连续外周神经阻滞临床应用

1.神经刺激器输出的电流量应恒定。由于各类组织和 穿刺针的阻抗可在1～20Ω 范围内变动，所以电流 量的变化能够干扰将穿刺针前端准确定位在目标神 经附近。
2.输出电流量的数值应清晰可见，最好是采用数字形 式表示，以便于确定诱发有效神经刺激的最小电流 量。
3.神经刺激器的输出刻度盘应大而便于调节，刻度标 示应与输出电流量呈线性关系。
神经阻滞治疗疼痛的特点
在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、 准确地注射到最需要的病变部位。
镇痛效果确实可靠。 对疾病的诊断具有重要意义。 治疗范围及时效可选择性强。 副作用小。 操作简便易学。
痛觉传导通路
大脑皮层
疼痛是机体对伤害性 刺激的感觉释义。伤害 性刺激是沿着周围神经 传导至中枢神经系统， 并在此产生反应以保护 机体免遭伤害。
超声辅助神经阻滞技术
肌间沟区臂丛的超声成像检查 SCM：胸锁乳突肌；ASM：前斜角肌；MSM：中斜角肌； IJ：颈内静脉；CA：颈动脉；VA：椎动脉；箭头标记：肌间 沟内的臂丛根。
该技术提高神经阻滞操作的成功率和减少并发症。
超声辅助神经阻滞技术
超声辅助神经阻滞技术
神经成像最常应用横断面和纵断面。 当探头是垂直于神经长轴时，横断面（或短轴面）图像显
示神经为圆形或椭圆形，神经内部的神经纤维束显示为低 回声图像，其外部包绕着强回声的神经外膜。 当探头是平行于神经长轴时，纵断面图像显示神经为伴有 细长低回声束样成分（神经纤维束）的管状结构，其间混 杂有强回声带状结构（神经纤维束间的神经外膜）
神经刺激器
由于采用神经刺激器时不需要诱发出异感 即可达到定位周围神经位置的目的；因此可 在以下患者进行神经阻滞操作：①深度镇静 处理的患者或无意识的患者；②不能与其沟 通和合作能力差的患者；③因解剖结构变异 而导致神经定位困难的患者。
神经刺激器应具有的性能
应用于神经阻滞的神经刺激器应具备下列几个 重要特点：
预进行阻滞的神经或神经丛的位置深，例如闭孔 神经、腹腔神经、腹腔丛和腰交感神经等。
计划实施神经损毁术，例如三叉神经节毁损术。
超声辅助神经阻滞技术
超声引导神经阻滞是近年来兴起的新型神经阻滞 技术，是通过超声影像学技术来定位目标神经。
在神经阻滞操作中，超声成像技术能够：①使操 作者观察到神经组织结构（神经丛和周围神经） 及其周围组织结构（例如血管和胸膜）；②引导 穿刺针向目标神经推进；③观察局部麻醉药扩散 情况，其最大优点是能够实时观察目标区域的解 剖结构。
影像学设备
为了提神经阻滞的成功率或解决极度困 难患者或特殊情况下的局部神经阻滞操作 问题，目前提倡辅助使用一些影象学设备， 例如采用X线透视或计算机断层扫描（CT） 引导等放射影像学技术来定位穿刺针的位 置；应用多普勒或超声引导定位神经或其 相关血管结构等。
应用影像学检查定位的适应证
因体表标记差或解剖结构异常，预计寻找目标神 经存在困难，例如恶性肥胖或脊柱畸形患者实施 硬脊膜外间隙阻滞时，前后位和/或侧位X线检查 可能是确证穿刺针针尖位于硬脊膜外间隙的唯一 方法。
应用神经刺激器辅助神经阻滞很容易掌握，事实上 通过准确定位目标神经可缩短神经阻滞操作所需的 时间，提高神经阻滞的效果。
可提高非熟练操作者的成功率。如果采用非绝缘型 穿刺针，亦不影响穿刺针穿过皮肤、组织的感觉。
可降低神经损伤的发生率。
神经刺激器的缺点
在穿刺针针尖距离目标神经还有一定距离 时，即有可能刺激神经引起肌肉运动。例 如，如果刺激电流太大，在实施臂丛或腰 丛阻滞时，穿刺针针尖在神经鞘外就可产 生神经刺激作用。如果在此部位注射局部 麻醉药，将造成神经阻滞失败。
CPNB的指征
术后急性疼痛治疗 长时间的临床麻醉 治疗打嗝 外周血管扩张的需要：断肢再植后 辅助治疗雷诺病 外周血管栓塞 慢性疼痛治疗
CPNB优点
增加镇痛的效果及质量 减少阿片药的使用及其并发症 促进早期运动及功能恢复 缩短住院时间及康复 改善睡眠
疼痛的效果及质量
疼痛的效果及质量
减少吗啡用量
23个RCT研 究，包括 1016个病人
促进恢复
缩短住院时间
CPNB方法
盲法 神经刺激器方法 影像方法 联合应用
神经刺激器
神经刺激器能够将小量、 可调性电流输送至探触 性穿刺针，当探触性穿 刺针距离神经很近时， 可使其发生去极化，从 而有助于对拟阻滞神经 的定位。
神经刺激器应具有的性能
4.应标明导联的极性，并应将负极端连接到穿刺针 上。
5.刺激脉冲的波宽应小（理想值为50～100μ s）， 以利于准确判断穿刺针与周围神经之间的距离。
6.应具有电池指示标记，以免电池输出的电量不足 而出现对神经刺激的反应减弱。
7.连接导线和连线夹应具有高质量和低阻力的特点， 以免神经刺激器显示的电流读数不准确。
丘脑
①、②和③分别 代表第一级、第 二级和第三级神 经元
感 受 器
中央后回
手术疼痛及其应激反应的处理
神经阻滞 不能完全 抑制手术 应激反应
的原因
பைடு நூலகம்
抑制手术应激反应的措施
周围神经分布
重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的 神经分布之间存在差别。
连续外周神经阻滞（CPNB)
通过在周围神经周围留置导管并输注局麻 药达到长时间神经阻滞的目的
连续外周神经阻滞在术后 镇痛中的应用
附属第一医院
神经阻滞的概念
直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神 经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺 激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。
化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断 神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是 用于疼痛治疗。
使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻 滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神 经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。
神经刺激器
为了方便操作中调节神 经刺激器的电流输出，一 些神经刺激器还配备有脚 踏装置。通过脚踏控制电 流输出不仅可免除助手的 帮助，而且可提供更便捷 的电流输出控制，这样操 作者无须助手帮助就可实 施神经阻滞。
神经刺激器的优点
在定位目标神经时无需寻找异感，也无需患者的合 作，而且可用于深度镇静或处于麻醉状态的患者。