MRSA感染治疗指南
英美MRSA指南比较
• 本幻灯片内容全部出自于Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7以及F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防 及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南
1. Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 2. F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
共识点 以及
不同点 对比
1. Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 2. F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
美国指南推荐强度标准
等级评定
证据类型
证据质量评定
Ⅰ级
至少取自1个设计合理的随机对照试验
Ⅱ级
至少取自1个精心设计的非随机临床试验；1组或病例对照分析研究(最好多 于1个中心)；取自多时间序列；或取自有优异实验结果的非对照实验
Ⅲ级
取自权威专家在基于临床经验的意见，拥有描述性研究或专家小组的报告
推荐强度 A等 B等 C等
中心机构要求用药，没有 口服制剂
F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点
万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一部分：针对成人和儿童患者1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者，推荐个体化给药AUC/MICBMD 靶值应维持在400-600（假设万古霉素MICBMD为lmg∕L）以达到临床疗效并提高患者安全性（A-II）o2、应用AUC/MIC靶值监测时，假定在大多数机构万古霉素MICBMD为lmg/L 或更低，临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感染的监测靶标。
鉴于早期恰当治疗的重要性，万古霉素目标暴露量应在治疗的早期达到，优选在这些情况下，使用贝叶斯反馈的AUC监测是明智的，最初的24〜48h（A-II）o因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可实现早期评估是否达到AUC靶值。
3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据，不再推荐仅以谷浓度15〜20mg∕L作为监测靶值（A-II）治疗非MRSA或其他感染的患者时，尚o无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。
4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者，推荐进行万古霉素监测，以达到目标AUC值（假设MICBMD为lmg/L,除非是已知微量肉汤稀释法测除MRSA感染患者外，也推荐对所有具有肾毒性高风定值大于或小于lmg∕L）o险患者（例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患者）、肾功能不稳定患者（即恶化或显著改善）以及长疗程的患者进行万古霉素监测（超过3〜5d）。
建议监测的频率应基于临床判断，对于血流动力学不稳定的患者（例如，患有终末期肾病的患者），应进行频繁或每日监测，血流动力学稳定的患者可每周监测1次（BTI）。
5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据，在大多数经验用药情况下，万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMD>lmg∕L时，使用常规剂量达到AUC∕MIC≥400靶值的可能性较低。
高剂量可能会导致不必要的毒性，应根据临床判断调整治疗方案。
另外，当MICBMD<lmg∕L时，不建议因达到AUC/MIC 目标值而降低剂量。
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
MRSA感染的问题和治疗策略[1]
![MRSA感染的问题和治疗策略[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/e086ef4e7c1cfad6185fa722.png)
• 万古霉素传统的体外药敏和治疗重症MRSA感染的成功率 之间没有联系。
• 与抗MRSA新药比较，疗效并不逊色。万古霉素仍然治疗 MRSA感染的标杆，新药临床实验均以其作对照，虽然某 些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优 万古霉素的新药。
葡萄球菌菌株数
R%
I%
527
0%
0%
1771
0%
0%
2616
0%
0%
7575
0%
0%
9901
0%
0%
13875
0%
0%
13550
0%
0%
S% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1、李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华精医品学杂课志件2001;81(1):8-16
监狱 军营
免疫功能低下 某些体育运动
共用器械/毛巾
吸毒
精品课件
1. MRSA Infection. 2007. Availabe at: /health/mrsa/DS00735/DSECTION=4. 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med.
