团体门诊医疗保险理赔申请书(样本)
团体医疗理赔申请书(门诊使用)
单证代码:报案号:团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):保单号码公司名称工作部门员工姓名性别□男 □女出生年月证件号码证件类型员工编号固定电话手机号码联系地址 省/直辖市市 区/县室邮政编码家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码证件类型如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:开户行名称户名账号■上述账号仅适用于本次理赔金转账本人授权平安养老保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非平安养老保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
其他个人信息(可选填):婚姻状况: □已婚 □未婚 教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱医疗帐单资料:诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计发票原件是否退回（ □是 □否 ）如需退回请提供发票原件和复印件其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份保险服务人员签收: 签收日期:年月日理赔受理人员签收: 签收日期:年月日被保险人及连带被保险人（家属）声明：申请人签名:申请日期: 年月日第二联由被保险人本人留存□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证区号号码分机号□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证被保险人填写(理赔申请人)保险公司填写病因PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF。
团体医疗险理赔申请书范文模板
团体医疗险理赔申请书
尊敬的保险公司：
我司XXX公司，向您提交此次团体医疗险理赔申请。
以下是本次申请的详细信息：一、被保险人信息
被保险人：XXX公司
保险单号：XXXXXXXXXXX
投保人：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXXXXXXXXXX
二、理赔申请事项
1. 理赔项目：团体医疗险理赔
2. 理赔原因：因病就诊
3. 理赔金额：人民币XXX元
三、理赔材料
1. 保险单复印件
2. 理赔申请表原件
3. 身份证复印件
4. 医院出具的诊断证明原件
5. 医疗费用收据原件
6. 银行卡复印件
四、理赔经过
1. 投保人于XXXX年XX月XX日，为本公司员工共计XX人购买了团体医疗险。
2. 被保险人XXX，于XXXX年XX月XX日因病就诊，产生医疗费用共计人民币XXX 元。
3. 投保人已按保险合同约定，及时向保险公司报案并提供相关理赔材料。
五、理赔要求
1. 请保险公司按照保险合同约定，尽快审核本次理赔申请。
2. 请保险公司核实理赔材料的真实性、完整性和合法性。
3. 请保险公司依法、依规支付理赔款项。
六、声明
1. 投保人保证本次理赔申请的内容真实、准确、完整。
2. 投保人已按照保险合同约定，履行了报案和提供理赔材料的义务。
3. 投保人承诺不采取任何欺诈、误导等手段，以获取不当利益。
特此申请！
投保人（签名）：
联系电话：
申请日期：
注：以上内容仅作为团体医疗险理赔申请书的范文模板，实际应用时，请根据具体情况进行修改和完善。
团体医疗险理赔申请书
2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；
其他材料：（）份_____________________________________________________________________________________
本申请人授权海康人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔款划至已提供给贵公司的□投保单位银行账户□个人银行账户
被保险人声明与授权：
团体医疗险理赔申请书
填写指引：
1.请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书；
2.若被保险人为无身份证号的未成年人，请填写出生日期；
以下栏目请申请人：
性别：
证件类型：
证件号码：
附属被保险人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
申请人与被保险人关系：□本人□被保险人□配偶□父母/子女□法定监护人□授权代理人□其他______________
3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果。
申请人签名：日期：年月日
以下由保险公司填写
拒付费用及原因：
审核人：
复核人：
申请人姓名：
证件类型：
证件号码：
是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否
医疗费用类型：□门诊□住院□生育
是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：
005-商保-填写模板
单证代码:000000Q00327 团体门诊医疗保险理赔申请书索赔申请指引：１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
3、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还。
4、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
5、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
6、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(请如实填写，标*的为必填项；家属部分为连带被保险人申请理赔时填写):保单号码*公司名称工作地点*员工姓名*性别 □男□女出生日期职业*证件号码证件有效期国籍*证件类型*家属姓名*与员工关系□配偶□子女□父母*性别□男□女出生日期年 月 日*证件号码证件有效期国籍职业*证件类型为便于中国平安及时与您联系，请您清楚完整的填写此部分信息固定电话*手机号码联系地址 邮政编码费用类别填写参考：1-疾病门诊费用、2-意外门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、6-其他诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额备注合计其他医疗资料：医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份*保险服务人员签收: *签收日期: 年 月 日*申请人签名:*申请日期: 年 月 日【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
被保险人及连带被保险人（家属）声明：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生一切法律后果。
本人同意提供给平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）的信息，及本人享受平安集团金融服务产生的信息（包括本单证签署之前提供和产生的），可用于平安集团及因服务必要而委托的第三方为本人提供服务及推荐产品，法律禁止的除外。
门诊申请理赔申请书模板
尊敬的保险公司：
我是贵公司的投保人，现因特殊情况需要申请门诊理赔，特此提交申请。
一、基本信息
1. 申请人姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 联系电话：XXX
6. 投保单号：XXX
7. 保险条款：XXX
二、出险情况
1. 出险时间：XXX年XX月XX日
2. 出险地点：XXX
