SE癫痫持续状态及处理_27
中国癫痫诊疗指南癫痫持续状态
中国癫痫诊疗指南：癫痫持续状态什么是癫痫持续状态？癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是指癫痫发作持续时间长、症状严重的一种急性癫痫综合征。
按照时间持续长短分为两类：非定型癫痫持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）和定型癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）。
NCSE症状较为轻微，表现为意识障碍、手足抽搐等，持续时间长达数小时；CSE则表现为全身肌肉阵挛，意识障碍更为显著，持续时间长达数分钟。
癫痫持续状态的诊断标准1.全身抽搐持续时间≥5分钟。
2.两次或两次以上不同类型癫痫发作之间的意识恢复不足5分钟。
3.意识障碍和/或重复异常运动持续时间≥30分钟。
癫痫持续状态的危害癫痫持续状态的危害有以下几个方面：1.长时间癫痫持续状态会导致中枢神经系统氧化损伤、血液脑屏障破坏、细胞凋亡，对中枢神经系统造成不可逆损伤。
2.癫痫持续状态也会导致氧供不足、细胞能量代谢紊乱，增加心肺并发症、多器官衰竭等风险，常导致死亡。
3.前瞻性研究发现，癫痫持续状态的预后常因原发病情况而异，而癫痫持续状态可作为原发疾病进展的标志之一。
癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗建议应针对病因和发生机制，包括以下治疗措施：1.快速控制癫痫持续状态，减少患者的痛苦和死亡风险。
2.针对原发疾病和危险因素进行积极治疗，避免癫痫持续状态再次发生。
3.对于抗癫痫药物无效的癫痫持续状态，应积极考虑使用镇静剂和麻醉剂，包括苯巴比妥（benzodiazepines）、巴比妥类药物（barbiturates）和异丙酚（propofol）等。
癫痫持续状态的预后癫痫持续状态的预后与原发疾病有关，严重的原发疾病和对癫痫持续状态治疗迟缓均会降低预后。
癫痫持续状态发作时间越长，意识障碍时间越长，预后越差。
因此，癫痫持续状态应得到及时、有效治疗，以提高预后。
癫痫持续持续状态分类及治疗
二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比
妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。
• 癫痫强直-阵挛性、强直性、阵挛性癫痫状 态可选用下列方法治疗：
• 地西泮加地西泮：成人首先用地西泮1020mg iv，每分钟不超过2-5mg。如有效再将 60-100mg溶于5%GNS中，12小时缓慢ivdrip。 地西泮偶可抑制呼吸，需停止注射，必要时 加呼吸兴奋剂。儿童首剂0.25—0.5mg/kg， 一般不超过10mg。
自行纠正； • 如出现颅内高压，快速给予脱水剂； • 如发现原发病，则同时进行病因治疗。
•SE的治疗：
• 药物治疗
• 理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药；②可迅速进入脑 内，阻止癫痫发作，不引起难以接受的副反应，在脑内存在足够 长的时间，可防止再次发作。
• 抗SE药物以静脉给药为主，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可 以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收 不稳定，血药浓度可能波动较大。
分钟内制止。 • 不仅应控制行为发作，还应制止电位的发作，因此若有条
件应在治疗中进行EEG监护 。 • 寻找并尽可能根除病因及诱因。 • 处理并发症。
SE的治疗原则
• 尽快中止发作，使用静脉给药； • 避免大量使用影响意识的药物； • 遵循抢救治疗常规，有条不紊地进行操作； • 严密对生命体征进行监测； • 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。
• 病因
癫痫 热性惊厥 感染（颅内或颅外） 外伤（产伤或生后） 中毒（药物、变质食物、重金属） 其他（代谢紊乱、脑血管病、发育异常、
变性病）
癫痫持续状态的治疗与护理
癫痫持续状态一、定义癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，传统定义认为癫痫持续状态指“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。
”目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作（GTCS）持续5分钟以上即有可能发生神经细胞损伤，对于GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须用抗癫痫药物紧急处理。
癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经细胞兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和病死率均很高。
任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直阵挛发作最常见，危害性也最大。
二、病因与发病机制可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。
继发性居多。
（1）原因包括①不规范抗痫药治疗：多见于新近发病患者开始规范药物治疗后突然停药、减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用“偏方”和随意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度，使21%的癫痫患儿和34%的成人患者发生癫痫状态。
②脑器质性病变：脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病、变性病、围生期损伤和药物中毒患者，无癫痫史以癫痫持续状态为首发症状占50%～60%，有癫痫史出现癫痫持续状态占30%～40%。
③急性代谢性疾病：无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者以癫痫持续状态为首发症状占12%～41%，有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5%。
④自身因素：癫痫患者在发热、全身感染、外科手术、精神高度紧张及过度疲劳等时，即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。
（2）诱发因素发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。
三、临床表现（1）全面性发作持续状态①全面性强直阵挛发作持续状态：是最常见、最严重的持续状态类型。
是以反复发生强直-阵挛性抽搐为特征，2次发作间歇患者意识不恢复，处于昏迷状态。
癫痫持续状态的应急预案及抢救流程
癫痫持续状态的应急预案及抢救流程
应急预案
1、严密观察病情变化,发现癫痫持续状态发作或频繁发作时,应立即通知医生;
2、保持呼吸道通畅,吸氧,取平卧位,头偏向一侧,立即吸痰、清除口鼻分泌物
,必要时使用口咽通气管或行气管插管；备气管切开包、呼吸机于床旁,做好随时行气管切开和呼吸机辅助呼吸的准备;
3、
迅速建立静脉通道,尽快控制发作;遵医嘱用药,微量泵入地西泮、丙戊酸钠等镇静剂;
4、持续心电监护,密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度的变化,注意有无窒息、尿失禁等;
5、维持呼吸、循环功能,防止并发症;
6、头部放置冰袋或冰帽,防治脑水肿,高热时,采取物理降温;
7、放置床档,以防坠床,避免用力按压患者肢体,以防发生骨折;
8、保持环境安静,避免声光刺激;
9、做好基础护理及抢救记录;
癫痫持续状态抢救流程
↓
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癫痫持续状态应急预案及处理流程
癫痫持续状态应急预案及处理流程一、背景介绍癫痫持续状态指的是持续30分钟以上的癫痫发作，或者连续多次癫痫发作之间没有完全意识恢复的时间间隔。
这是一种紧急情况，需要及时采取有效的应急预案和处理流程。
本文将介绍癫痫持续状态的应急处理流程，以帮助医务人员和相关人员在遇到这种情况时能够及时有效地处理。
二、应急预案1. 执行人员的准备工作1.1 熟悉癫痫持续状态的特征执行人员需要了解癫痫持续状态的一些特征，包括持续时间、发作频率等，以便能够准确判断患者是否处于癫痫持续状态，并做出相应的处理。
1.2 保持冷静和沟通顺畅在处理癫痫持续状态时，执行人员需要保持冷静，并与患者及其家属进行有效的沟通，提供必要的支持和安慰。
2. 应急设备准备2.1 准备必要的急救设备执行人员需要准备必要的急救设备，包括氧气、呼吸支持设备、静脉给药设备等，以备在处理过程中使用。
2.2 准备药物及其他物品执行人员需要准备常用抗癫痫药物，如苯妥英钠、地西泮等，以备在应急过程中使用。
此外，还需要准备一些常用的医疗物品，如消毒纱布、钳子等。
3. 环境准备3.1 保持安全的环境在处理癫痫持续状态时，应确保周围环境安全，将患者转移到开阔、无障碍的区域，并清除可能对患者造成伤害的物品。
3.2 维持适宜的温度和湿度在处理癫痫持续状态时，应尽量维持适宜的室温和湿度，以提供良好的治疗环境。
三、处理流程1. 确认癫痫持续状态当医务人员接到癫痫持续状态的紧急呼叫时，首先需要确认患者是否处于癫痫持续状态。
可以通过观察患者发作的时间和频率，以及患者表现出来的癫痫特征来判断。
2. 急救处理2.1 维持患者呼吸道通畅在癫痫持续状态期间，患者的呼吸道可能受到阻塞，导致缺氧。
医务人员需要通过抬高患者的下颌或使用吸痰管等方法，确保患者的呼吸道通畅。
