亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识 翻译

亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识摘要:院内肺炎(NP)是包括医院获得或保健机构有关或呼吸机有关的肺炎，是亚洲国家最常见的院内感染之一，死亡率18.7%~40.8%。

亚洲MRSA感染的风险较高，大约13%的院内肺炎是由MRSA引起。

关于MRSA所致院内肺炎的理想化诊疗模式正在逐步被完善，但困扰的是，有相当一部分比例的院内肺炎是由于对万古霉素低敏感而不使用这一主要的治疗药物所导致。

亚洲共识根据亚洲的数据监测等，提出了关于MRSA所致院内肺炎的诊断、抗菌治疗和预防策略提出了全球指南和最新的科学研究。

说明院内肺炎(NP)，包括医院获得（HAP）或保健机构有关(HCAP)或呼吸机有关的肺炎(VAP)，通常与耐药菌如MRSA有关（1-3）。

亚洲MRSA感染率较高，使金葡菌的治疗更加棘手。

在一份10个亚洲国家的研究中，30天的院内感染的死亡率在18.7%和40.8%之间，其中MRSA占到了82.1%（4）。

几个国家及地区都已有了院内肺炎的综合指南，如美国、英国、加拿大、亚洲（5-8）。

MRSA 是亚洲致院内肺炎的重要致病菌，本文由Asian Consensus Taskforce on MRSA Nosocomial Pneumonia（ACT-MRSA NP）撰写，将对MRSA所致院内肺炎的亚洲诊疗共识进行阐述，根据亚洲地区的独特之处，提供对这一成人特殊类型的院内肺炎的诊疗指南。

方法学这一共识的专家成员在亚洲碰面及交流关于MRSA所致肺炎的数据。

这个成员小组出台了一份关于会议所需共识条例的大纲，并且将此划分任务交由不同的工作小组进行进一步的研究。

每一工作小组的成员都要搜索文献形成此部分草稿，交由另一工作小组成员审核。

最终完成的文稿由整个成员小组一起审核。

其中领导者在第二次会议上通过最终的修订版本和建议，然后再由成员小组车轮式进行修改形成最终稿。

这份共识采用了ATS和IDSA的专业词汇定义（5）。

亚洲MRSA流行病学MRSA在ICU中分布较突出，因为ICU中患病率、死亡率、住院时间和治疗成本更高（9,10）。

研究重症监护下中1天的时点患病率，参与研究的全球ICU中MRSA感染率平均高达3.6% （11）。

而在亚洲，感染金葡菌的ICU病人中，感染MRSA例数与感染MSSA例数分别占62%，38%（总例数为70）（11）。

MRSA定植病人若感染MRSA会导致继发感染，亚洲MRSA携带率较高。

在一份台湾的研究中，收入ICU的成人MRSA鼻腔定植率是32%（12），而在西方国家ICU病人中MRSA携带率是6.9%~11%（13,14）。

在台湾，内科ICU中携带MRSA病人比外科ICU的更高，分别是47%和16%（12）。

万古霉素MIC（最小抑菌浓度）MRSA菌群的万古霉素MIC对治疗具有重要提示意义。

越高的MIC提示万古霉素治疗效果更差，一项韩国大型中心的关于79例成人MRSA NP的回顾性群组研究发现，7%病人MIC 是2mg/L，41.6%是1.5mg/L，51.4%是≤1mg/L。

若病人感染的是高MIC菌群，相比感染低MIC菌群者来说，他们的疗效突显更慢，复发可能更高。

最近一项Meta分析发现MRSA MIC 为2mg/L或1.5mg/L的感染者的死亡率更高。

MRSA对万古霉素耐药的这一逐渐进展特性可造成一种称为“MIC进展”的现象，这一现象在1997-2008年间香港的某一健康医疗机构中的MRSA菌群中已有报道（Fig 1）（18）。

