“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料

“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料强化管理巩固保健夯实临床持续发展某某市妇幼保健院院长某某某恭敬的各位领导、各位专家：上午好!我代表某某市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢迎和最诚挚的感谢!下面，我将我院创建二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。

第—部份基本情况某某市妇幼保健院始建于 1952 年，历经 60 年的发展，医院发生了巨大的变化，特殊是 2022 年“5.12 大地震”后，经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划，并下拨中央专项资金 2004 万，省财政改扩建资金 156 万元，共计 2160 万元，新建成这座斩新的妇幼保健院，于2022 年 7 月 15 日正式投入使用。

新院占地面积 4833.36 平方米，建造面积 6500.00 平方米，编制床位59 张，实际开放床位 48 张，可开放床位 100 张；拥有万元以上医疗设备30 余台。

现有职工 94 人，其中卫技人员 84 人，副高级职称 4 人，中级22 人；设职能科室 8 个，临床科室 5 个，保健科室 3 个，医技科室 4 个，一级科室 10 个，二级诊疗科目 30 个。

第二部份主要做法和取得的成效为有力推动创建二级甲等妇幼保健院工作，我们认真学习《四川省二级妇幼保健院评审标准(2022 年)》，按照标准要求、逐条细化、层层落实，先后进行了三次全面自查评分，目前自查得分 964.6 分。

一、机构管理(一)强化法制观念严格依法执业我院严格遵照执行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《执业医师法》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，严格执行医务人员准入制度，规范执业行为。

(二)完善制度建设优化科室设置创等达标工作启动后，我院根据《四川省二级妇幼保健院评审标准(2022 年)》修订完善了《工作制度及职责》，编印了《诊疗指南和操作规范》、《医疗安全应急预案》、《十六项核心制度》等工作标准，组织全院职工认真学习加以落实。

进一步完善和健全医院管理、业务发展、绩效工资考核、职工奖惩等制度、职责。

严格执行院科两级管理，院领导分工明确，职能科室职责清晰。

按照标准要求结合院内实际情况，增设和调整了部份科室，优化管理结构。

(三)积极开展医院文化建设构建和谐医患关系1、结合“三好一满意”活动，在全院开展以“树立品牌、建立机制、提升服务，构建和谐”为主题的医院文化建设活动。

通过开展医院核心价值观大讨论和医院文化总结、提炼，形成我院独特的理念文化、视觉文化、行为文化，极大地增强了向心力、凝结力。

同时建立医德医风考评制度，坚决杜绝乱收费、收受或者索要“红包、回扣”等不良行为。

3、优化服务流程，制定《10 大便民惠民措施》。

降低新农合起付线，实现收费报帐一站式服务；新设急诊科 24 小时畅通“绿色通道”，实行免费接送服务；开设无假日门诊；推广“ 一卡通”便捷就诊流程； 24 小时免费纯净开水供应，开放低价优质病灶、营养食堂、开设产科 VIP 休养室。

(四)加大人材培养力度强化专业队伍建设我院把培养人材、吸引人材、用好人材作为发展战略来抓，制定了人才引进政策。

近 3 年来，我院引进中级职称 5 人，聘用大专以上专业技术人员 50 余人，每年选派多名业务骨干到三级医院及上级妇幼保健院进修学习，举办各种讲座进行培训。

通过多种方式培养人材，加强人材队伍建设。

(五)推进信息化建设增强管理服务能力我院积极推进信息化建设工作，加大了信息化建设投入。

通过政府招标采购，在本地区同级妇幼保健院中，率先使用上海金仕达以“电子病历及电子处方”为主的医院 HIS、LIS、RIS、管理系统。

进一步健全完善全院管理网络，不断优化丰富“某某市妇幼保健院网站”，完成为了与市域卫生信息平台的数据对接。

(六)创新后勤社会化服务保障高效运转进一步健全后勤保障体系，强化后勤服务于一线意识，全院建立全方位电子眼和消防监控，引进污水处理系统。

规范物资的采购、供应，严格执行招投标制度。

建立了详细的设备档案，制定了维护和保养计划。

保洁、保安、洗涤、食堂交由专业的社会化公司承担，全面实施“绿化、亮化、美化”工程。

消毒供应与某某市人民医院资源共享。

(七)加强财务管理完善绩效方案我院坚持“统一领导、集中管理”的原则，严格执行财务管理制度，杜绝小金库。

实行内部成本核算，努力降低医疗服务成本。

严格执行国家价格政策，规范医疗服务收费和药品价格。

通过绩效管理，建立激励机制，实行多劳多得、优劳优酬，充分调动泛博干部职工的积极性。

二、保健管理(一)协助制订政策加强妇幼保健管理我院协助某某市卫生局先后制定了《某某市孕产妇系统管理方案》、《某某市托幼机构管理实施细则》等一系列基层妇幼卫生相关政策、措施。

规范开展母婴保健技术服务管理，提升全市妇幼保健服务质量。

近年来，全市妇幼卫生及“两纲”监测主要健康指标均达到目标任务要求。

(二)创新工作模式加强高危孕产妇的管理(三)畅通“绿色通道” 保证母婴安全按照“降消”项目要求，我市从 2022 年开始全面建设妇幼急救“绿色通道”。

随着工作的不断深入推进，我市已形成为了以市妇幼保健院为管理中心，三级医疗机构为技术支撑，乡镇卫生院为枢纽，村(社区)卫生服务站为基础，其它医疗机构为补充的妇幼急救“绿色通道”工作运转模式。