2.2 辅助通气和氧气治疗如果患者出现呼吸困难或缺氧的情况，医务人员需要及时进行辅助通气和氧气治疗，以维持患者的呼吸功能。
2.3 给予抗癫痫药物医务人员在处理癫痫持续状态时，需要尽快给予抗癫痫药物，如苯妥英钠或地西泮等。
癫痫持续状态及难治性癫痫的处理
难治性癫痫持续状态（RSE）是指足够剂量的一线抗SE药物（如苯二氮卓类 药物），后续给予另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性 放电。RSE发病机制仍未明确，可能与抑制性神经递质受体的改变、谷氨酸 递质系统兴奋性毒性及耐药基因的激活有关。
超难治性癫痫持续状态（SRSE）是指当麻醉药物治疗SE超24 h（包括麻醉 剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发。
氯硝西泮、氯巴 卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、 占、唑尼沙胺 加巴喷丁、普瑞巴林、替加宾、氨
已烯酸
局灶性发 卡马西平、拉莫三嗪、 卡马西平、左乙拉西坦、 苯妥英钠、苯巴
在癫痫持续状态中80％为惊厥持续状态，如持续30分钟以上会造成 全身及神经系统损害，病死率达10％～12％。所以应尽可能在短时 间内控制发作。
HIE、尿毒性脑病、CO中毒等） • 其他（系统性红斑狼疮、低血钙症、糖尿病等）
病因及发病机制
病史采集
• 病史资料 • 体格检查 • 辅助检查 • 其他实验室检查
病史资料
• 发作史 • 出生史 • 生长发育史 • 热性惊厥史 • 家族史 • 其他疾病史
• 首次发作的年龄 • 发作前是否有“先兆” • 发作时的详细过程 • 发作持续时间与类型 • 发作后表现 • 发作的频率 • 是否应用了抗癫痫药物治 • 疗及其效果
SE的处理主要遵循以下4个原则： （1）血流动力学稳定； （2）快速识别和终止癫痫发作活动； （3）识别和治疗潜在病因； （4）防止癫痫复发。
1、观察期（0~5min）
生命体征监测；鼻导管或面罩吸氧；静脉通路建立；血糖，血常规，血液 生化，动脉血气分析，血、尿药物浓度或毒物筛查
2、第一阶段（5~20min）初始治疗
SE癫痫持续状态及处理
表现为全身强直一阵挛性发作连续反复出现，间歇期意识也不恢复，由于连续反复发作，症状渐加重，发作时间延长，间隔缩短，昏迷加深。出现严重植物神经症状，如高热、心动过速或心律紊乱、呼吸加快或呼吸不规则；继高血压后出现低血压，终至休克循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管支气管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，发生紫绀。此外，常有瞳孔散大，对光反射消失，出现病理反射。
患者意识障碍程度常与全身强直一阵挛性发作所致脑缺氧、脑水肿有关。多次反复发作，则成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生全身强直一阵挛性发作，形成病理性循环。若不及时制止，则可因全身强直一阵挛性发作SE 的严重脑水肿而死亡，有时则引起患者持久昏迷，以及后遗痴呆或去皮质状态。
（五）躯体合并症
SE除合并缺氧（全身性强直—阵挛发作SE）、CO2潴留导致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊、心律失常、高热外、部分病人还全并急性肺水肿和因骨骼肌强直收缩致肌纤维坏死，大量肌红蛋白沉积肾小管引起肾小管坏死和高钾血症，部分年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。 全身性强直—阵挛发作SE可并发全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS失控性发展导致多器官功能障碍综合征（MODS）发生。
2.颅内占位性病变 脑的原发性恶性肿瘤所并发的脑水肿尤其显著，肺癌，绒癌等的脑转移，无论是单发还是多发的，在病灶的周围都有严重的脑水肿。
3.脑血管病变 颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓塞，脑脂肪栓塞，使动脉血流减少或中断，使该动脉供血区发生急性脑供血不足与脑梗死，同时继发局限性或广泛性的脑水肿，脑动脉瘤或动静脉畸形破裂出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血同时发生脑血管痉挛，均继发脑水肿。脑缺氧、癫痫持续状态、胸部创伤、不同原因所致的呼吸困难或窒息、心脏骤停，长时间低血压、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随脑水肿。 脑水肿分为血管源性脑水肿、细胞性水肿、渗透压性水肿和脑积水性脑水肿。脑水肿常见的症状有癫痫与瘫痪症状加重、头痛、呕吐加重、躁动不安等，脑水肿严重时有可能会使患者神志不清，甚至昏迷.
