美国心脏病学会美国心脏协会美国心衰协会心衰管理指南更新解读

美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新解读
2017年5月，美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国心力衰竭协会（HFSA）联合发表了2017心力衰竭（简称心衰）管理指南更新，该指南在2013年ACC/AHA心衰管理指南的基础上，结合最新临床研究证据，主要对心衰生物标志物、射血分数降低性心衰（heart failure with reduced ejection fractions，HF-REF）的新型药物治疗、射血分数保留性心衰（HF-PEF）治疗、重要合并症处理及心衰预防进行更新[1]。

其中HFrEF新型药物治疗指南更新部分已于2016年5月发布[2]。

指南仍强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估和管理（guideline-directed evaluation and management ,GDEM），即对患者的诊治应根据心衰指南中的I类推荐，指南更新的要点如下：
一、生物标志物推荐
血浆利钠肽（NT-ProBNP或BNP）可用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价的多个环节。

新的研究数据显示应用钠尿肽进行筛查，并进行早期干预可预防心衰发生，故指南推荐对心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行早期筛查，然后接受专业团队的管理，进行GDMT 早期干预，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰（IIa，B-R）。

对有呼吸困难的患者应进行利钠肽检测，以诊断或排除心衰（I，A）；慢性心衰患者推荐使用利钠肽进行预后评估或额外风险分层（I，A）；急性失代偿性心衰患者入院时利钠肽和/或心脏肌钙蛋白水平有助于预后评估
（I，A）；心衰患者在出院前的利尿钠肽水平有助于判断出院后患者预后（IIa，B-NR）。

其他生物标志物（例如心肌损伤或纤维化生物标志物，可溶性ST2受体, galectin-3, 高敏心脏肌钙蛋白）也有助于对慢性心衰患者进行危险分层（IIb，B-NR）。

利钠肽主要由心室肌合成和分泌，除心衰患者中升高，其他心脏情况中（如急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、心包疾病、心房颤动、心肌炎等）以及一些非心血管情况也会引起升高，临床使用时要结合患者的病史、症状体征进行分析。

二、HF-REF心衰药物治疗更新
新指南对有症状的慢性HF-REF患者的治疗步骤有了更清楚的推荐（见图1），肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）长期的过度激活在心衰的病理生理机制中扮演着重要的角色，阻断RAAS 的药物目前已然成为了心衰治疗的基石。

基于最新的随机临床试验，新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI)，valsartan/sacubitril]和伊伐布雷定治疗能够给HF-REF患者带来获益。

指南推荐RAAS抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonists，ARB)、ARNI]联合β阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗，可降低HF-REF患者的发病率与死亡率,均为I类推荐,其中ACEI/ARBs/ARNI的证据水平分别为A/A/B-R。

对于慢性纽约心脏学会（new york heart association, NYHA）心功能分级II或III级的HF-REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治疗，建议更换为ARNI以进一
步降低心衰住院与死亡（I，B-R）。

在使用ARNI时应注意其可能的不良反应，ARNI的不良反应主要是低血压、肾功能不全、血管性水肿。

ARNI 不能与ACEI合用，启动ARNI治疗前，需停用ACEI至少36小时，减少发生血管神经性水肿风险（III，B-R），由于在既往的一些脑啡肽酶抑制剂类药物的临床试验中血管性水肿的发生率高，专家们建议ARNI不用于有血管性水肿史的患者（III,C-EO）。

BNP是脑啡肽酶的底物，因此使用ARNI后会增加BNP水平，在临床试验中显示ARNI治疗可使NT-ProBNP 下降，并且NT-ProBNP下降水平与临床预后改善相关。

伊伐布雷定是心脏窦房结抑制剂（选择性抑制If电流)，对于NYHA II、III级或慢性稳定性HF-REF（LVEF＜35％）患者, 在已使用目前指南推荐的药物治疗后，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，仍有窦性心率≥70次/分，加用依法布雷定减慢心率，有助于降低心衰住院风险（IIa, B-R）。

