等级医院评审现场检查方法精编版
等级医院评审现场检查方法概述44页PPT
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
三级综合医院现场评审方法
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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三级医院评审-现场检查部分2020
三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
等级医院评审现场追踪检查
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重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
三级综合医院现场评审方法Word版1
由)。
2。卫生技术人员与
开放床位之比应不
低于1.15∶1。
1。评审周期内医院年度职工
名册（需注明卫生技术人员
分类名录）.
2.医疗机构执业许可证床位
设置数
3.工资（含绩效部分）发放
证明；
1。调阅年实际开放
床日数据和出院病
人数。
3。病房护士与开放
床位之比应不低于
0。4∶1.
1。护士岗位名录及人员名册
。
2。医疗机构执业许可证床位
设置数。
3.工资（含绩效部分）发放
证明（财务报表人员费
1。调阅年实际开放
床日数据和出院病
人数。
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿)
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
4。在岗护士占卫生
技术人员总数≥50%
。
1。护士岗位名录及人员名册
.
2。评审周期内医院年度职工
医院评审时的层次
。(提供前一年手术
和住院的前十大病
1。医疗机构执业许可证登记
的诊疗科目设置
2.前一年住院、手术前20位
疾病顺位。
3.专业技术人员职称结构与
科室分布
4。前一周期医院评审相关文
档；
1。随机检索至少3
个二级临床诊疗科
目的病种的首页信
息。
【B】符合'C'，并
有省级卫生行政部
门批准的临床重点
专科。
高.
1。规定时限内规范的第三方
社会满意度调查结果报告。
2。规定时限内由国家或地方
政府主导的行业满意度排名
三级综合医院现场评审方法Word版
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医院等级评审医疗专家组现场易检查项目
医院等级评审医疗专家组现场易检查项目临床科室：出院患者健康教育与预约监督记录2.4.4.1保护患者隐私2.6.5.1查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份3.1.2.1科室转科交接登记及身份确认3.1.3.1口头执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达口头医嘱应及时补记3.2.2.1危急值报告项目、程度、内容、形式、核对、登记（记录）、传递和处置3.2.3.1手术部位识别，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位3.3.2.1实施“三步安全核查”，并正确记录（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）3.3.3.1“手术风险评估单”手术安全核查项目填写完整正确3.3.3.1访谈接受介入、手术、有创诊疗、输血等患者，参与医疗安全活动及接受健康教育的情况3.10.1.1检查临床指南修订及更新情况4.2.2.3医疗风险预案、培训（各科室要有专业特点）4.2.4.3高风险医疗技术开展情况4.3.2.1新技术、新项目开展情况4.3.3.2临床路径开发与实施的规划4.4.1.1出院随访记录，访谈当日出院患者了解经治医师、责任护士对患者的出院指导，电话随访出院患者4.5.6.1特定患者定期随访（根据临床/科研需要）4.5.6.2手术室：骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施落实情况4.6.7.2麻醉医师资格分级授权管理，权限设置与资格、能力4.7.1.1定期对麻醉医师执业能力评价与再授权档案4.7.1.2由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划4.7.2.2对麻醉复苏室设施设备进行定期维护4.7.5.1患者在复苏室内记录4.7.5.2麻醉科术中用血记录、总结、分析4.7.7.1急诊科：急诊科人员培训情况4.8.1.3急诊住院病人滞留急诊观察情况4.8.3.3急诊会诊情况4.8.4.3急诊医护人员技能培训考核情况4.8.5.2重症医学：重症医学多学科协助4.9.3.2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度4.9.5.2康复科：康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划4.12.1.1康复科对康复训练的自查、评估、分析反馈、整改记录4.12.3.1检验室：对项目、仪器、试剂管理的检查、督导、整改记录4.16.1.3检验科新项目审批及实施流程4.16.1.4实验室工作流程是否能避免交叉污染，是否有明确的实验室生物安全等级标志4.16.2.2实验室工作人员授权工作动态管理记录4.16.3.2检验报告书写制度的落实4.16.4.3检验与临床的科间协调会议纪要4.16.6.1病理科：病理科消毒记录4.17.1.1紫外线灯的使用记录4.17.1.1未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术4.17.2.3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录；对授权的工作人员有再评价、再授权4.17.2.3对病理诊断质量的督导记录（重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）4.17.4.1疑难病例会诊记录4.17.4.1病理诊断报告及时发出率、病理报告书写合格率4.17.4.2科室内病理标本检查和取材的质量分析4.17.6.4不合格标本的原因分析及反馈资料4.17.6.3病理切片制作良好率统计资料4.17.6.5输血科:血液贮存质量监测记录4.19.5.1输血全过程的血液管理4.19.5.2会同输血科对输血不良反应评价结果的记录4.19.5.4对控制输血严重危害管理检查、督导、分析、整改4.19.5.4紧急抢救配合性输血相关资料4.19.6.3病例检查：对预约转诊情况进行分析、总结、反馈、效果评价的记录2.1.3.1患者转科、转诊监督