内镜诊疗医师资质授权管理制度与流程

郑州市第六人民医院

消化内镜诊疗医师资质及授权管理制度

（2015年5月）

为进一步规范我院内镜诊疗技术临床应用与质量安全控制管理，加强内镜诊疗人员资质准入及授权管理，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》以及《消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》的要求，切合我院实际制定本制度。

一、本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。本制度主要针对消化内科专业内镜诊疗技术。

二、消化内镜诊疗医师资质要求

1.开展内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展内镜诊疗技术相适应的临床专业。

（2）具有5年以上内镜诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。目前从事内镜诊疗工作，累计参与完成内镜诊疗不少于200例。

（3）经过内镜诊疗技术系统培训并考核合格。

2.拟独立开展按照四级手术管理的内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展相关内镜诊疗工作不少于6年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质的主任医师指导下开展按照四级手术管理的内镜诊疗不少于30例。累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于1000例，其中完成按照三级手术管理的内镜诊疗病例不少于300例。

（2）经国家卫生计生委指定的四级内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

（3）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

3、医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。

三、培训

（一）拟从事内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

（二）按照四级手术管理的内镜诊疗技术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的内镜诊疗不少于30例，并经考核合格。

2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、内镜诊疗操作、操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。

四、按照郑州市第六人民医院《手术分级管理制度》及《消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版）》相关内容的要求对内镜诊疗技术进行分级和对内镜诊疗医师进行分级，由医院操作技术管理委员会进行资质及授权管理。

五、内镜诊疗医师授权管理

（一）内镜诊疗医师资质由医院手术操作管理专家组审定，医院手术操作技术管理委员会进行授权。

1、内镜诊疗医师提出申请。从事内镜诊疗工作的各级医师根据个人工作能力提出申请，填写《内镜诊疗医师资质准入审批表》，交科室手术操作管理小组。

2、科室技术管理小组意见。各内镜诊疗科室技术管理小组对申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷情况进行评议，评议通过后由科主任签字确认。

3、医院技术管理专家组审定。结合科室意见，医院手术操作技术管理专家组成员对申请人员进行内镜操作技能熟练程度、无菌操作技术等方面，并提出考核审定意见，报医院手术操作技术管理委员会审批。

4、审定后的内镜诊疗医师资质由医院手术操作技术管理委员会进行认定并授权，医务科备案。

(二)对内镜诊疗医师的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次。医院手术操作技术管理委员会督导科室手术操作技术管理小组根据授权的内镜诊疗项目的操作常规与考评标准，每年实施培训与教育，对操作者的理论水平和实际操作技能，及其熟练掌握程度进行评定。

当出现下列情况，则应当取消或降低其进行内镜诊疗操作的权限，并报医务科备案。

1、达不到操作许可授权所认定的标准者。

2、对操作者的实际完成质量进行评价，证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

（三）再授权：取消或降低内镜诊疗操作权限的，一年后可再提出申请，按本制度规定的授权程序进行，符合要求者，予以再授权。

五、内镜诊疗技术管理

我院内镜诊疗技术严格按照手术及有创操作的有关制度进行管理。具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。

（一）严格遵守内镜治疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症。

（二）内镜诊疗技术开展由具有内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格以上的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施内镜诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）开展内镜诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与内镜治疗过程，密切观察患者病情变化，与内镜诊疗技术实施医师一起充分做好相应的急救准备工作，切实保证患者医疗安全。

（五）建立健全内镜诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。

（六）医院和科室应定期对内镜诊疗医师进行内镜诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。必要时对内镜诊疗医师实施取消授权或再授权，保证内镜诊疗技术质量持续改进。