颅内血肿诊疗指南
颅内血肿CT片定位
护理方法
观察病情变化
密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、 生命体征等指标，及时发现并处理颅 内血肿的症状。
保持呼吸道通畅
对于意识不清的患者，应保持其呼吸 道通畅，避免因呕吐物或呼吸道分泌 物导致的窒息。
降低颅内压
对于颅内血肿引起的颅内压升高，可 采用药物治疗或手术治疗的方法降低 颅内压。
心理护理
与脑脓肿的鉴别诊断
脑脓肿
CT片上表现为低密度、等密度或高密度占位性病变，形态多样，可伴有周围水 肿和占位效应，增强扫描可见环形强化。
颅内血肿
CT片上表现为脑实质外周或脑深部圆形或椭圆形高密度影，可伴有脑室受压或 中线结构移位。
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颅内血肿的治疗方法
药物治疗Leabharlann 010203
止血药
用于控制出血，防止血肿 扩大。常用的止血药有氨 甲环酸、巴曲酶等。
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颅内血肿的预防与护理
预防措施
定期进行体检
通过定期进行体检，可以及时 发现颅内血肿的潜在风险，并
采取相应的预防措施。
控制血压和血糖
高血压和糖尿病是导致颅内血肿 的重要因素，因此保持血压和血 糖在正常范围内非常重要。
避免头部外伤
避免头部受到撞击或挤压，以 降低颅内血肿的风险。
合理饮食和运动
保持健康的饮食习惯和适度的 运动，有助于降低颅内血肿的
CT片定位的重要性
CT片是颅内血肿诊断和定位的主要 手段，能够清晰显示血肿的位置、大 小和形态。
通过CT片定位，医生可以制定针对性 的治疗方案，提高治疗效果，减少并 发症的发生。
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颅内血肿的CT片定位方法
直接定位法
直接定位法是通过观察CT片上 颅内血肿的直接征象来确定血肿
颅内血肿的诊断与治疗
脑损伤的分级：
1、按伤情轻重分级 A、轻型：主要是指单纯的脑震荡，有（或无） 颅骨骨折，昏迷在20分钟以内有轻度头疼头晕 等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显异 常改变。 B、中型：主要是指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿， 有或无颅骨骨折以及蛛网膜下腔出血，无脑室 受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系 统阳性体征，有轻度的生命体征改变。 C、重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑 干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识 障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系 统阳性体征，有明显的生命体征改变。 23
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重度脑挫伤合并脑水肿的手术指征：
1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现。 2、CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受 压。 3、在脱水、激素等治疗过程中病情恶化者。 凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早去 除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现 一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力 争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去 骨瓣减压，超过3小时将产生严重的后果。
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5、非手术治疗过程中病情出现恶化者。 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手 术指征应放宽。 硬膜外血肿因不易吸收，也应放宽手 术指征。 手术方式：1、开颅血肿清除术。 2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。 4、脑室外引流术 5、钻孔引流术。
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颅内血肿非手术指征：
1、无意识障碍、颅内压增高症状，或虽有意识 障碍或颅内压增高症状已经明显减轻好转。 2、无局灶脑损害体征。 3、CT检查：幕上血肿〈40ml,幕下〈10ml中线结 构无移位（移位〈0.5cm）也无脑室或脑池明 显受压情况。 4、颅内压〈2.6 KPa(265mmH2o)。
5
压力
0
压力—体积曲线（定性）
手术讲解模板：颅内血肿内镜清除术
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 10.2 2.切开硬脑膜
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 颅骨钻开直径1cm后，“十”字切开硬脑 膜。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤： 10.3 3.清除血肿
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术步骤：
将6～8mm直径的硬内镜导入脑内血肿中心， 通过内镜工作道抽吸血肿并电凝止血，一 般去除血肿量70%～80%即可达到较好减压。 对于慢性硬脑膜下血肿，内镜可打通分隔， 有利于血肿充分引流。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
概述：
开颅手术、立体定向血肿排空更有优越性。 Nishihara等（2000）应用透明内镜清除 脑内血肿，术中不仅可以看清血肿的分布， 而且可以看清与脑组织分界，清除血肿达 86%～100%，值得参考。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 颅内血肿内镜清除术适用于：
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 1.脑实质内血肿（包括基底节血肿、皮质 下血肿、小脑血肿等）。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 2.脑室内血肿。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
适应证： 3.内科治疗过程中，病情继续加重，应争 取在超早期（发病后7h内）清除血肿。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
手术禁忌： 1.脑疝晚期，濒死病人。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
注意事项： 2.神经内镜清除血肿占总量2/3为宜，不 应过分强调全清除，以防再出血和增加脑 损伤。
手术资料：颅内血肿内镜清除术
术后处理：
1.术后有条件时，应进行术后监护，严密 观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼 吸和体温变化，根据病情需要每15min～ 1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐 步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒 或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并 发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫 描，一旦证实，应及
临床外科知识：颅内血肿诊断及治疗
>>>2015国家公务员考试信息及备考汇总诊断颅骨X片可以了解有无颅骨骨折及部位，结合病史及神经系统检查可以大致判断血肿的部位及类型。
CT可判断血肿的部位、性质和大小，脑组织受压移位的程度，有无脑池、脑室的受压闭塞，可以大致判断颅高压的程度。
伤后重复CT检查可以了解颅内血肿的发展情况，并能发现迟发性颅内血肿。
治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。
对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。
急诊处理要求1.轻型(I级)(1)留急诊室观察24小时;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查;(4)对症处理;向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
2.中型(II级)(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)颅骨X线摄片，头部CT检查;(4)对症处理;(5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
3.重型(Ⅲ级)(1)须住院或在重症监护病房;(2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测;(4)积极处理离热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压;(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅;(6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以甘露醇及速尿静脉推注，立即手术。