癫痫持续状态
预后：ASE的预后取决于病因和发作类型。典型ASE预后较好。而非典型发作的预后不良。
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一 癫痫持续状态的分类
ห้องสมุดไป่ตู้
单纯部分发作持续状态(simple partial status epilepticus， SPSE)
诊断：临床发作持续30分钟或更长，以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性的放电 。
失神性癫痫持续状态(absence status epilepticus，SE)
失神性癫痫持续状态是指全面发作中的失神性的延长，它又可被分为典型和非典型发作性持续状态。
诊断：ASE最明显的特征是意识状态的改变，伴或不伴自动症。ASE诊断依据主要是发作期EEG上双侧同步化的阵发性棘慢综合波(常见的节律是3Hz/秒)。
预后：原发性ＭＳＥ的预后较好，而继发性的较差。
一 癫痫持续状态的分类
从速控制惊厥发作；
01
积极寻找病因
03
预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症；
02
治疗目的 :
二 癫痫持续状态的治疗
二 癫痫持续状态的治疗
2．一般措施: ①对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、 呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。 ②建立静脉通道，并用生理盐水维持。不要用葡萄糖溶 液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑ＳＥ的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血 糖，如果发现明显的低血糖，应静脉补充葡萄糖。 ③积极防治并发症：脑水肿可用20％甘露醇125~250ml快速静滴，或用地塞米松10～20mg静滴；预防性应用抗生素，控制感染；纠正代谢紊乱。
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► 癫痫持续状态（Status epilepticus, SE）
►传统的定义： 指癫痫连续多次发作，两次发作间期病
人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超 过30分钟以上者
一、SE的定义
►现代SE概念
▪ Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且 意识不能恢复者
▪ Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持 续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和 预后为目的惊厥应持续至少20分钟
►SE的死亡率 ▪ 约1%-2%癫痫患者直接死于SE ▪ SE患者死亡率在3%-20% ▪ 生存者中48%出现精神发育迟滞 ▪ 37%有神经功能缺损，其中9%神经功能 缺损直接来源于SE
1．病因与诱因
► SE发生之前，常有不同类型的癫痫史， 报道428例SE中，即往有癫痫史者335例 （78.3%），无癫痫史，首次发作即呈 持续状态者93例（21.7%）。常见的一类。见于 脑外伤、肿瘤、辐射、出血、梗塞、脓肿、 化脓性脑膜炎、铅中毒脑病及脑冻伤等。血 管源性脑水肿的主要发病机制是毛细血管通 透性增高，其主要特点是白质的细胞间隙有 大量液体积聚，且富含蛋白质，灰质无此变 化。灰质主要出现血管和神经元周围胶质成 分的肿胀(胶质细胞水肿)。
► ②细胞中毒性脑水肿：临床多种原因引起的急性缺 氧(如心脏停跳、窒息、脑循环中断等)均可引起细 胞中毒性脑水肿，也称细胞性脑水肿。某些外源性 药物中毒、内源性中毒(尿毒症、糖尿病)、急性低 钠血症(水中毒)、化脓性脑膜炎、辐射等也可引起 这种水肿。细胞中毒性脑水肿的发病机制主要与钠
泵功能减退有关，其主要特点是水肿液主要分布于
►⑤流体静力压性脑水肿：任何因素引起的脑 毛细血管的动脉端或静脉端的静力压增高， 都将导致压力平衡的紊乱而产生脑水肿。如 严重或快速的动脉压增高，或静脉回流受阻， 脑毛细血管床的压力亦增高，则可导致细胞 外脑水肿或使原有的脑水肿加重。
