在药价中透视“新医改”

在药价中透视“新医改”
《社区健康》汇编
“新医改”实施一周年之际，药价加价率1300倍的“芦笋片事件”，仍震撼着公众的神经。

自2009年4月始，医药卫生体制改革的大幕拉起，医改已轰轰烈烈地进行了一年有余。

随着各项工作的层层展开，改革的脚步也慢慢走入“深水区”。

长期以来，药价虚高是广大群众反映强烈的焦点之一，也是“新医改”的一个主攻方向。

在医改元年，正式上路的国家基本药物制度，被寄予了降低药价的厚望。

实行基本药物零差率销售，意味着药品通过招标采购、统一配送，而且配送费用也通过招标确定下来后放在采购价格里，到了基层医疗卫生机构，购进药品是多少钱就卖给老百姓多少钱。

这将有效地遏制以药养医的现状，减轻群众用药负担，使医疗卫生事业的公益性进一步彰显。

作为政策重头戏之一的药品定价机制改革，由于涉及到从医院到药企各个环节的实际利益，从一开始就引发了各方激辩。

不久前的“天价芦笋片”事件，更是将这一改革任务推上了舆论的风口浪尖。

一边是对药价虚高的尖锐批评，一边是医药产业发展壮大的实际要求，究竟该如何把握制度的天枰？既满足公众的期待，又保证企业的发展？
“新医改”遇到老难题
我国“新医改”方案的最终出台经历了长达三年的时间。

2006年6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月，16个部委组成的医改协调小组成立。

2008年10月，《关于深化医药1卫生体制改革的意见(征求意见稿)》面向全社会征求意见，共收到反馈意见3.5万余条。

2009年初，经国务院常务会议通过，新一轮医改方案正式出台。

酝酿、争论、反复以及猜测，一直伴随到新方案出台那一天。

据资料显示，虽然近六成居民乐观期待新医改方案的功效，同时，也有近四成人认为“新医改”方案依然难以解决看病就医难的问题。

由于看病难、看病贵在我国存在已久，这也使得人们对于“新医改”所能产生的效果持谨慎的态度。

对于药价虚高的症结，长期存在的药品销售利益链条，让一直“高高在上”的药价短期内很难“退烧”。

如何理顺定价机制，切断链条中的暴利环节，同时还要保证市场对价格的决定作用，体制改革，确非一日之功。

一位前中央领导讲过一句很深刻的话：普遍出现的问题，要从体制上找原因。

既然药价虚高是长期普遍存在的现象，就必须从体制上找根源。

事实恰恰如此，正是现行医疗体制存在的制度弊端导致了这种现象的长期普遍存在。

医药结合、利益挂钩，是导致群众看病贵、药品价格高的体制性原因。

由于政府财政力量有限，我国允许医院通过销售药品获得差价收入，以进行补偿运行成本。

这种“以药补医”的政策，曾在促进医院发展、满足群众基本医疗需求方面发挥了积极作用。

但随着经济和社会的发展，“以药补医”的弊端日益显现。

“新医改”采取新制度
药价的虚高显然并不是一个部门或者一个环节引发的，因此，要改变高药价的状况也并不能通过出台一个政策对于某一个领域或者某一个环节加强监管与打击就可以完成的，而是需要在生产、流通、使用各环节建立一整套的配套措施才能真正解决问题。

之所以看病贵，关键在于现在许多医院没有进行改革，实行“以药养医”，因此药品价格高。

实行基本药物制度改革规定，提出接近400种药物实现零差价，就是通常使用的药物群众不再付出高价了。

国家基本药物制度是医药卫生体制改革中一项重要的改革，是一项全新的制度。

2009年8月，卫生部、国家发展和改革委员会等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度建设工作。

明确：政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。

由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送。

除此之外，根据基本药物制度，患者可凭医生处方，在独立的药店购买药物。

基本药物实行集中采购、统一配送、减少中间环节，招标采购价格中包含配送费用，过去药品的重复批发造成价格上涨从而增加老百姓用药负担的现象将得到解决。

制度仅实行半年，就取得了显著的效果。

2月26日，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏在介绍实施国家基本药物制度的最新进展情况时说，实施国家基本药物制度初显成效。

如湖南武陵源区实施基本药物制度，药品降幅比例达到50%以上，群众看病负担得以减轻。

而在启动招标采购的地区，招标价格平均降幅在25%到50%之间。

除看病贵问题得到解决，针对看病难也有了新的举措。

世界卫生组织总干事陈冯富珍曾直言，“全民享有”基本医疗卫生服务和社会公平是两个非同寻常的目标。

每个国家和地区都致力于实现这些目标，但
毕竟“说起来容易，做起来难”。

为了确保医改制度能惠及到普通农民，政府不仅承诺到2011年底，实现每个行政村都有一所卫生室。

到2020年前，建立“安全、有效、方便、价廉”的覆盖城乡居民的医保体系，还公布了由民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生部联合制定的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》。

