膀胱肿瘤的诊断与治疗
膀胱憩室肿瘤的诊断与治疗(附7例报告)
２ 结
果
７ 例患者手术均顺利完成 。术后病 理 ：膀胱 憩室移行细
者７ ，现报告如下 。 例
１ 资料和方法
１１ 临 床 资 料 ．
本组患者７ ，男性６ ，女性 １ ，年龄５ ～７ 岁 ，平 例 例 例 ２ ６ 均年龄６ 岁 。临床表现 ：反复 肉眼血尿伴尿频 、尿急４ ， ３ 例 无痛性 肉眼血 尿２ ，排尿 困难 １ 。术 前影像学 分期 ：Ｔ 例 例 ． 期６ ，Ｔ期 １ 。影像学 分期按 以下标准 ：肿瘤位 于膀胱 例 ， 例
减少误 诊率 ，本组 ７ 例术 后均行免疫组 化 ，发现 ２ 肉瘤样 例 癌 ，与术前病理检 查结果有 所不 同，同时免疫组化检 查对
鉴别 肉瘤样癌及癌 肉瘤也至关重要 。 膀 胱憩室 临床 上以 “ 两段 排尿” 和膀 胱刺激症状 为典
检 。膀胱镜 、输尿管 镜检查均见 憩室 ，于憩室腔 内可见菜
通信作者 ：杨文增 Ｅ ｍａｌ ｄ ａ ｇ ｎ ｅｇ ａｏ ． ｍ． — ｉｂ ｙ ｎ ｗｅｚｎ ＠ｙｈ ｏｔ ｃ ： ｏ ｎ
于憩室 口较小 者 ，不能 强行 进镜 ，为术前 明确病 理 ，可考
虑应 用输尿 管镜 检查并取 活检 ；Ｃ 和ＭＲＩ Ｔ 对于诊 断膀胱憩
室 内肿 瘤 、了解 浸润程度及 是否 出现淋 巴结转移等 具有较 高 价值 ，有助 于 临床 分期 ，对 于 憩室 口较小 不能 行膀 胱
实 为肉瘤样癌 。膀胱 肉瘤样 癌是一种 少见的发生 于膀胱且
膀胱癌诊断治疗指南
前言
引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0%
流行病与病因学
流行病学 发病率、死亡率、自然病程
2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第12位
病因与致病危险因素
职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基 因……
非肌层浸润肿瘤的随访
推 荐 意 见 1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。
术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜
检和尿脱落细胞学检查。
化疗
新辅助化疗 术后辅助化疗
转移性肿瘤的化疗
动脉导管化疗
化疗方案：MVAC，GC、…
放疗
根治性放疗
辅助性放疗
姑息性放疗
放
疗
推 荐 意 见 1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和GC方案为一线化疗方案。 4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。 5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。
引用文献较多
组织病理学——分级
WHO 1973 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 * * 新的分类主要基于光镜下 的显微组织特征,相关形态特征 和组织结构. 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤
膀胱肿瘤诊疗规范
膀胱肿瘤诊疗规范（手术科室）
【病史采集】
1．无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状；
2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛；
【体格检查】一般情况下体检为阴性。
【辅助检查】
1．B超；
2．CT检查；
3．IVP检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；
4．细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；
5．膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，并可进行活检。
【诊断】根据症状、辅助检查，多数病例可以诊断。
【鉴别诊断】膀胱结石：膀胱结石也可引起血尿，但B超一般可明确诊断。
【治疗原则】
手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。
表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。
1．非手术治疗：
（1）膀胱灌注化疗：常用的药物有丝裂霉素、表柔吡星；
（2）化疗；
（3）放疗；多在晚期膀胱癌做；
（4）免疫治疗：白细胞介素Ⅱ等。
2．手术治疗：
（1）经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）；
（2）部分膀胱切除术；
（3）根据性膀胱全切术。
【疗效标准】
1．近愈标准：肿瘤切除，切口愈合。
2．好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。
【出院标准】手术切口愈合。
膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后[3]，发病率远低于西方国家。
2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／10万，女性为1．4／10万[1]。
近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。
膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。
而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[7]。
男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一[8,9]。
膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。
但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加[10]。
美国39岁以下男性膀胱癌发病率为0．02％，女性为0．01％；40～59岁男性为0．4％，女性为0．12％；60～69岁男性为0．93％，女性为0．25％；而70岁以上老年男性发病率为3．35％，女性为0．96％。
种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。
美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[11]。
