慢性乙肝定期随访管理共44页文档
慢性病管理和随访制度
慢性病管理和随访制度一、目的和范围1.1 目的本制度的目的是为了规范医院对慢性病患者进行管理和随访，提高患者的生活质量和治疗效果，减少并发症发生率，提高医疗服务的综合效能。
1.2 范围本制度适用于本医院对慢性病患者的管理和随访工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性堵塞性肺疾病等慢性病患者。
二、慢性病管理2.1 诊断和登记医院将建立慢性病管理登记系统，对确诊的慢性病患者进行登记，并供应唯一的标识编号。
2.2 分级管理依据患者的病情和治疗需求，将患者划分为不同的管理级别，如一级管理、二级管理等。
不同级别的患者将享受相应的医疗服务和随访频率。
2.3 医疗团队建设医院将组建慢性病管理团队，由主治医生、护士、营养师等专业人员构成，负责慢性病患者的管理和随访工作。
2.4 患者管理方案订立针对不同的慢性病患者，医疗团队将订立个性化的患者管理方案，包含治疗目标、用药方案、饮食习惯、运动计划等内容，并与患者进行沟通和共识。
2.5 患者教育和情绪支持医院将通过开展患者教育活动、供应宣传资料等形式，向患者教授疾病知识和自我管理技巧。
同时，也将供应必需的心理咨询和情绪支持，帮忙患者乐观应对疾病。
2.6 定期复诊和评估医院将规定患者的复诊周期，并通过定期复诊和评估，检查患者的病情变动，调整治疗方案并评估治疗效果。
2.7 用药管理医院将建立合理、规范的药物处方和用药管理制度，依据患者的具体情况，进行药物选择和用量调整，并监测患者的药物使用情况，及时矫正欠妥用药行为。
三、慢性病随访3.1 随访频率和方式医院将依据患者的管理级别、疾病的稳定程度等因素，确定随访的频率和方式。
常规随访可采用电话随访、门诊随访等形式，定期对患者进行评估和引导。
3.2 随访内容每次随访将包含但不限于以下内容：患者的身体情形、用药情况、生活方式、疾病知识的掌握程度、家庭支持和心理情形等。
医务人员将依据随访结果，对患者的治疗方案进行调整。
3.3 随访记录和报告医务人员将认真记录每次随访的结果，包含患者的病情变动、用药调整等内容，并将报告上级医疗管理部门，以便监督和评估随访工作的质量和效果。
慢性乙肝患者的长期管理
感染结果错综复杂 ，而隐匿其问的 疗效 也 十分 有限 。尽 管 过去 ２ 年 时停止治疗也是广大肝病患 者及 医 ０
慢 性化 机 理 更是 显 得 复杂 。有 的 间 ，慢性 乙肝的抗 病毒 治疗有了长 师 共 同关 注 的焦 点 问题 。目前认
个体感染ＨＢ 后 ，表现为急性 自限 足的进步 ，但不论是干扰素还是以 为 ，理想的抗 病毒治疗终点是乙型 Ｖ 性 ，有的则出现慢 性感染 ，这是 与 拉 米夫定 为代 表的核苷 （ ） 酸 类似 肝炎 表面抗 原 （ ｓ ｇ） 失 、 ＨＢ Ａ 消 机体 因素 ，还是与病毒感染的途 径 物 ，对大多数 的患者而言 ，只能是 乙肝病毒 （ 以ＨＢ Ａ Ｖ ＤＮ 为标志 ） 和 剂量 有 关 ，有 待 进 一步 研 究 。 抑制病毒 的复 制 ，而不 能彻底清 除 清除 ，但 临床 上往往难 以实现 此 目
Ｇ Ａ Ｎ 日 ● Ｇ Ｕ Ｎ ＴＡ ｌＩ Ｎ Ｌ 、
论 坛
的长期管理
口 蔡大川 （ 重庆医科大学附属第二医院 ｌ
慢性乙肝需要长期管理
并无一个完整的理论可以对其进行 减少和防止肝脏失代偿 、肝硬化 、
由于病毒基因组和机体Ｈ Ａ Ｌ 的遗 解释。由于对乙肝病毒的发病机理 肝癌及其并发症的发生 。从 而改善 传异质性 ，使得乙肝病毒 （ Ｂ Ｈ Ｖ） 研究有限 ，目前对慢性 乙肝的治疗 生活质量和延长存活时间。对于何
（ ） 酸 类似物应用 的更多。根据 目
前 服 用 均 可 ，这样 完全 不 会 影 响 识到 ，慢 性乙肝是一种顽疾 ，必须
前的临床用药经验 ，以拉米 夫定为 患者 的 日常生活 ，也不会轻 易泄露 进行 系统 性和完整性 的治疗 ，遵 医 代表的核苷 （ ） 酸 类似物最 少疗程 “ 隐私 ”。作为慢性 乙肝患 者 ，当 嘱服 药 ，按 疗程用药 。任何 盲 目地 自行服 药 、加药或擅 自停药 ，尤其 是在服 用拉 米夫定 、阿德福 韦酯 、 替 比夫定 和思替卡韦期 间 ，可能造 成病情 加重 ，甚至危及生命 的不 良
随访内容慢性肝炎患者长期管理
血清肌酐和肌酸激酶激酶等指标。 如条件允许，治疗前后最好行肝 穿刺穿刺检查。
每年需要做B超或CT等了解肝纤维化程
医—不规范用药危害深
医—不规范用药危害深
•冒然停药 •核苷类似物需要长期使用，疗程不确定。患者在用药 前要有的充分的思想准备。冒然停药不仅有引起肝炎复 发的可能，更重要的是复发后病情会加重，治疗会更棘 手。如果确实因特殊原因导致治疗难以为继，必须在专 科医生的指导下停药，停药后必须密切观察，出现问题 及时处理。有腹水和黄疸的肝硬化患者需终身服药。
30
60
90
120
150
180