MRSA对万古霉素的敏感性减弱很可能是因为万古霉素的低成本而使其在亚洲国家抗MRSA感染上的经验和特殊治疗的过度应用。

VISA和hVISAVISA（MIC 4~8mg/L）和hVISA在亚洲已有报道。

hVISA感染中，越高的MRSA亚群万古霉素MIC造成持续感染和万古霉素治疗失败情况更多。

一项由ANSORP做的研究，收集了1997~2000年的样本数据，称hVISA发生率日本8.2%，印度6.3%，朝鲜6.1%，菲律宾3.5%，越南2.4%，新加坡2.3%，泰国2.1%（29）。

之后又报道亚洲医院中hVISA的患病率为13~16%（20），台湾医疗中心有4.2%（21），另外在韩国，一种社区MRSA菌群中万古霉素耐药已被报道。

亚洲MRSA NP一项亚洲的NP病因学综述发现MRSA是韩国最常见致病菌（23%），是巴基斯坦、中国、马来西亚、台湾的三大致病菌之一。

一项关于HAP、VAP的前瞻性随访研究（由ANSORP在2008~2009年实施），包含了10个国家73所医院（韩国、中国、香港、台湾、泰国、菲律宾、马来西亚、新加坡、印度尼西亚、印度）发现不动杆菌属、绿脓杆菌属、金葡菌、肺炎克雷伯菌是HAP、VAP病人最常见的致病菌属。

金葡菌可从15.8%的病人中分离得到，其中平均82.1%是MRSA[Fig 2]，这些地区如此的高患病率使对MRSA感染病人的理想化管理和抗生素有效应用安全性等问题更加严峻。

早和晚发病NP早发病NP是在4-5天内发病，经常是由对抗生素敏感的“社区经典致病菌”导致，而晚发病NP病人是在入院5天及以上发病，且经常是由耐药菌引起。

在亚洲，晚发病HAP或VAP经常由耐药院内条件致病菌导致，例如MRSA、不动杆菌属、绿脓杆菌属、肺炎克雷伯菌（4）。

但是这个区别现在开始变得难以区分了，因为耐药菌在社区中的发现率在逐步提高，社区-医院的交通传播已被发现。

因此亚洲环境下，早发病NP现在也可能是由耐药菌导致的。

HAP在ANSORP的研究中，金葡菌（14.5%）是ICU外HAP最常见分离出的菌种，而不动杆菌属（19.1%），金葡菌（18.9%）是ICU最常见分离的菌群。

MRSA是5%~23%的HAP的病因，根据来源于10个亚洲国家的数据显示（23）。

MRSA分别占到了韩国和台湾金葡菌所致的HAP的80%~90%。

在另一份中国数据的研究中，金葡菌占HAP的13.4%，其中87.8%是MRSA，在一项泰国的研究中，HAP分离出金葡菌的病例占到了15.7%（26）。

VAP金葡菌同样也是许多亚洲国家VAP的四大致病菌之一。

在ANSORP研究中，金葡菌是VAP病人全部分离菌中的第四位常见菌群（12.2%）（4）。

在中国最近的一项调查中，VAP病人相较于非VAP病人更易感染金葡菌，分别为20.6%、9.8%。

根据一篇综述，来源于亚洲国家的刊物及随访数据，MRSA是致病菌的情况：在印度VAP中占1%，泰国中占8%，马来西亚中占11.8%，中国占16%，巴基斯坦占18%。

HCAP迄今为止，只有少数的亚洲研究将HCAP的病人包括在内。

在日本和朝鲜所实施的研究中，HCAP的病人比社区获得性肺炎的病人更易感染MRSA（28-32）。

根据所做的5份研究中，有三篇报道称MRSA在HCAP病人中占3%~21%，远超过MSSA。

MRSA NP的诊断NP的诊断可以综合临床表现，影像学、微生物学结果作出，但是这些诊断标准只能怀疑NP，对于确诊仍是个难题。

根据美国疾病控制与预防中心的标准，NP的临床诊断应为入院48小时后的肺炎病人。

MRSA NP的微生物学诊断目前并没有NP微生物学诊断的金标准。

在临床研究中，HAP微生物学诊断是被以下几种方式确定：通过吸痰、咳出痰液、支气管灌洗、纤支镜保护性毛刷等采样，可通过标本单独出结果或协同血培养出结果（5~7,33）。