►【诱病因素】 1.颅脑损伤 颅骨凹陷骨折， 对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织 直接致伤，在受累部位出现脑水肿，爆震伤 气浪冲击胸部，或胸部直接直接受到挤压， 使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传布 冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥 漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可 发生弥漫性脑水肿，脑的弥漫性轴索损伤， 可继发严重弥漫性脑水肿。
► 3.脑血管病变 颈内动脉或脑动脉血栓形成或栓塞， 脑脂肪栓塞，使动脉血流减少或中断，使该动脉供 血区发生急性脑供血不足与脑梗死，同时继发局限 性或广泛性的脑水肿，脑动脉瘤或动静脉畸形破裂 出血，蛛网膜下腔出血、脑室内出血同时发生脑血 管痉挛，均继发脑水肿。脑缺氧、癫痫持续状态、 胸部创伤、不同原因所致的呼吸困难或窒息、心脏 骤停，长时间低血压、休克、高原性缺氧、一氧化 碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随 脑水肿。 脑水肿分为血管源性脑水肿、细胞性水
细胞内，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮
细胞等，细胞外间隙不但不扩大，反而缩小。灰质
虽有弥漫性病变分布，但主要变化见于白质。③ Fishman提出第三类脑水肿：称间质性脑水肿，主 要发生于阻塞性脑室积水时，又称为脑积水性脑水 肿。
►④渗透压性脑水肿：实验及临床均发现此类 脑水肿与急性水中毒、抗利尿激素分泌不适 综合征、血浆低Na+低渗透压有密切关系。
▪ 其次为发热、感染76例（24.8%）， 精神心理因素21例（6.8%），过度 疲劳16例（5.2%），
▪ 其余为妊娠、饮酒、异菸肼中毒等。
► 国内三组SE 370例资料中，有明确诱因
者150例，其中
▪ 抗癫痫药停用或减量46例（30.7%）， ▪ 感染38例（25.3%）， ▪ 精神因素22例（14.7%）， ▪ 过度劳累10例（6.7%）， ▪ 孕产7例（4.7%）， ▪ 饮酒1例（0.7%）， ▪ 其他16例（10.7%）。
SE及急诊处理
济南脑科医院 神经外科 李蒉煜
脑水肿
►脑水肿是指脑组织的含液量增多而引起的脑 容量增加，是中枢神经系统受到各种外源性 或内源性有害因素的刺激时所产生的一种最 常见的非特异性反应。许多病理过程如缺氧、 创伤、辐射、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均 可伴发脑水肿。水分聚积于脑间质内称为细 胞外水肿，聚积于细胞内包括胶质细胞或神 经细胞内称为细胞内水肿，二者常同时存在。
▪ Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续 活动，神经功能在持续或反复发作期间不能 恢复达30分钟
►临床上常用的SE定义为：一次癫 痫发作至少持续30分钟以上，或 两次发作间歇期意识不恢复者。
二、癫痫持续状态的流行病学
►癫痫持续状态（ SE）
——神经科常见严重急症之一 ——占癫痫患者的2.6%-6.0%。
肿、渗透压性水肿和脑积水性脑水肿。脑水肿常见 的症状有癫痫与瘫痪症状加重、头痛、呕吐加重、 躁动不安等，脑水肿严重时有可能会使患者神志不 清，甚至昏迷.
病因
►脑水肿的病因包括：颅脑损伤、颅内占位病 变、感染性脑水肿、脑血管病、外源性或内 源性中毒、脑的放射性损害、冷冻伤、妊娠 高血压病综合征脑水肿、脑代谢障碍、脑缺 氧、全身性疾病。
►据报道428例SE中，
▪ 原发性癫痫162例（37.85%），
▪ 症状例266例（62.15%），在症状性 癫痫中，
►以颅内感染（各种脑炎、脑膜炎及其后遗症）为 最多见共121例（45.5%），
►颅脑外伤（包括产伤）43例（46.2%）， ►中枢神经系统萎缩变性疾病41例（15.4%）， ►脑血管病38例（14.3%）， ►颅内占位性病变10例（3.8%）， ►中毒及代谢性疾病7例（2.6%）， ►结节性硬化2例（0.75%）、 ►多发性硬化2例（0.75%）， ►心脑综合征2例（0.75%）。
► Barry（1993）报告的217例SE，其 中有明确癫痫史88例（40.6%），无癫 痫史发作史117例（54%），有诱发发 作史12例（5.5%）。
► 在癫痫发作史中可有某些诱发因素， 在428例SE中，能查出诱发因素者307 例，
▪ 主要为抗癫痫药停服，减量或突然换 药共168例（54.7%），