腰椎间盘突出摘除手术记录
椎间盘手术记录
重庆市X医院手术记录手术时间：2013-06-23 08:30术前诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
术后诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
手术名称：腰5-骶1左侧半椎板开窗+侧隐窝扩大减压+神经根松解+髓核摘除术。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
手术者：曾令壁一助：谢滨、刘勇手术经过：1、麻醉显效后，患者取俯卧位，两侧髂腹部、胸部、小腿下部及前踝前垫枕，腹部空出，0.5%碘伏常规消毒手术区域皮肤三遍，铺无菌巾单。
2、以腰L5-S1椎间隙为中心，取后背正中纵行切口，长约5cm，一次切开皮肤皮下，直达腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血、护皮，沿着棘突切开深筋膜，用骨膜剥离器向外剥离骶棘肌，纱布填塞止血，在小关节突外侧放倒刺拉钩，无菌绷带固定于手术床，并清除残余肌肉及脂肪后，清晰暴露腰5-骶1左侧椎板和黄韧带，并以骶骨为定位标志；上方腰5-骶1间隙，用组织钳夹住病变间隙处黄韧带，从内侧沿椎板处细心切开黄韧带，以神经根剥离器试探，确定已切透全层后，将硬膜囊与黄韧带分离，再环形切除黄韧带，进入椎管，向上、向下咬出邻近部分椎板，扩大开窗范围，显露硬膜囊与神经根，手持神经根剥离器在助手持续吸引下，分离神经根，将神经根和硬膜囊一并推向中线处，显露出突出髓核，助手以神经根拉钩将神经根和硬膜囊轻柔牵向中线，术者用两条带有长黑丝线薄棉片，分别向上下方仔细分离推开突出物表面曲张的静脉丛；突出物清晰显示在手术视野中，沿突出髓核的边缘，环形切开后纵韧带及纤维环，见突出椎间盘髓核组织向外涌出，依次用小号、大号的髓核钳摘除突出物及椎间隙内残余松散髓核组织；清点器械无误，反复冲洗伤口，于腰L5/S1左侧放置硅胶引流管1根，逐层关闭切口；术毕。
3、麻醉满意，手术顺利，术中失血约50ml，术后安返病房，经陪伴证实，患者双足各趾活动良好，无麻木胀痛，术后积极抗感染、止血、营养神经、对症等治疗。
小针刀手术记录模板
小针刀记录
住院号：000382
患者姓名：朱性别：男年龄：52岁
术前诊断：腰椎间盘突出症
术后诊断：腰椎间盘突出症
手术名称：小针刀松解术
手术者：助手：
麻醉方式：局部浸润麻醉麻醉者：
手术时间：20年01月20日14:50
手术记录：
患者取俯卧位，在L4.5棘突点及横突点找针距为2.0cm敏感压痛点5个，并做标记；常规消毒铺巾后，取1%利多卡因局部浸润麻醉，术者戴无菌手套，运用汉章1型3号4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。患者于15:30安返病房。术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
术后注意事项：
1、72小时内针眼局部忌沾水；
2、避免负重远距离行走；
3、绝对卧床休息周；
4、术后腰椎牵引治疗；
5、术后带腰围一周；
签名：
日期：
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录
腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术手术记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是针对腰椎间盘突出引起的神经根压迫症状而进行的微创手术治疗方法。
本手术记录将详细介绍该手术的步骤和过程，以及术后的护理和注意事项。
手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX医生手术步骤：1. 患者定位：患者采取俯卧位，并根据术前CT/MRI影像确定手术部位。
2. 局部麻醉：在手术部位进行局部麻醉，使患者感到轻微疼痛。
3. 皮肤切开：医生在定位后，通过医用刀具在患者的腰部进行皮肤切开，露出手术部位。
4. 钢针导向：医生通过X光引导下将钢针插入到患者的椎间孔位置，确保手术的精确性。
5. 制作通道：医生在钢针导向下逐步扩大通道，最终露出神经根和椎间盘突出部位。
6. 摘除髓核：医生使用椎间孔内窥镜等微创器械，将压迫神经根的椎间盘突出部分或髓核摘除，减轻神经根的压迫症状。
7. 清理术野：医生清洁手术部位，并确保术野内没有残留的碎片或出血。
8. 定位封闭：医生将手术部位进行局部止血，并逐层缝合皮肤，完成手术。
术后护理：1. 术后密切观察：术后患者需要在病房内密切观察，注意神经功能的恢复情况。
2. 术后卧床休息：术后患者需要卧床休息，避免剧烈活动和提重物。
3. 术后用药：根据医嘱服用消炎镇痛药物，帮助患者减轻术后疼痛。
4. 定期复查：术后患者需要定期到医院复查，观察手术部位的愈合情况及神经功能的恢复情况。