“新医改”开启新思路
中国目前的药品定价原则是按照甲类、乙类医保药品的标准来区分。

《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(下称“医保目录”)内的甲类药品全部由国家发改委定价，乙类药品则由政府定参考指导价格，然后各省市根据实际情况可以有5%的价格浮动。

与此同时，各地医保目录内的药品品种允许有10%左右的调剂空间。

按照国家发改委新的药品定价分级管理思路，处方药（包括未列入医保目录的剂型）由国家发改委定价，非处方药、双跨药、各地调剂进入地方医疗保险报销范围的品种由省、自治区、直辖市价格主管部门定价。

世界上医疗卫生事业搞得好的国家，各有各的可取之处，特别是他们对药价调控权的坚守，更是值得我们学习。

美国的药品价格由制药企业与销售商制定。

社会健康维护组织与医院、保险公司和联邦政府联合谈判定价，并受《药品竞争法案》和《处方药竞争法案》的约束；英国制定了对制药企业出厂限价的制度；法国几乎所有处方药都进入了国家医保报销目录，一律由政府来定价，另外法国政府还有一套药品强行降价制度；俄罗斯通过《药品法》和《关于调整药品价格的决定》，限制药品价格上涨指数；日本和法国差不多，所有处方药均进入医保目录，大体共有15000多种，实行政府定价。

中国的药价高不高？对比普通老百姓的收入，确实比较高。

为方便理解，首先需要阐明“货币价格”与“全部价格”之间的区别。

社会生活中的任何一次购买行为，左右我们决策的并不是货币价格，而是全部价格。

全部价格既包括货币价格，同时也包括了购买过程中时间、人力、机会等等一系列成本的总合。

如果不能接受全部价格的概念，就无法理解为什么会有人愿意从“黄牛党”手里购票、为什么会有“品牌”的观念，以及为什么大医院门庭若市、小医院门可罗雀这些普遍存在的现象。

不妨做一个假设。

现在都在高呼医疗价格高、医院“看病贵”，如果主管部门颁布一项政策，所有医疗机构全部免费，医院的一切开支全部由国家财政支出，保持现在整个社会对医疗的投入不变。

这样会出现什么情况呢？可以想见，老百姓去医院看病的货币价格肯定是降下来了，但是，在医疗条件和医疗资源有限的前提下，我们不得不忍受无休止的排队、医护人员和病床数量的严重不足、医疗水平下降等等一系
列负面的影响，届时，患者看病也许更要托熟人、凭关系、走后门、拿指标，看病的全部成本并不见得就真的下降了。

药价管制同理。

行政命令并不能提高药品的供应，如果供应不增加，药品的“全部价格”就难以降低。

因此，从战略层面讲，要改善我国医疗卫生水平和药品供应现状，主管部门应继续增加投入，在财政预算有限的情况下，通过政策倾斜等手段，吸引更多外部资金进入医药行业。

既然人们对药品的需求不能抑制，要解决供求矛盾的出路之一就在于增加供应，通过“增产”，缩小供求缺口。

当然，增产并不是单纯的产量增加，更主要是指提升行业技术水平，能够研发和生产出更多的真正满足患者需求的药品。

遗憾的是，社会上还存在这样的声音：“因为流通环节过多，哄抬药价，对流通领域苛以重税，可以治理药价虚高之难题。

”“因为中国药企太多，竞争激烈，回扣导致药价虚高，对制药行业实行严厉的产业政策，可以降低药价。

”若真这么简单，若重税不仅能阻止层层加价，还能使政府增加收入，让老百姓买到廉价药，那何不把重税推广到房地产和汽油的消费上？经验表明，征税并不能压低商品的价格，还可能挫伤供应商的积极性，使本来就稀缺的商品进一步减少供应；商品供给减少，会促使商品进一步提价，增加消费者购买的“全部成本”。

无论向哪一方征税，税赋实际上都是由买卖双方共同支付的，而且双方负担的比例取决于两者的议价能力，消费者由于议价能力较弱，必将负担更多的税，这是“拉姆奇法则”的基本内容。

虽然这一法则也遭争议，但它所反映的一些现实问题，不容忽视。

可喜的是，新医改中全民医保体系的构建、基层医疗体系的建设方面的投入，对于解决“看病难、看病贵”必将起到积极作用，但公立医院改革仍显滞后，民间资本的进入面临诸多困境。

基药制度推进中所反映的问题也一再提醒我们，医改不能成为药改绊脚石。

□撰稿人王国浩。