随访 (月) Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614
6
HBV DNA高载量是肝硬化发生的 重要相关因素
1.0×106cps/ml
1.0-9.9×105cps/ml
1.0-9.9×104cps/ml 300-9.9×103cps/ml
• PEG-IFN – PEG-IFN a2a – PEG-IFN a2b
• 核苷(酸)类似物 – 拉米夫定 – 阿德福韦酯 – 恩替卡韦 – 替比夫定 – 替诺福韦（即将 上市）
医—慢乙肝抗病毒药物选择的原则和策略
对年青的HBeAg（+）的初治患者，首选干扰素治疗 选用核苷（酸）类药物的初治患者可选择
300cps/ml
§ N=3,774; p value for log-rank test, <0.001 9/4/2019
Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686
7
慢性病管理与随访策略
慢性病管理与随访策略慢性病是指在长时间内持续存在的、进展缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
这些疾病需要长期的管理与随访，以控制病情的进展和提高患者的生活质量。
本文将探讨慢性病管理与随访策略。
一、慢性病管理的重要性慢性病是现代社会的一大健康问题，其对个体和社会经济的影响日益显著。
慢性病的管理不仅能控制疾病的进展，减少并发症的发生，还能减轻患者和家庭的负担。
因此，及时采取合理的管理措施十分重要。
二、慢性病管理的基本原则1.个体化管理：慢性病患者的管理需因人而异，要根据患者的病情、生活方式、遗传背景等因素制定个体化的治疗方案。
2.多学科协作：慢性病的管理需要多学科的专家合作，包括医生、护士、营养师、社工等，共同为患者提供全面的医疗和支持。
3.积极干预：通过积极的干预措施，包括药物治疗、饮食调整、体育锻炼等，来预防和控制疾病的发展。
三、慢性病管理策略1.健康教育：慢性病的管理首先要提供患者和家属的健康教育，使其了解疾病的病因、临床表现、治疗方法等，并培养良好的健康行为和生活习惯。
2.药物治疗：药物治疗是慢性病管理的重要手段之一。
医生会根据患者的病情及时地给予药物治疗，并定期进行疗效评估和调整。
3.饮食调整：膳食结构的调整对于慢性病的治疗和管理至关重要。
患者应遵循医生或营养师的指导，控制饮食摄入，并选择健康的食材和烹饪方式。
4.体育锻炼：适当的体育锻炼对于慢性病管理具有重要意义。
患者可以根据自身情况选择适合的运动方式，在医生指导下进行适当的锻炼。
四、慢性病随访策略1.定期随访：慢性病管理需要定期进行随访，以便及时了解疾病发展情况、调整治疗方案，并提供必要的支持和指导。
2.健康监测：患者需要进行定期的健康监测，包括血压、血糖、血脂等指标的监测，以及其他相关检查，以评估疾病的控制情况。
3.注意心理健康：慢性病管理过程中，患者常常面临着生活和心理上的困扰。
随访过程中，医护人员应该关注患者的心理健康状况，并提供心理支持和援助。
乙肝母婴随访制度范本
乙肝母婴随访制度范本一、目的为了降低乙肝母婴传播率，提高孕妇及新生儿的健康水平，根据我国《预防乙型肝炎母婴传播工作实施方案》，制定本随访制度。
本制度旨在对乙肝病毒感染孕妇及其新生儿进行规范化管理，确保母婴阻断措施的落实，减少乙肝母婴传播风险。
二、随访对象1. 乙肝病毒感染孕妇；2. 孕妇所生新生儿；3. 乙肝病毒感染孕妇的密切接触者。
三、随访内容1. 孕妇随访：（1）定期检测乙肝病毒DNA水平、肝功能、血清学指标等；（2）评估孕妇病情活动度，必要时调整抗病毒治疗方案；（3）观察孕妇有无并发症出现，如妊娠期高血压、糖尿病等；（4）开展健康教育，提高孕妇对乙肝母婴传播的认识和自我管理能力。
2. 新生儿随访：（1）出生后24小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白；（2）定期检测新生儿乙肝病毒感染标志物；（3）观察新生儿生长发育情况，评估有无乙肝病毒传播风险；（4）开展健康教育，提高家长对乙肝母婴传播的认识和护理能力。
3. 密切接触者随访：（1）评估密切接触者乙肝病毒感染状况；（2）提供乙肝疫苗接种和预防性抗病毒治疗；（3）开展健康教育，提高密切接触者对乙肝的认识和防护能力。
四、随访时间1. 孕妇随访：（1）孕期每3个月进行一次全面检查；（2）分娩后42天内，对新生儿进行乙肝病毒感染标志物检测；（3）产后6个月，对孕妇进行一次全面检查。
2. 新生儿随访：（1）出生后1个月、3个月、6个月、1年进行四次乙肝病毒感染标志物检测；（2）如有异常，及时就诊并调整随访计划。
3. 密切接触者随访：（1）接种乙肝疫苗后每3个月进行一次乙肝病毒感染标志物检测；（2）如有异常，及时就诊并调整随访计划。
