论述不充分；③ 缺少对 社会系统与技术系统在事故风险控制中的功能分工 以及相互关系的分析；④ 如何基于社会技术系统视 角构建符合我国国情的重大事故致因分析模型并用 于指导事故调查实践，相关研究至今未见明确报道。
针对上述问题，本文在借鉴国内外关于复杂社会 技术系统事故致因分析模型的研究成果基础上，结合 我国的具体国情，系统地研究社会技术系统中的各类 事故致因及它们之间的层次与逻辑关系。构建出我 国重大事故社会技术系统致因分析模型，该研究有助 于指导我国重大生产安全事故调查实践（ 我国现行 的事故致因的调查规则［9］中关于直接原因与间接原 因的分类过于笼统，缺乏操作性和指导性） ，为科学 分析重大事故的发生机理并寻求事故风险控制的长 效机制提供参考。
理论上，组织在生产的同时应该保证安全，将事 故风险降低至可接受水平。但在现实中，由于个人以 及组织都具有社会属性，个人常常会受到经济条件、 教育水平等因素的影响导致其作业行为的安全性降 低；组织常常从成本收益原则出发，为追求短期利润 而将不成熟的工艺直接运用到生产过程中，或减少安 全投入使得生产过程中的事故风险增加。所以为了 降低事故风险，必须要有一定的外部力量影响个人和 企业的上述行为，这种干预力量就是社会干预。
技术控制的作用对象主要是物的不安全状态；社 会干预的作用对象涉及人的不安全行为，也可以通过 对企业组织或作业情境等中间层来传递对物的不安 全状态的干预，还包括通过对经济发展规划来改变物 的不安全状态（ 如对危险产业的选择方式等） 。 2. 2. 2 要素解释
社会技术系统理论一直在不断发展且被应用到 更多的领域。 例 如 董 强、解 洪 成 等［10］研 究 认 为 舰 船 系统就是一个典型的社会技术系统。从 20 世纪 90 年代起，社会技术系统理论开始应用于生产安全事故 风险控制问题研究，它主要是将保证生产安全作为工 业系统所追求的绩效的一部分，分析如何通过技术控 制、组织控制和社会控制的有机结合来控制生产过程 中的事故风险［12］。
找危险源控制过程中控制组织和个人行为的敏感变 量来分析当今动态社会中的事故致因，提出了包括政 府部门、立法部门和协会、地方政府及组织、技术和作 业管理、物理过程和操作者活动，以及装备和环境等 6 个风险管理层次的社会技术系统 AcciMap 事故致 因分析模型。Nancy G. Leveson［8］研究认为，安全问 题 实 际 上 就 是 系 统 的 动 态 控 制 问 题，他 提 出 了 STAMP 系统理论事故致因模型，并给出了与 J. Rasmussen 相似的安全控制分层结构。
基于社会技术系统视角的我国重大生产安全 事故致因分析模型
孙爱军1，2 ，刘 茂1
（1. 南开大学 城市公共安全研究中心，天津 300071；2. 天津开发区安全生产监督管理局，天津 300457）
摘 要：基于社会技术系统视角，围绕技术控制与社会干预两条主线，采用跨学科的研究方法，构建
了我国重大生产安全事故致，提出了危险源管理和作业人员、作业情境、组织、政府及其他干预部门
技术控制和社会干预两者并不是完全相互独立 的。首先，无论是技术控制还是社会干预，它们的作 用主体不是截然分开的。例如，对于行业协会，一方 面它可以通过进行行业安全科技攻关与成果推广，提 高本行业的安全技术控制水平；另一方面行业协会可 以通过协议或章程等形式，通过行业自律等方式对系 统内的组织产生影响，进行社会干预。其次，对于某 一个特定的社会技术系统，存在着社会干预与技术控 制的事故风险控制功能分配问题。一方面，由于人的 相对不可靠性，所以必须首先通过技术控制来提高物 的可靠性；另一方面，对于特定的个人或者组织，技术 控制存在着投入与产出的成本效益考量问题。 2. 2 模型描述 2. 2. 1 模型描述
2 基于社会技术视角的重特大事故致因分析 模型
2. 1 建模原理 重大事故来自于重大隐患。重大事故经常发生，
说明系统中长期存在重大隐患。重大隐患一般都具 有复杂性，涉及到系统中的技术因素与社会因素。技 术因素与社会因素又分为不同层次，它们纵向与横向 之间还存在着相互作用关系。但是任何重大事故，最 终都可以归因为物的不安全状态与人的不安全行为， 所有的事故致因因素都是直接或者间接作用在这两 点上。基于社会技术系统视角建立重大生产安全事 故致因分析模型，就是要从技术系统与社会系统两条 脉络上找出各类事故致因因素，分清层次并理清它们 之间的相互关系。 2. 1. 1 基于技术系统防范事故风险：技术控制