连续 5 年以来，未发生新生儿破伤风及可避免孕产妇死亡；高危孕产妇住院分娩率保持在 99%以上。

全市妇幼急救“绿色通道”工作取得明显效果。

(四)制定管理措施降低剖宫产率制定了《关于严格控制剖宫产、降低剖宫产率的实施方案》 (江妇幼【2022】53 号) ，采取各种措施有效控制剖宫产率，实施目标管理到人头的责任制，严格执行剖宫产手术评估审核制，严禁开展择时、无指征剖宫产，建立月通报制度，定期总结分析，及时实施干预指导，剖宫产率逐年下降。

(五)加强妇幼信息建设做好质量控制工作全市妇幼信息实行网络直报与现场审核双轨报送制度，确保了数据的准确性和及时性。

定期开展全市妇幼信息人员培训，保证各种妇幼报表的质量。

开展“两纲”监测，通过有效的数据质控，我市妇幼卫生主要指标漏报率，连续 5 年控制在 1%以下。

(六)加强专业培训提升服务能力为进一步提高全市妇幼保健服务质量，积极开展公共卫生人员逐级培训工作，推广适宜技术及生命支持技术培训，重点对新生儿窒息复苏、气管插管等进行了培训考核，人人过关，提高了公共卫生人员的业务素质和技能，不断提高突发公共卫生事件的应急处理能力。

(七)加强健康教育三、临床管理(一)强化质量管理增强保健意识落实核心制度一是积极开展“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项管理”等工作，把医疗质量和医疗安全放在第一位。

从加强制度建设入手，结合各岗位工作性质、内容，不断完善质量管群体系，形成为了包括医疗、保健、护理、院感等部门齐抓共管的局面。

从医疗质量管理存在的问题入手，进—步修订完善了医疗制度，规范了服务流程和医疗行为。

二是在全面综合质量管理基础上，院领导深入一线科室，坚持每周行政查房，定期召开医疗质量管理会议，中干例会，找出质量管理中突出问题，对“重点环节、重点部门”进行深入细致的专项检查；严格执行三级医师查房制度等十六项医疗核心制度，注重医疗活动中的动态分析，对每次检查结果进行汇总分析，提出改进措施，催促整改及效果评价，持续改进医疗质量。

三是强化“以人为本、呵护妇幼、以德为先、温馨仁爱”服务理念，开展多种形式的质量安全教育活动。

邀请华西、省医院等上级医疗单位专家、教授来我院举办各类专题讲座，强化医疗质量管理与患者安全管理意识。

每年定期或者不定期举办“医疗法律法规”培训。

四是加强风险环节管理，制订各种风险环节防范措施和预案，开展“医疗环节安全隐患大查找”活动，发动医务人员查找身边的医疗安全隐患，集思广益找出具体解决措施和改进建议，全员参预质量管理和医疗安全管理，增强了医务人员的质量意识和防范医疗风险能力。

(二)加强人材培训提高技术水平开展、举办岗位技术大练兵、医疗核心制度强化培训、“三基三严”培训、技能考核等各种形式的培训。

一是邀请上级医院专家来院举办相关讲座；二是外出学习人员或者高年资医生主讲国内外医学知识及医疗技术新发展；三是选派医务人员到省人民医院、省市妇幼保健院、某某市妇幼保健院、某某市中心医院等上级医疗机构进修学习。

近三年来，共举办各类专题培训 30 期，培训 1200 多人次，参加之级举办的各种培训 85 人次，医务人员继教率达 100％。

通过培训，逐步提升了整体医疗技术水平，能常态开展阴式子宫切除术、卵巢囊肿剥离术、子宫内膜异位症手术、乳腺癌、宫颈癌根治术等妇科手术；对前置胎盘、胎盘早剥、产科出血、妊高症、妊娠合并胆汁淤积综合症等高危产科的诊断、救治能力得到明显加强，产科技术水平进一步提高；在儿科方面，从无到有逐渐壮大，目前已能独立完成小儿腹泻、呼吸衰竭、高热惊厥、新生儿窒息复苏等各类儿科常见病、多发病及危（wei）险重症的诊治和抢救。

今年，又新设小儿外科，弥补和完善了专业空白。

(三)加强临床路径管理规范抗菌药物合理使用1.根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》文件精神，我院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，由分管副院长任组长，全面开展临床路径管理工作。

通过努力，目前我院妇产科、儿科已对子宫肌瘤、支气管肺炎等 10 个病种实施路径管理，平均住院日减少到五天，择期手术等待时间仅两天，床位周转率达到48 次／年，有效控制医疗成本，得到了患者好评！2.积极开展抗菌药物专项整治活动，成立领导小组，制定抗菌药物分级管理等有关规定，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

完善药事管理专业委员会工作制度，开展合理用药培训，对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正和改进意见，同时加大处罚力度，抗菌药物使用各项指标得到明显控制。

2022 年 9 月的门诊抗菌药使用率降至 26.62％、住院抗菌药使用率降至 54.60％。

(四)健全护理管理体系持续改进护理质量健立健全护理管理组织体系及管理制度，实行护理目标管理责任制，明确护理岗位职责，建立评价标准和制定护理质量管理实施方案，定期开展护理质量控制，持续改进护理质量。

开展优质护理活动，实行责任护士管理制度，为患者提供全面、连续的护理服务，病人满意度显著提高。

加强护理人材队伍建设，提高护理人员业务技术水平，组织全院护士积极参加各级各类学术活动，选派优秀护士到上级医院进修学习。

对新上岗护士进行岗前培训，全院护士继教覆盖率达到 100%，进一步夯实了护理基本理论和基本技能。

巩固爱婴医院成果，严格执行母乳喂养三十条措施，充分利用孕妇学校开展多种形式的母乳喂养宣教工作，倡导自然分娩，实行母婴同室。