5. 康复锻炼：术后患者可以根据医嘱进行康复锻炼，帮助加速康复和预防复发。
总结：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是一种微创的神经根减压手术，能够有效缓解椎间盘突出导致的神经根压迫症状。
术后的合理护理和康复锻炼对于患者的康复至关重要。
希望患者能够按照医嘱进行治疗和康复，早日康复回归正常生活。
第二篇示例：腰椎后路椎间孔镜下髓核摘除术是一种常见的微创手术，用于治疗椎间盘突出症。
该手术通过椎间孔镜技术，将突出的髓核组织摘除，从而减轻患者的疼痛和神经压迫症状。
腰椎间盘突出症(完整病程记录)
病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名：x 出生地：x性别：男民族：汉族年龄：66岁职业：婚姻：已婚住址：x入院日期：2017-04-23 记录日期：2017-04-23病情陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：反复左下肢酸胀、乏力2月余。
现病史：患者自述：2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适，呈持续性，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以行走为甚。
伴左下肢行走乏力症状，有间歇性跛行，行走距离约为1公里左右。
无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。
因可耐受，亦未就医。
2个月来，患者症状持续存在，10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示：L4/5椎间盘向左后突出，相应左侧神经根受压；L5/S1椎间盘向后突出。
予以口服中药治疗后（具体不详），患者症状无明显缓解。
家属遂于今日带其来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
近来睡眠可，小便正常，大便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”，现血压控制情况良好。
既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。
既往有“胃溃疡”病史多年，规律服用“兰索拉唑”治疗。
既往6年前有“脑中风”病史。
既往2年有摔伤病史，未行检查及治疗。
否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于x，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，吸烟50年，平均20支／日，未戒烟。
否认饮酒史，否认毒物接触史。
婚姻生育史:适龄结婚，育有1女，家人均体健。
家族史：兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查体温：36.1℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：127/83mmHg发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
腰椎间盘微创手术记录
手术记录单手术日期：2013年01月12日 12：30～13：30术前诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出术后诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出拟施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞已施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞麻醉：局麻麻醉者：邓承华手术人员：邓承华陈祥东汤小雪手术经过：患者于12:30送入手术室，取俯卧位，在CT扫描下定位，确定拟治疗的腰5-骶1椎间盘，并在腰5-骶1棘突间隙左侧旁开8cm处标记穿刺点，采集腰椎CT扫描下定位影像并储存。
常规消毒、铺无菌巾单，用0.5%利多卡因注射液2ml在定点部位进行浸润麻醉，麻醉成功后选用20G/150mm/5mm的射频穿刺针，在数字减影引导下穿刺入拟定靶点位置；通过CT扫描证实无误后，打开射频机，显示阻抗127欧姆，用1.5mA、10HZ刺激无运动神经反应；依次给予60℃，70℃各治疗60s，病人无异常感觉；给予80℃治疗60s，病人出现腰部及左下肢胀热不适，可耐受；给予90℃，60s治疗四周期，复制出原腰部不适症状，可耐受。
拔出射频穿刺针芯，用注射器抽取浓度为60%的臭氧气体约10毫升接入射频穿刺针，回抽无血后缓慢反复注入椎间盘内约2～3ml，病人诉腰部酸胀感，可耐受，穿刺针退出椎间盘后回抽无血再注入臭氧约2ml，继续退针至黄韧带以上，回抽无血并注入余量，病人无不良反应。