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
膀胱肿瘤
临床表现
• 1.血尿为膀胱癌最常见的首发症状， 85%的患者可出现反复发作的无痛性间 歇性肉眼血尿。 • 2.膀胱刺激症状癌肿本身的浸润，癌组 织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成 为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿 意；出现尿频（8%）、尿急（8%）、 尿痛（5%）及持续性尿意感，持续腰胀 痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。
• 5）膳食与体力活动平衡，保持适当体重。早、 中、晚餐的供热量分别为30%、40%及30%为 宜。 • 6）吃清淡少盐的膳食。我国居民的平均食盐 摄入量约每天15克，是世界卫生组织建议值的 两倍以上，故应减少食盐量的摄入。 • 7）饮酒应节制。 • 8）吃清洁卫生、不变质的食品。包括选购符 合卫生标准的食品，尤其是绿色食品。
• ⑤近年来某些药物也可诱发膀胱癌。长 期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀 胱肿瘤危险 ；药物环磷酰胺亦能引起膀 胱癌 。
• ⑥寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发 膀胱癌。
分类 ：
• 上皮组织肿瘤 • (1)移行上皮性肿瘤主要包括原位癌、乳 头状瘤、乳头状癌及实体性癌。 • (2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒 细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。 • (3)膀胱鳞状细胞癌
根治性膀胱全切术
适应症：
• 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱 广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。 • 2.反复发作的多发性乳头状癌。 • 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为 Ⅱ～Ⅲ级者。 • 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄 者。 • 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 • 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 • 7.顽固性间质性膀胱炎。
• 体位： 头低仰卧位，用海绵垫将骶尾 部垫高。 • 切口：下腹正中向上左绕脐切口 • 物品准备：剖腹探查、乙状勾、长无齿 镊、长尖镊、组织钳、中直角、膀胱勺 钳、血管拉钩、8号导尿管、1-0 3-0可 吸收缝合线、尿袋、明胶海绵、输尿管 支架管、腹包、中单、手术衣
膀胱肿瘤
疾病名：膀胱肿瘤英文名：bladder tumor缩写：BT别名：ICD号：D41.4分类：肾内科概述：膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，也是全身比较常见的肿瘤之一，膀胱壁由内向外分为黏膜、黏膜下层和肌层，在肌层外分为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的膜，膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。
两输尿管口之间连线为三角区底线。
三角区是膀胱内腔的主要部分。
膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。
流行病学：膀胱肿瘤较常见占所有恶性肿瘤的20%左右，占全身肿瘤的第8位，其标准发病率为23/10万；死亡率在男性为4.2/10万，女性为1.1/10万，分别占肿瘤病死率的第9位和第16位。
膀胱肿瘤在发达国家或地区发病率较高，国外的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。
本病男多于女，约为4∶1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。
但近年来30岁以下发病者有所增加，20岁左右的患者也时有所见，总的发病率有增高趋势。
本病发病有明显地区和年龄差异、工业发达国家，城市人口及年龄大的人群发病率明显增高。
病因：膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。
1.化学致癌物质 现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。
这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。
吸烟比不吸烟者危险度高1.5～4倍，烟中的苯并芘是致癌物质。
2.癌基因和抑癌基因 分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。
3.其他 色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。
寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。
发病机制：1.肿瘤的生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。
原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。
肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis)；乳头状无浸润(Ta)；限于固有层以内(T1)；浸润浅肌层(T2)；浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3)；浸润前列腺或膀胱邻近组织(T4)。
膀胱肿瘤
临床表现
膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉 眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治 愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个 别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、 数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如 有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可 有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附 近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。
治疗
T2、T3期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生 存率。
T4期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延 长生存时间。 膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留 膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在 原来部位，实属新生肿瘤，而且10%～15%有恶性程度增加趋势。 因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3 个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。
原位癌(Tis)；乳头状无浸润(Ta)；限于固有层以内(T1)；浸润 浅肌层(T2)；浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3)；浸润前列腺或膀胱 邻近组织(T4)。病理分期(P)同临床分期。 2.病理 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中 90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程 度远较移行细胞癌为高。
疾病分类
被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium)或移行上皮 (transitional epithelium)。膀胱癌包括尿路上皮（移行）细胞癌、 鳞状细胞癌和腺细胞癌、小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移 性癌等。膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上；膀 胱鳞状细胞癌比较少见，约占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更为 少见，占膀胱癌的比例2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。 膀胱良性肿瘤包括内翻性乳头样瘤等。
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膀胱肿瘤的诊断与治疗
作者：任黎明
来源：《幸福家庭》2020年第12期
膀胱肿瘤是泌尿系统中常见的肿瘤，大多数为移行上皮细胞癌。
膀胱肿瘤在发展过程中不同时期的临床症状有一定的差异，无痛性、间歇性、全程血尿是膀胱肿瘤最常见的临床症状。
膀胱肿瘤患者的早期表现一般为尿频、尿急、尿痛等等，很容易被患者忽略，为后期的治疗增加了难度。
膀胱肿瘤会随着疾病的发展发生溃烂或者合并感染现象，严重者还会出现癌转移，对患者的生活质量和生命安全有较大的影响。
本文主要介绍膀胱肿瘤患者的症状，分析膀胱肿瘤的诊断和治疗方法。
血尿是膀胱肿瘤患者的早期症状之一，80%以上的患者都会有血尿症状。
膀胱肿瘤导致的血尿有间歇性发作的特点，给很多患者不治而愈的错觉。
1.尿频、尿急、尿痛是膀胱肿瘤患者的基础症状，但是其他疾病也会导致这些现象，患者对于以上症状的重视程度低。
2.下腹部包块，出现这种现象患者的就诊率较大，此症状在膀胱肿瘤早期症状中可以占5%。
3.食欲下降、恶心、发热、消瘦、贫血等都是膀胱癌患者的基础症状，晚期患者还会出现骨痛等症状。
膀胱肿瘤的诊断过程中，常用的检查项目有尿脱落细胞检查、尿常规检查、B超检查、CT检查、膀胱镜检查、活检、膀胱肿瘤标志物测定等，患者出现不适，需要进行诊断之前，医生会根据患者的实际情况选择检查项目。
医生获取患者检查数据以后，参考患者的临床症状，进行疾病的诊断。
1.40岁以上的成年人，出现间歇性、无痛性血尿的患者时应考虑患膀胱肿瘤的可能性。
除了典型的臨床症状之外，部分患者还会出现下肢水肿、排尿困难、尿潴留等现象。
2.尿脱落细胞检查中找到癌症细胞，或在膀胱肿瘤抗原（BTA）检测中患者的检测结果呈阳性，出现以上现象，则患者患膀胱癌的概率较大，应根据患者的实际情况进行进一步检查。
3.在B超、CT、核磁共振等影像学检查中发现膀胱肿瘤，或者在膀胱镜检查、活检中发现膀胱肿瘤，则可以做出明确的诊断。
不同时期的膀胱肿瘤患者有不同的治疗方法。
例如早期患者主要采用手术治疗和药物治疗，恶性肿瘤患者会使用化疗作为辅助治疗手段。
不同治疗方法在实际应用过程中有不同的效果。
1.手术治疗。
膀胱肿瘤患者的手术治疗有多种方式，医生在选择手术方式时，应以患者的实际情况为依据。
例如在非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗过程中，经尿道膀胱肿瘤切除术的应用较为广泛，主要的手术方法是使用激光、电切等方式切除肿瘤组织;在肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗过程中，常用的手术方式是根治性膀胱切除术和回肠膀胱术。
2.药物治疗。
膀胱内注射卡介苗和膀胱内灌注丝裂霉素或者阿霉素是常见的药物治疗方式。
卡介苗是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗，具有增强巨噬细胞活性，加强巨噬细胞杀灭肿瘤细胞的能力，活化T淋巴细胞，增强机体细胞免疫功能，是肿瘤辅助治疗的常用药物。
丝裂霉素对多种实体肿瘤具有非常好的抵抗效果，特别是对消化道癌。
阿霉素是一种抗肿瘤抗生素，可抑制RNA和DNA的合成，对RNA的抑制作用最强，抗瘤谱较广，对多种肿瘤均有作用，属周期非特异性药物，对各种生长周期的肿瘤细胞都有杀灭作用。
3.化疗。
医生会根据患者的治疗需求进行化疗方式的选择，主要有膀胱内灌注化疗和全身化疗两种方式。
膀胱肿瘤组织切除术后有残留组织的患者一般使用膀胱内灌注化疗，肿瘤扩散的患者一般使用全身化疗。
总之，膀胱肿瘤患者的治疗过程中，早期患者的治疗选择多于晚期患者，除此之外，早期患者手术成功率更高。
在生活中，人们应该加强对自身健康的重视，身体出现不适时，应及时咨询医生，早诊断，早治疗，保障身体健康。