记录（患者转科知情同意书包括转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果）2.4.3.1出院患者健康教育、随访、预约管理，每季度检查记录2.4.4.1知情告知监督记录（谈话记录包括病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知，能提供不同的诊疗方案，术前、特殊检查、特殊治疗说明医疗风险、替代医疗方案）2.6.2.1对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续2.6.3.1按规定开具完整的医嘱或处方3.2.1.1手术患者术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱3.3.1.1追踪疑难病例，根据患者病情评估的结果，为诊疗方案提供依据和支持情况4.5.1.1辅助检查的适应症和禁忌症；有创检查前患者签署知情同意书；依据检查结果及时变更与调整诊疗计划；对重要检查或检验结果分析与处理意见等记录4.5.2.2查看会诊医师资质、会诊时限及会诊记录情况4.5.4.1住院时间超过30天的患者查看其大查房、会诊、分析、采取相应措施情况4.5.7.5患者病情评估、术前讨论情况4.6.2.1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等，根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备4.6.2.2患者手术知情同意4.6.3.1重大手术审批流程落实情况及主管部门参加术前讨论情况4.6.4.1手术主刀医师在术后24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）4.6.6.1参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.6.1手术离体组织送检率100% 4.6.6.2手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案；对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.1对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论4.7.2.1抽查变更麻醉方法的病历，是否获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中4.7.2.2抽查手术病历，检查麻醉知情同意书签署情况及向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案4.7.3.1抽查病历，检查麻醉师参与手术安全核查及签字情况，病历中体现麻醉全过程4.7.4.1输血适应证及用血后效果评价4.19.3.3输血治疗病程记录质量的督导检查和整改记录4.19.3.5采集血标本流程及输血前核对制度落实4.19.4.3围手术期抗菌药物的预防性使用规定的落实4.20.6.3信息系统：医疗风险监控与预警系统4.2.4.1实施临床路径覆盖率4.4.1.1临床路径与单病种质量控制管理数据4.4.2.1临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标，按季度监测分析、汇总4.4.4.1。
三级综合医院现场评审方法Word版2
1.3名门诊出诊医
务人员及2名门诊
咨询服务岗位工作
人员。[访谈提
纲：门诊医务人员
出诊及咨询服务岗
位人员工作要求、
服务规范要求<仪
容、仪表、服务礼
仪）；出诊医务人
员指导就诊者进入
1.门诊大厅、候诊
区域及3个诊室。
[访视内容：门诊
设置公告栏、电子
屏幕、触摸查询系
统，以及医院信息
宣传单等各种出诊
信息公开方式及内
析评价,持续改进门
诊工作。
1.门诊管理部门及
医院医疗、质量、
信息管理部门。
[访视内容：提取/
调阅门诊工作数据
、信息，及基于数
据统计有关、分析
和对比的门诊管理
工作总结、改进与
评估资料与实际成
效证明。
2．2．2公开出诊信
息，保障医务人员
按时出诊，遇有医
务人员出诊时间变
更应当提前告知患
者。提供咨询服
务，帮助患者有效
下一诊疗环节。
后续诊疗环节做法
{B}；解答就诊者
提出问题及时、准
确、耐心；保障和
提高医务人员按时
出诊率的奖惩措施
与考核机制{B}。]
息公示；诊室出诊
医务人员完成本岗
位诊疗工作后有效
指导患者进入下一
诊疗环节的具体做
法；咨询服务岗位
工作人员实际工作
2.有奖惩措施和考
核机制不断提高医
务人员按时出诊率
【A】符合'B',并
有完善的出院复诊
患者、慢性病患者
预约服务管理,登记
资料完整。
1
三级综合医院现场评审方法<征询意见稿）
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个案追踪法---患者选择
LOGO
个案追踪法---患者选择 LOGO
急诊入院
必选患者
病情危重
手术、介 入、化疗
个案追踪法---追踪过程 LOGO
审查病历 诊疗过程 用药过程
感染预防 和控制
审查诊疗 计划
如追踪患者的营养问题， 评审员将会与营养师进 行交流。
个案追踪法---追踪过程 LOGO
数据使用 环境
每一个部门、每一个环节都要注重病人的
体验，对病人的安全和医疗服务质量负责， 每一条标准都体现了这个要素
团队合作
从医院管理者的角度检查，如何加强医院 内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和 质量
部门联合
患者的角度来进行体验，每一个环节都有 条例来规制（个案追踪检查）
LOGO
病人 安全
用一个形象的比方来说，相当于在患者头上 安放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都 会详细跟踪、记录下来
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的 患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。
可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化
疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品 管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转 诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
LOGO
突出“病人安全”和“以病人为中心”的 服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创新 之一）