由于β-受体阻滞剂治疗在降低心衰患者死亡率充分的证据，β-受体阻滞剂仍然是HF-REF患者的主要药物治疗之一。

在考虑应用伊伐布雷定之前，临床医师应上调β-受体阻滞剂剂量达到靶剂量或最大可耐受剂量。

三、HF-PEF的治疗
对于有症状的HF-PEF患者的治疗主要针对症状、基础疾病、并存疾病及危险因素的综合性治疗。

按照目前高血压指南控制血压（Ⅰ类，B），降压药推荐使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa类，C级）；有液体潴留和水肿的患者应用利尿剂缓解症状(Ⅰ类，C级)；有症状或者存在心肌缺血证据的冠心病患者应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）；按照房颤
相关指南治疗房颤（Ⅱa类，C级）。

既往的研究提示醛固酮受体拮抗剂可逆转心室重构，改善HF-PEF 患者的心脏舒张功能。

TOPCAT(Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist)研究证实螺内酯对HF-PEF患者临床复合终点（死亡、心脏性死亡、心力衰竭住院）的影响，安体舒通组心衰住院减少(HR = 0.83)，但复合终点轻度减小(HR = 0.89)但未达到统计学意义。

指南推荐对经恰当选择的HF-PEF患者（EF ≥45％，BNP升高或1年内因心衰住院，估测肾小球滤过率＞30 ml/min 或肌酐＜2.5 mg/dl，血钾＜5.0 mEq /L），醛固酮拮抗剂治疗减少住院率（IIb，B-R）；不良反应主要是血钾过高和肌酐升高。

不推荐常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂来改善HF-PEF患者的活动耐力或生活质量（III，B-R），也不推荐HF-PEF患者常规使用营养补充剂（III，B-C）
四、心衰合并症的治疗
控制血压有助于改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症,基于最新的发现, 指南建议心衰高危高血压患者（A期心衰）的血压降至
130/80mmHg以下（I，B-R）；HF-REF合并高血压的患者通过GDMT 治疗将收缩压降至130mmHg以下（I，C-EO）；HF-PEF合并高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130mmHg以下（I，C-LD）；
睡眠呼吸暂停综合征在心衰患者中很常见，心衰患者怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，需进行睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠暂停（IIa，C-LD）；伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，
持续呼吸道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况（IIa，B-R）；但对于NYHA II-IV 级HF-REF患者伴有中枢性呼吸暂停时，伺服通气(adaptive
servo-ventilation, ASV)有害（III，B-R）。

贫血在心力衰竭患者中很常见，并且与预后差和活动耐力下降有关。

指南推荐对于NYHA II-III级心衰且铁缺乏者（铁蛋白＜100ng/mL或转铁蛋白饱和度＜20％时铁蛋白为100-300ng/mL），静脉补充铁剂有助于改善心衰患者的功能状态与生活质量（IIb，B-R）; 对于心衰伴贫血患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰的发病率与死亡率，反而增加血栓栓塞的风险（III，B-R）。

有症状慢性HFrEF患者的治疗步骤
ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂; ARB，血管紧张素受体阻断剂; ARNI，紧张素受体脑啡肽酶抑制剂; COR，推荐类别; CrCl，肌酐清除率；CRT-D，心脏再同步化治疗; GDMT，指南指导的管理和治疗方案; HF，心力衰竭; HFrEF，射血分数降低性心力衰竭; ICD，植入式心律转复除颤器; LBBB，左束支传导阻滞; LVAD，左心室辅助装置; LVEF，左心室射血分数; NSR，正常窦性心律; 参见2013年心衰指南
(证据级别A级：高质量RCT证据、好质量RCT的meta分析、高质量注册研究支撑的一个或多个RCT实验；B-R级：中等质量的RCT证据；中等质量RCT的meta分析；C-EO：基于临床经验的专家共识)。