术后拔出射频穿刺针，结束射频热凝及臭氧治疗，病人无特殊不适。
在腰背部压痛点标记处，每个治疗部位用0.5%利多卡因注射液2ml进行局部浸润麻醉，共计7个点，麻醉成功后行经皮行神经嵌压松解术治疗，并在左臀部行经皮深部神经肌肉节点阻滞，术中及术后病人无特殊不适，用苯扎氯铵贴贴于治疗部位。
术中病人无不良反应，术程顺利，术后测生命体征T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、 BP120/70mmHg。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
康复科病程记录范文
康复科病程记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：[具体日期]诊断：腰椎间盘突出症术后康复。
二、病程记录。
# （一）首次病程记录 [入院当天]今天来了个“硬汉”——李某，一进门就皱着个眉，腰杆儿也挺不直。
这老哥是刚做完腰椎间盘突出症的手术，就被家人急吼吼地送到咱们康复科来了。
简单问了下情况，他说这腰啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，感觉自己像个小老头似的，走路都不利索。
给他做了个初步检查，手术伤口愈合得还算不错，但腰部肌肉紧张得很，就像拉满的弓弦，稍微动一下就喊疼。
咱这康复之路可不好走啊，不过不怕，有咱康复科这个“魔法团队”在呢。
给他制定了个初步的康复计划：先从简单的腰部肌肉放松开始，做做热敷，再配合轻柔的按摩，让那些紧张的肌肉兄弟先松口气。
另外，还安排了一些简单的床上活动训练，比如直腿抬高，这个动作就像给腿做个小体操，每次抬个几下，既能防止肌肉萎缩，又能给腰部减点压。
这李某看起来还有点担心，我就给他打打气，说：“老哥，你就把心放肚子里，咱这康复就像爬山，一步一步来，肯定能让你重新挺直腰杆儿，到时候又是一条好汉！”# （二）第3日病程记录。
这几天看着李某的康复进展，就像看一场慢动作电影。
热敷和按摩的时候，他那表情就像在吃酸柠檬，不过好在还是咬牙坚持住了。
今天再检查他的腰部肌肉，感觉没之前那么紧绷绷的了，就像握紧的拳头稍微松开了一点。
直腿抬高的训练也有进步，刚开始只能抬个30度左右，现在能抬到45度了，这可是个小胜利呢。
但是呢，新的问题也冒出来了。
这老哥躺床上的时间长了，感觉背部有点痒痒，就像有小蚂蚁在爬。
我告诉他这是正常现象，长时间躺着背部血液循环不太好，就容易有这种感觉。
给他调整了下姿势，又加了个背部轻轻拍打按摩的小项目，就像给背部做个小按摩SPA。
跟他聊了会儿天，发现他有点心急，老想着一下子就能好得像以前一样。
我就跟他说：“老哥，你这腰啊，就像一台出了点小故障的机器，咱得慢慢修，可不能操之过急，要是一下子用猛力，那可就前功尽弃了。
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腰椎间盘突出摘除手术记录
1. 患者信息
•姓名：XXX
•性别：男
•年龄：XX岁
•住院号：XXX
•手术日期：XXXX年XX月XX日
2. 病史
患者主诉腰痛、下肢放射痛、感觉异常等症状，经过详细询问和体格检查，初步诊断为腰椎间盘突出。
3. 术前准备
•患者空腹6小时。
•血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查正常。
•麻醉科会诊，患者适宜行全身麻醉。
•术前签署知情同意书。
4. 手术经过
4.1 麻醉诱导
患者进入手术室后，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
静脉通路置入，给予静脉输液。
全身麻醉诱导后，将患者固定在手术台上。
4.2 术野准备
采用无菌操作，患者采取俯卧位，腰部用碘酒擦拭消毒，铺巾保护术野。
4.3 切口及暴露
医生在椎弓根旁进行皮肤消毒，然后使用手术刀在椎间隙切开皮肤、筋膜和韧带，暴露出椎间盘。
4.4 椎间盘摘除
医生使用镊子和镜下钳等器械，小心地将突出的椎间盘组织摘除，同时清理周围压迫的神经根和血管。
4.5 术毕处理
确认手术区无出血、无明显神经根压迫后，医生进行术毕处理，清洗切口，缝合筋膜和皮肤。
5. 术后恢复
患者转入恢复室，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
观察患者是否出现术后并发症，如感染、神经功能障碍等。
6. 术后处理
•给予患者适当的镇痛药物，控制疼痛。
•鼓励患者早期活动，进行康复训练。
•定期复查患者的神经功能和影像学检查，评估手术效果。
7. 出院指导
•解释手术效果和预后，告知患者术后注意事项。
•强调患者需要继续康复训练，避免剧烈运动和重物提拿。
•定期复诊，随访患者的康复情况。
以上为腰椎间盘突出摘除手术记录，术后患者症状明显改善，恢复顺利。
术后随访显示手术效果良好，患者康复满意。