五、随访流程1. 建立随访档案：记录孕妇、新生儿及密切接触者的基本信息、随访时间、检查结果等；2. 随访登记：每次随访时，记录随访日期、地点、随访人员、检查结果及药物使用情况等；3. 随访评估：根据随访结果，评估母婴传播风险，调整随访计划和干预措施；4. 信息反馈：将随访结果及时反馈给患者及家属，指导其做好自我管理。
乙肝感染孕妇的随访管理流程
乙肝感染孕妇的随访管理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!乙肝感染孕妇随访管理流程。
一、初诊。
1. 询问病史和体格检查。
慢病随访内容及注意事项
慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。
慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。
慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。
在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。
2. 疾病症状的询问。
随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。
比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。
通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。
3. 体征的检查。
随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。
这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。
4. 用药情况的了解。
随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。
对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。
5. 生活方式的指导。
随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。
对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。
通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。
6. 并发症的筛查。
随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。
通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。
慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。
对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。
定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。
慢性乙肝定期随访管理
（1）门诊随访：肝病科门诊就诊量5500人次，占理论随访需求总量的 0.5%(5500/1000000) ，门诊就诊人数约3000人，占病人总数的1%(3000/400000)。
（2）肝炎病人住院：8%(322/4000)
(3) 肝硬化住院：3.2% (254/8000)
第二页，共42页
慢性乙肝规范治疗是全球性的问题
（1）接受医疗服务人群所占比例低 (30%)
（2）接受规范性医疗服务的人群比例低(2.5%-
5%;10%)
C. Cohen，et al. Is chronic hepatitis B being undertreated in the United States? Journal of Viral Hepatitis, 2010, 一方面美国全国估计慢性HBV感染者总数在140万-200万人口之间，一方面每年只有5万人左右在接受抗病毒药物处方治疗。怎么解释这两者之间的 巨大差距？估算30%感染者已经被发现，25%符合治疗指征。 2.5-5%的慢性HBV感染者，占估计符合治疗指征人群的不足10%，接受了抗 病毒治疗。（美国2000年以来10年接受抗病毒治疗人群总数不足8万人）。
《经网络对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访》
2008 大庆第二医院：《出院电话回访制对肝炎患者遵医行为的影响》 2012 东南大学公共卫生学院《我国乙肝患者遵医行为健康教育干预效果的 Meta
分析》
第十七页，共42页
开展定期随访管理的方法
设置专科随诊部：主要负责随访项目 建立 健全工作制度和监督考评随访工作。
美国CDC2011年《Update on the Recommended HBV Screening in the United