HAP或VAP病人的主要致病菌大体上是一致的。

MRSA NP诊断时，MRSA应至少能从一个样本中分离得到。

根据ANSORP以下标准可被采纳作为MRSA NP较合适的微生物学诊断途径：●确诊MRSA NP：MRSA可同时从病人的血中及下呼吸道样本中分离得到，或可从胸腔积液中分离得到。

●疑诊MRSA NP：病人支气管或气管抽吸物中的MRSA克隆数≥105CFU/ml，从BAL分离出的克隆数≥104CFU/ml，从PSB样本中分离得到MRSA克隆数≥103CFU/ml，血液结果中MRSA与呼吸道中MRSA结果不一致。

但是机体无其他菌血症原发灶可能。

（定量培养必需）●可疑MRSA NP：MRSA可从NP病人的痰标本中分离得到（需有效的定量培养结果）MRSA NP的微生物学诊断结果需MRSA被证实在血或胸腔积液或呼吸道样本中存在，这至少需在感染后24~48小时才出现。

因此，若存在MRSA的危险因素均需被评估，同时进行迅速且简单的微生物学测试，例如革兰染色应该尽快检测以备及时的治疗。

MRSA NP的危险因素目前，MRSA NP的危险因素尚未被完全明确。

亚洲诊疗共识中提出以下的任一危险因素都是NP确诊后需经验性抗MRSA治疗的：刚入院病人MRSA体内定植，曾有MRSA感染/定植患者，多次革兰染色试验阴性的病人，特殊医疗机构中感染特定MRSA的患者，感染了G+菌而革兰染色阳性的患者。

革兰染色革兰染色测定是否存在G+菌感染协同样本培养结果可提高诊断的准确性（5），Fartoukh 等人发现将呼吸道分泌物革兰染色结果加入临床肺炎感染分数（CPIS）可提高诊断准确性（35）。

一份高质量气管抽吸物的革兰染色结果可提示经验性抗菌治疗的选择方案，革兰染色结果阴性排除MRSA的可靠程度可达98.6%，若革兰染色结果为阴性，抗MRSA治疗也可不考虑（36）。

在一些费用较高的诊断方法并不能轻易进行的亚洲国家，革兰染色是HAP诊断管理的一种省时、经济的方法。

诊疗共识也推荐将呼吸道样本的革兰染色作为诊断方法之一，若革兰阳性菌有在样本中被发现时抗MRSA治疗应当被考虑。

有创性和无创性微生物学采样方法NP有创诊断手段例如支气管镜是否应被使用目前依旧在争论中（5~7,33），但在亚洲许多医疗机构中，支气管镜并不能普遍实行。

在未行插管病人中，咳痰是最常见的标本以明确致病菌，尽管咳痰有它的局限性。

一份有效的痰标本每个低倍镜视野包含<10肺泡上皮细胞，>25分叶核细胞。

而在插管病人上，气管内抽吸物是有用的因为它们可通过非技术手段安全获得，并有较好的敏感性及预测价值（37），其他无创微生物学标本包括支气管抽吸物、支气管灌洗液、纤支镜保护性毛刷标本等。

呼吸道分泌物定性和定量培养MRSA NP的确诊和高度疑诊需做定量培养，气管内抽吸物可被定量培养，定量值下限为≥106CFU/ml，对肺炎的敏感性为38~82%，特异性72%~85%（5,37）。

可疑VAP的BAL研究中报道中称BAL敏感性为42~93%，特异性45~100%（使用104~105CFU/ml的诊断下限值）（5,38），PSB敏感性和特异性分别为33~100%，50~100%（使用≥103CFU/ml的诊断下限值）（5,38）。

诊断MRSA NP的共识要点●在抗生素使用前对咳痰和气管内抽吸物的革兰染色应作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法，对于怀疑NP的病人，若发现G+菌群抗MRSA治疗应考虑；●抗生素使用前的合适样本的培养，包括血、痰、气管内抽吸物、胸腔积液等应作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法；●任一培养发现MRSA，应检测万古霉素MIC（在设备可施行情况下）；●在支气管镜可施行的机构，BAL和PSB应推荐作为辅助诊断方法。