• 万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。 • 尽管万古霉素使用说明书罗列了一系列副作用，但实际
临床应用非常安全。
精品课件
国内葡萄球菌对万古霉素始终保持100%敏感率
美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南(一)
Ｄｉｓｅａｓｅｓ， Ｃｅｎｔｅｒｓ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｎｔｍｌ
Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＡｄａｒＩｔａ，Ｃｅｏｒｇｉａ；１０ ＤｅｐａｒｔＩＩｌｅｎｔ
Ｈｏｕｓｔｏｎ．Ｔｂｘ鹪：
１２
ｏｆ Ｐｅｄｉａ砸ｃｓ，Ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｂａｙｌｏｒ Ｃｏｌｌｅｇｅ ０ｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， Ｂｅｔｈ Ｉｓｒａｅｌ Ｄｅａｃｏｎｅｓｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｃｅｎｔｅｒ。 Ｄｉｓｅａｓｅｓ， ｏｆ ＨａⅣａｒｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ。
１
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，
Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ
Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ
Ｄｉｓｅａｓｅｓ，
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ
Ｃａｌｉｆｏｍｉａ．Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ，
Ｓａｎ
Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ，
Ｃａｌｉｆｏｍｉａ：２ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｉｒｌｆｂｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｓａｎ Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓａｎ Ｄｉｓｅａｓｅｓ。Ｈａｒｂｏｒ－ＵＣＬＡ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｖｉｅｗ．ＵＣＬＡＭｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ。
常见临床症状提供治疗建议。在指南中解决了用万古 霉素治疗ＭＲＳＡ感染的相关问题，包括量效关系，药敏 试验的局限性，以及当万古霉素治疗失败或对万古霉 素低敏菌株感染时替代疗法的使用。在先前发行的指 南中已明确的多重耐药菌筛杏以及一些在医疗机构中 建立的预防ＭＲＳＡ感染的策略本指南不再赘述。指南 的每个章节以一个特定的临床问题开始，紧接着是有 限的建议以及支持这些建议的最相关的论据概述。在 整个文件中指出了实验数据的局限性、数据矛盾和需 要补充研究的争议的问题，并在研究空白部分作了强 调。关键的建议见概述项下；每个主题在指南的主要 部分进行了非常详细的论述。 需要注意的是有关万古霉素给药剂量与监测的具 体建议未在各个临床症状部分进行论述，但是集中在 ＶＩＩＩ部分进行了详细的论述。
MRSA
一、如何发现和诊断MRSA？1、新入院感染病人，接诊可疑或明确细菌感染者后，应送检相应的病原学标本和药敏试验，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断耐药菌感染患者和定植患者，并区别耐药菌是患者来时既有还是医院内获得的感染。
2、诊断主要依赖于病原微生物的诊断。
3、严密监测高危人群，早期检出带菌者。
加强对危重患者，入住ICU；长期住院患者；使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物；插管或侵袭性操作；免疫抑制；呼吸机应用等病人应的严密观察，及时送检，明确感染病原体。
三、如何正确报告MRSA感染病例？临床医师：1、散发病例,临床医师24小时内填特殊耐药菌感染表上报院感科。
2、短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。
3、确定为医院感染者，医生必须24 小时内在信息系统填报《医院感染病例报告卡》。
4、临床微生物实验室进行检测发现NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌鉴定、药敏后，对产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌,多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，及时电话报告医院感染管理科并登记《多重耐药菌监测报告表》每天报医院感染管理科。
四、抗菌治疗的基本原则是什么？1、依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。
2、临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括更多的非β-内酰胺抗菌药物（如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等），为临床用药提供参考。
3、去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等；积极治疗原发疾病。
中度感染：1、敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等；2、也可联合用药，如氨基糖苷类+环丙沙星、环丙沙星+磷霉素等；3、无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。
MRSA 感染治疗
1960
1980
Year
2000
McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.
MRSA感染的危害
MRSA感染可能 –增加死亡风险1 –增加患病率2,3 –延长住院时间2,3 –增加住院费用1,2,4
死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA
研 究
MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus
1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.
医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发 展也可见于社区获得性感染，两者有相似的趋势
医院获得性感染
社区获得性感染
Penicillinase-producing S aureus 100
75
50
25
0 1940
1960
1980
Year
2000
Methicillin-resistant S aureus 100
IDSA MRSA指南解读
1
