第六章癫痫发作持续状态定义

CPSE的诊断标准：反复复杂部分性发作 （CPS），发作间意识不恢复，或持续朦 胧状态，周期性无反应或反应不完整（＞ 30min），EEG有反复出现的似CPS单次发 作的表现；静脉应用抗癫痫药后临床及脑 电图均迅速好转。
ASE诊断标准： 主要症状为意识障碍，从淡漠、反应慢到 消失，但无昏迷 （＞30min ）；EEG为失 神样改变；静脉用抗癫痫药后临床及EEG 均迅速好转。
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第二步
发作超过２min，血液检查：血常规、生化 （快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分 析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫 痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡 萄糖静脉推注。
因而提出新的SE定义


现在很多学者倾向认为，全面型惊厥发作 持续5min就应考虑为癫痫持续状态。 新的SE定义一方面强调了长时间的癫痫发 作将伴随着并发症增加的危险性。另一方 面，对于临床治疗，这是一个更加切实可 行的定义，但迄今尚未获普遍认可。
癫痫持续状态的分类及其诊断



1945年Lennox首次报道失神持续状态 （AES）； 1956年首先由Gastaut报道复杂部分性发作 持续状态（CPSE） 。 1962年国际癫痫会议将SE分为非惊厥性癫 痫持续状态（NCSE）与惊厥性癫痫持续状 态两种类型。
（四）非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗


非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命， 但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明 确，应及时控制发作。 复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英 钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续 状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠 治疗。
（五）癫痫持续状态的处理流程
第一步
诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、 查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环 是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开 放静脉。
癫痫持续状态的处理
SE的治疗包括4个方面：终止发作、 防止复发、处理促发因素及治疗并发 症。
治疗药物
理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉 给药，因为，临床上惊厥持续5min以上， 就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不 可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻 止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长， 因而可防止再次发作； ③不引起难以接受 的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作 用要弱或无。
静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速， 2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可 维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫 持续状态首选药。
4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）
是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定， 刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它 不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。 剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后， 0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。
6、苯巴比妥（phenobarbital）


静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速 度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量 后10~20min起效， 虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快 达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰 期很长，故维持时间也长，可达6~12h。
7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）
2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定 ）



抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数 患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时 间可达2~6h。 一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可 达每次0.05~0.08mg/kg。 副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定 强
3、劳拉西泮（lorazepam）
2001年ILAE对癫痫状态分类
1、全面性癫痫持续状态 ： 全面性强直 阵挛性癫痫持续状态，阵挛性癫痫持续状 态，失神性癫痫持续状态，强直性癫痫持 续状态，肌阵挛性癫痫持续状态。 2、局灶性癫痫持续状态：部分性持续性 癫痫，持续性先兆性癫痫持续状态。
实际上，在临床工作中，根据有无惊厥发 作可分为惊厥持续状态和非惊厥持续状态。 而其中临床最多见的是: 全身强直阵挛持续 状态和非惊厥持续状态中的失神持续状态 （ASE）和复杂部分性持续状态（CPSE）。
第三步
发作超过5min采用下列方法之一



首选用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗 拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜ 2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐） 用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英 钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过 150mgPE/min。 静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊 酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg· h）静脉维持。 （推荐）
（一）常用一线药物
1、地西泮（diazepam，安定）



长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。 一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内 迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药， 常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次， 本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织， 使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时 15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4 次。 缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应 慎重。
对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次 剂量10-15mg/kg静脉推注， 以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量 20~30mg/kg。 它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑 制及降压的副作用。
（二）二线用药
1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。 2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用， 对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注 射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟 20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短， 不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过 高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需 要心电监护和密切的临床观察。 3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的 前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与 劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。
第六章、癫痫发作持续状态的定义



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1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定 义：是指癫痫的严重程度，一次发作后短时间内 另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态。 1964年国际抗癫痫联盟（ILAE）建议癫痫持续状 态的定义：发作持续足够长的时间或频繁的发作 形成固定的、长时间的癫痫状态。 1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续 状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复 或一次发作超过30min。
第四步
如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态， 应复查实验室检查结果并纠正任何不正常 情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准 备气管插管并进行EEG监测，并可采用下 列药物之一：
1、苯巴比妥20mg/kg负荷量静滴滴入速度 50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg· h）静 滴维持（经典方法）。 2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg 负荷剂量然后0.1~0.6mg/（kg· h）静滴维 持。（推荐） 3、异丙酚（Propofol）1~2mg/kg负荷剂量， 然后3~10mg/（kg· h）静滴。 达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。
（三）难控制癫痫持续状态的用药
如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的 剂量，在1h以后仍没有控制惊厥，就要考 虑使用全身麻醉。应在ICU监护下进行，并 应持续脑电图和脑功能监测，随时观察麻 醉下惊厥的情况，在惊厥控制后，至少维 持2h，再缓慢撤药。
1、硫喷妥钠为快速作用的巴比妥类药物，静脉注射 或肌注，开始缓慢静脉，每次剂量4mg/kg，之后 维持（2mg/min），至发作停止。本药有较强的 中枢性呼吸抑制的副作用，应事先备好气管插管 或呼吸机，随时准备呼吸的抢救。 2、阿米妥钠为中效巴比妥类药物。剂量为0.5g加工 生理盐水100ml 中，静注速度为0.05g/min，缓慢 静滴，惊厥控制后立即停药。应备有人工呼吸机。
NCSE的定义是：意识障碍或反应性障碍而 无惊厥，持续至少30min，EEG应有持续性 癫痫样活动；对静脉应用抗癫痫药（AEDs） 有可见的临床及EEG效果。
1985年中华医学会第一届全国癫痫学术会 议根据1981提ILAE建议的发作分类所拟定 的癫痫发作的分类中把临床癫痫持续状态 分为：1、全身强直阵挛发作癫痫持续状态， 2、失神发作癫痫持续状态，3、复杂部分 性癫痫持续状态，4、部分性发作癫痫持续 状态。
1999年Lowenstein及其他学者根据以下观点



从理论上讲，SE是指持续性全身惊厥性癫 痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态的 内在能力； 在临床实际中，如果惊厥持续5min以上则 有50%以上可能持续30min以上。 惊厥持续5min以上有可能发生神经元的损 伤，尤其是GTCS患者。
癫痫持续状态是指：任何发作持续超过 5min或两次及两次以上的发作，发作间意 识状态恢复不完全。
由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英 钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE， 尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止 发作。
5、苯妥英钠（phenytoin）
静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐 水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜ 50mg/min） ，该药注射不能太快，否则会 引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止， 用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠 属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不 能肌肉注射。