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颅内血肿穿刺定位法
2021/1/24
颅内血肿穿刺定位法
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通过CT机直接测量头表穿刺点到穿刺靶点 的直线距离（厘米），这个距离就是我们 所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺 针在左右方位上深度（三维中的左右方位， 即矢状面）；通过上述方法所确立的头表 穿刺点、穿刺靶点以及这二点的连线就是 我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠 状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点也就 是上述三个面的交汇点。
# 脑叶、硬膜下、硬膜外血肿穿刺 靶点应选择在靠近颅骨内板最近、血 肿最厚、最大层面的中心位置上。
颅内血肿穿刺定位法
目前临床常用的简捷，方便使用 的主要方法： 1、 CT片定位法 2、 CT引导下、标志物定位法
颅内血肿穿刺定位法
CT片定位法
2021/1/24
颅内血肿穿刺定位法
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定位要求：
头部CT扫描一定要规范， 基线要准确，头位要摆正 。
具体操作步骤如下：
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颅内血肿穿刺定位法
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（1）头表摆放标志物
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颅内血肿穿刺定位法
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（2）确定血肿穿刺层面
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颅内血肿穿刺定位法
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颅内血肿穿刺定位法
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（3）确定血肿头表穿刺点（G）
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颅内血肿穿刺定位法
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贴金属标记物
颅内血肿穿刺定位法
颅内血肿穿刺定位法
颅内血肿穿刺定位法
颅内血肿穿刺定位法
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(测量基线QM线距血肿中心层面的距离)
颅内血肿穿刺定位法
颅内血肿穿刺术(修改稿)
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一 头与注射器连接，拔 出钝头针芯，将密封 环放置在三通针体上 端平面内，将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
（1）头表摆放标志物
（2）确定血肿穿刺层面
（3）确定血肿头表穿刺点（G）
（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H， 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板 和硬脑膜，穿刺血肿。
（二） CT片定位法
• • • • • （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）
①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）
位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
（一）适应症
1、高血压性脑出血
（1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严 重神经功能障碍者。
颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南
一、病史的采集病史的采集十分重要，它能为体格检查和辅助诊断提供线索，又能从中获得患者疾病性质、病变部位与可能的致病因素的初步证据。
由此可见完整的病史对分析和诊断疾病十分重要。
病史应该全面、系统、真实而准确，重点突出。
要详询患者发病或受伤的原因、经过、受伤的部位以及发病或伤后变化等。
由于颅内血肿的患者常有意识障碍或逆行性遗忘等表现，患者本人可能不能自行表达其发病或受伤过程，需从家属或现场目击者处采集。
应重点了解以下内容：现病史主要初步明确以下两个问题：小时内病情即①根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断；②根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。
自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。
如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态；是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中；②主要症状的特点：包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。
大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在小时以上；③注意各症状发生时达高峰。
部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。
往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义；④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状；⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。
外伤性颅内血肿①受伤时间；②着力部位：根据着力部位可初步判定脑伤的部位；③致伤原因：应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等；分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力；④外伤程度及二便失禁；瞳孔有围大小：根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。
入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后；⑤受伤当时和伤后表现：重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重；伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、何变化，肢体能否活动；⑥伤后处理经过：注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。
外伤性颅内血促诊疗指南
外伤性颅内血肿诊疗指南外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。
是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。
一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1．硬脑膜外血肿2. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1．急性血肿伤后72小时以内出现症状者2．亚急性血肿伤后3日～3周内出现症状者3．慢性血肿伤后3周以上出现症状者。
二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。
在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。
【诊断】（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。
2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
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颅内血肿诊疗指南
【诊断要点】
1、颅脑外伤病史。
2、临床表现：
(1)颅内压增高症状：
1)头痛、恶心、呕吐。
2)生命体征改变：血压增高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢。
3)意识障碍：进行性加重的意识障碍（硬膜外血肿可有中间清醒期）。
4)躁动：为颅内压急剧增高或脑疝前期表现。
5)视乳头水肿。
(2)局灶症状：伤后逐渐出现神经系统定位体征。
(3)脑疝症状：血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫等。
晚期双侧瞳孔散大，固定，去脑强直，进一步出现病理性呼吸，最终呼吸停止。
3、辅助检查：
头颅CT：颅内高密度血肿影，特急性期可呈部分低密度影。
【治疗常规】
1、非手术治疗：
同原发性脑损伤保守治疗，注意伤后6小时复查CT，尤其是特急性血肿。
根据病情变化密切随访CT。
可置入颅内压监护。
2、手术治疗指针：
(1)保守治疗中病情加重，意识障碍逐渐加重；
(2)颅内压进行性增高；
(3)有局灶性神经系统体征；
(4)合并开放性损伤的颅内血肿；
(5)CT提升幕上血肿>25毫升，颞部>20ml，幕下>10ml，中线移位>5毫米，硬膜外血肿最大厚度>15毫米，硬膜下血肿最大厚度>10毫米，脑室、脑池受压。