DRAFT - Subject to Further Review - Company Confidential and Proprietary - Internal Use Only
提纲
社区获得性MRSA(CA-MRSA)引起的皮肤和皮肤软组织感染 引起的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性 （SSTIs的）的治疗 的 复发性MRSA皮肤和皮肤软组织感染 皮肤和皮肤软组织感染(SSTIs)的处理 复发性 皮肤和皮肤软组织感染 的处理 MRSA菌血症与感染性心内膜炎 菌血症与感染性心内膜炎 MRSA肺炎 肺炎 MRSA引起的骨和关节感染 引起的骨和关节感染 中枢神经系统MRSA感染 中枢神经系统 感染 万古霉素剂量和监测的推荐
MRSA引起的骨和关节感染 引起的骨和关节感染
骨髓炎：万古霉素 达托霉素 复方新诺明+利福 霉素、 霉素、 骨髓炎：万古霉素、达托霉素、复方新诺明 利福 利耐唑胺是一个等级的（ ） 平、利耐唑胺是一个等级的（B-2） 对于儿童急性血行MRSA骨髓炎和化脓性关节炎， 骨髓炎和化脓性关节炎， 对于儿童急性血行 骨髓炎和化脓性关节炎 推荐使用静脉万古霉素(A-II)，达托霉素 推荐使用静脉万古霉素 ，达托霉素6mg/kg/天 天 qd (C-III)或者利奈唑胺 或者利奈唑胺600mg口服 静脉一日两次 口服/静脉一日两次 或者利奈唑胺 口服 岁儿童）， 岁儿童剂量为10mg/kg/次， （≥12岁儿童）， 岁儿童），<12岁儿童剂量为 岁儿童剂量为 次 Q8h(C-III)
菌血症和感染性心内膜炎
• 菌血症者：万古霉素（A-2）和达托霉素（A-1） 菌血症者 万古霉素 霉素（ ）和达托霉素（ ） • 感染性心内膜炎的成年患者：万古霉素 (A-II)或达托霉素 感染性心内膜炎的成年患者： 或达托霉素6mg/kg/ 或达托霉素 次 QD（A-1） （ ） • 菌血症和感染性心内膜炎的儿童患者，建议万古霉素15mg/kg/次 菌血症和感染性心内膜炎的儿童患者，建议万古霉素 次 IV q6h (A-II) • 儿童患者的菌血症被迅速清除并与血管内病灶无关则可考虑使用 利奈唑胺或克林霉素(B-III)。 利奈唑胺或克林霉素 。
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MRSA感染治疗指南
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。
近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。
据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA 感染。
2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。
推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。
该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。
本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实
验室肖永红教授就要点分析及评论如下：
指南推荐
CA-MRSA SSTI
●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。
●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-Ⅱ）。
对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。
推荐治疗5~10天。
●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。
在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。
●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。
●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。
●对于接受抗生素治疗、伴严重局部或全身感染征象、对初始治疗反应不佳者及出现暴发感染时，推荐行脓肿或其他化脓性SSTI培养（A-Ⅲ）。
复发性SSTI
●口服抗生素仅推荐治疗活动性感染，不推荐常规去定植（A-Ⅲ）。
若应用预防措施后感染仍复发，可联用利福平去定植（C-Ⅲ）。
●若既往出现过1次以上MRSA感染，不推荐在去定植前常规筛查培养，亦不推荐在无活动性感染时行去定植后常规监测培养（B-Ⅲ）。
菌血症和感染性心内膜炎
●非复杂性菌血症成年患者应至少接受2周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素静注治疗（A-Ⅰ）。
对于复杂性菌血症，据感染程度治疗4~6周。
●对于感染性心内膜炎成年患者，推荐6周万古霉素（A-Ⅱ）或达托霉素（A-Ⅰ）静注治疗。
●对于菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎，不推荐在万古霉素治疗基础上添加庆大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。
●应进行临床评估明确感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。
●推荐在初始培养阳性后2~4天再次进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况（A-Ⅱ）。
●推荐对全部菌血症成人患者行超声心动图检查；经食管超声心动图优于经胸壁超声心动图（A-Ⅱ）。
●若出现大型赘生物、治疗2周内发生1次以上栓子事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞及持续发热或菌血症等情况，推荐评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。
●对于人工瓣膜感染性心内膜炎，推荐万古霉素和利福平联用≥6周，继以庆大霉素治疗2周（B-Ⅲ）。
推荐早期评估瓣膜置换术（A-Ⅱ）。
肺炎
●对于住院治疗的严重社区获得性肺炎患者，推荐在痰和（或）血培养结果得出前行MRSA经验性治疗（A-Ⅲ）。
●对于医院获得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA
肺炎，若为敏感菌株，可根据感染程度，行7~21天的万古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治疗。
●对于伴脓胸者，应联用抗MRSA治疗和引流（A-Ⅲ）。
骨和关节感染
● 骨髓炎主要治疗方法为手术清创和引流。
抗生素最佳给药途径及治疗时间尚不明确（≥8周，A-Ⅱ）。
对于并发菌血症者，清除菌血症后应加用利福平。
● 化脓性关节炎应行关节腔引流清创，治疗3~4周（A-Ⅲ）。
对于症状持续时间较短（≤3周）且植入物稳定的早发（术后2个月内）或急性出血性人工关节感染，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，其后予利福平联合氟喹酮、TMP-SMX、四环素类或克林霉素治疗。
若植入物不稳定、出现迟发感染或症状持续较久，应即刻清创并取出植入物（A-Ⅱ）。
●当脊柱植入物早发感染（术后30天内）或位于活动性感染区域时，推荐初始行万古霉素或达托霉素联合利福平治
疗，其后长期口服药物治疗。
对于迟发感染，在任何适宜的情况下均推荐取出植入物（B-Ⅱ）。