个案追踪法
服务连贯性
安全、权益、隐私
医疗品质
病人视角
院感控制
标识、宣传、防 滑/跌倒、隐私等 设施
环境设施
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个案追踪法---医院参与者
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• 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和 服务相关的工作人员进行交流。包括： 护士、医师、治疗师 病历管理者、助手、药剂人员 检验人员和辅助人员。
个案追踪法---追踪目的
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• 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来 评价医院的表现。
• 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗 和服务过程进行连续追踪。
• 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医 院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力， 强调者安全及医疗质量的持续改进。
12 急诊会诊的执行情况
第一步：1. 病人目前所处的科室----询问病人
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① 是否知道自己患病情况； ② 责任护士是谁； ③ 她经常过来看你吗； ④ 是否告诉你怎样康复； ⑤ 如何保护皮肤；
⑥ 你是否知道自己用药情况； ⑦ 护士发药后是否马上离开（看
服到口）； ⑧ 手术前谁看过你，手术前后谁
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等级医院评审---现场检查方法
追踪检查法
河北联合大学附属医院评审办 刘志勇
医院评审基本情况
• 评审周期及升降等级要求
评审周期：4年； 评审结论：甲等、乙等、不合格；
• 包括四项内容
1. 书面评价； 2、医疗信息统计评价 ； 3、社会评价 ； 4、现场评价
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医院评审基本情况
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现场追踪
评价
传统评价
医改指标
方法
T评itle审in
评价
评价her方e 法
DRGs统 计评价
现场访谈
第三方满
意度评价
新标准的特点
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1
应用追踪检查法进行现场评价
2
日常评价≥ 30%、自评≥6月
3
全新的标准设置方法(CBA,体现PDCA）
4
强调基础质量管理
5
社会评价与满意度调查
6
医疗信息统计评价
追踪方法学 Tracer Methodology
医疗设备
与患者/家 属交流
应急管理、 患者转运
正在使用的质量改进措施、 信息获取、数据应用改进 措施、数据发布等
环境对安全的影响、工作人 员在减少环境风险中的角色
设备的维护、医疗设备维护工作 人员资质和职责
诊疗过程
个案追踪检查实例
LOGO
选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
•第一步：1. 病人目前所处的科室。提问护士：
可涉及资料、部门等
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尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院 所提供的治疗、照护和服务程序；
评价各专科、部门、方案、服务单位之间 的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务 中的核心功能；
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立 但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪法---患者选择标准 LOGO
过程管理
现场评估
患者角度
是对患者在整个 医疗系统内获得 的诊疗、护理和 服务经历进行追
踪的方法。
收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。
让调查者从患者 角度“看”医疗 服务，并进行分 析，提出医疗过 程中存在的问题 及改进方法。
追踪方法学 Tracer Methodology LOGO
① 该病人评估与护理 ② 用药情况 ③ 口头医嘱如何执行 ④ 评估营养、康复、坠床与跌
倒、皮肤 ⑤ 疼痛评估与控制 ⑥ 健康教育 ⑦ 出院计划 ⑧ “危急值”报告制度及执行
情况。
⑨ 查看麻醉药品管理设施、保 管情况、相关员工资质与能 力
⑩ 重症患者在急诊的抢救流程、 绿色通道、与病房的交接
11 消毒规范以及抢救药品管理、 抢救设备维护
参与交接； ⑨ 在此过程中查看病房管理、隐
私保护、知情同意、病人交接 制度落实情况。
第二步 急诊室与收住院前处置过程
LOGO
LOGO
2004 年美国医疗机构评审联合委员会
Title
（JCAHO）全新设计的现场调查方法
之一，2006 年开始应用于JCI 评价。
2011 年9 月卫生部发布《医院评审暂
Title
行办法》，在评审工作中尝试引入追
踪方法学作为评价方法之一
追踪方法学 Tracer Methodology LOGO 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程 中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评 估医院评审标准符合程度。
分类
包括：个案追踪和系统追踪 评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题， 就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是 系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
结果
研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的 疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误
新标准涉及：风险148次，预案135次，突 发61次，应急190次。要求灾害脆弱性分析