3. 出险原因：XXX
4. 出险经过：XXX
三、医疗情况
1. 就诊医院：XXX
2. 就诊科室：XXX
3. 诊断结果：XXX
4. 治疗费用：XXX元
5. 就诊时间：XXX年XX月XX日至XXX年XX月XX日
四、理赔材料
1. 保险单证：XXX
2. 身份证复印件：XXX
3. 就诊医院出具的诊断证明：XXX
4. 医疗费用收据：XXX
5. 银行卡复印件：XXX
五、理赔申请
根据保险条款规定，本人因出险导致医疗费用支出，现向贵公司申请门诊理赔。
本人承诺所提供的信息真实有效，并积极配合贵公司的调查核实工作。
请贵公司尽快审批并发放理赔款项。
六、联系方式
如贵公司在审批过程中有任何疑问或需要进一步核实，请随时联系本人，本人将积极配合。
联系电话：XXX
联系地址：XXX
特此申请。
申请人签名：XXX
日期：XXX年XX月XX日
注：以上内容仅供参考，具体理赔事宜请根据保险公司的要求进行调整。
在提交理赔申请时，请务必仔细阅读保险条款，并按照要求提供相关材料。
如有疑问，请及时与保险公司联系。
团体保险医疗理赔申请书
团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。
团险理赔申请书
团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号： 投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。
二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。
备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。
三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。
（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。
（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。
（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。
（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。
若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。
（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。
医疗保险报销申请书
医疗保险报销申请书尊敬的保险公司：我是被保险人XXX，身份证号码XXXXXX，现就我在XXX医院的诊疗情况向贵公司提出医疗保险报销申请。
特此申请报销我在XXX医院的医疗费用，希望得到贵公司的支持与帮助。
自我XX年XX月XX日入院以来，经过医院的诊断与治疗，我经历了详细的病情状况。
以下我将详细描述我的病情、就诊历程以及产生的医疗费用，希望能够依据保险合同的约定，得到相应的报销。
首先，我在XX年XX月XX日因XX病状需要住院治疗。
经过医院的全面检查与诊断，确定了我的病情，并制定了详细的治疗方案。
在住院期间，我接受了一系列的治疗，如手术、药物治疗、检查等。
治疗的过程中，医院提供了相应的医疗护理、药品、耗材以及其他相关费用。
据统计，我在住院期间的总费用为XXXXX元。
其次，我在住院期间因住院治疗需要，在医院内使用了一定的附加服务，如住院护理、康复治疗、食宿等。
这些附加服务是医院提供的支持，在我康复过程中起到了重要的作用。
根据医院提供的附加服务费用清单，总费用为XXXXX元。
除了住院期间的治疗和附加服务，我还需要进行一些后续的门诊治疗。
根据医生的建议，我需要定期前来医院进行复诊、检查以及购药。
这些门诊治疗与购药的费用也是不可避免的。
再加上门诊补充费用，总费用为XXXXX元。
综上所述，我在医院的住院治疗、附加服务以及门诊治疗和购药共计花费了XXXXX元。
根据我们之间的保险合同约定，我愿意申请医疗保险的报销。
我已将相关的费用明细和住院、门诊的发票复印件整理好，附在此申请书中，请贵公司查阅。
衷心希望贵公司能认真审核我的报销申请，并尽快给予我回复。
我对贵公司的报销标准和要求非常了解，也明白保险公司需要充分核实和审核相关材料。
如果需要进一步的材料或证明，请您及时告知我，我将积极配合并提供必要的协助。
最后，真诚希望贵公司能够支持我的报销申请，尽快办理相关手续。
请尽快办理，并将相关费用返还至我指定的银行账户，以便我能及时处理相关费用问题。
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单证代码:000000Q00240 报案号:
团体门诊医疗保险理赔申请书
索赔申请指引：
１、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料（家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。
２、每次门诊需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。
３、费用类别填写：1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
４、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退 还请同时提供复印件,如未提供恕不退还；理赔申请填写收据金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
５、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴。
６、必须填写索赔收据数量、收据金额的合计数。
７、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。
保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):
公司名称
工作地点员工姓名
员工编号性别□男 □女出生年月 证件类型
证件号码
家属姓名家属性别□男 □女出生年月证件号码为便于及时与您联系，告知理赔进展，也请提供以下信息：
保单号码
固定电话 联系地址 邮政编码 其他个人信息(可选填) 婚姻状况:□已婚□未婚 教育水平：电子邮件： @如需更改本次理赔金转账账号,请正确填写以下信息:
开户行名称户名账号
■上述账号仅适用于本次理赔金转账
本人授权中国平安人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非中国平安人寿保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
医疗帐单资料:
诊治日期费用类别收据数量分割单数量收据金额核赔金额备注合计
其他医疗资料：
医疗费用清单/处方（ ） 病史资料（ ）份 病理/血液/影像报告（ ）份
被保险人及连带被保险人（家属）声明：
申请人签名:申请日期: 年 月 日手机号码
区号 号码 分机 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,中国平安人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。
本人全部个人资料,仅限平安集团[指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司]及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。
平安集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
同时本人授权任何医院或其他知情机构或知情人士向中国平安人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。
□身份证 □护照 □军官证、士兵证 □港澳台回乡证或台胞证 □出生证 □户口本 □驾驶证第一联 由中国平安保险公司留存 省/直辖市 市 区/县 室
被保险人填写(理赔申请人)
保险公司填写病因。