团体保险医疗理赔申请书
医疗保险理赔申请书
医疗保险理赔申请书尊敬的保险公司领导：您好！我叫_____，身份证号为_____，是贵公司医疗保险的被保险人。
此次写信是为了向贵公司提出医疗保险理赔申请，希望贵公司能够在审核我的申请后，给予相应的理赔支持。
一、保险信息我于_____年_____月_____日在贵公司购买了_____医疗保险，保险单号为_____，保险期限为_____至_____。
二、理赔事由在_____年_____月_____日，我因身体不适前往_____医院进行检查和治疗。
经过一系列的诊断，我被确诊患有_____疾病（详细说明疾病名称和诊断情况）。
确诊后，我按照医生的建议立即开始了住院治疗。
住院期间，我接受了_____（详细说明治疗方式，如手术、药物治疗、物理治疗等），并在医院度过了_____天（具体天数）。
三、治疗费用在本次治疗过程中，我产生了一系列的医疗费用，包括但不限于以下项目：1、住院费：共计_____元。
2、治疗费：如手术费_____元、护理费_____元、床位费_____元等，总计_____元。
3、药品费：使用了_____（列举主要药品名称和费用）等药品，费用共计_____元。
4、检查费：包括_____（列举各项检查项目和费用）等，总计_____元。
以上各项费用合计_____元。
四、相关证明材料为了支持我的理赔申请，我已经准备并附上了以下相关证明材料：1、医院出具的诊断证明，明确了我的疾病诊断和治疗方案。
2、住院病历，详细记录了我住院期间的病情变化和治疗过程。
3、医疗费用清单和发票，用以证明我所产生的医疗费用的真实性和准确性。
4、我的身份证复印件和保险合同复印件。
五、申请理由我购买贵公司的医疗保险，就是为了在面临疾病风险时能够得到经济上的保障和支持。
此次疾病的发生给我的生活和经济带来了较大的压力，而贵公司的保险条款中明确涵盖了我所患疾病的治疗费用。
我一直按时缴纳保险费用，严格遵守保险合同的各项规定。
在此，我诚恳地希望贵公司能够按照保险合同的约定，对我的医疗费用进行理赔。
医疗保险理赔申请书范本
医疗保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：我是您公司的保险持有人，我在此向贵公司提交一份医疗保险理赔申请书。
根据我所购买的医疗保险合同，我希望能够获得相应的保险赔付。
一、被保险人信息被保险人姓名：（请填写被保险人的姓名）被保险人证件类型：（请填写被保险人的证件类型，如身份证、护照等）被保险人证件号码：（请填写被保险人的证件号码）被保险人联系电话：（请填写被保险人的联系电话）二、医疗事件信息医疗事件发生时间：（请填写医疗事件发生的具体时间）医疗事件发生地点：（请填写医疗事件发生的具体地点）医疗事件经过描述：（请详细描述医疗事件的经过，包括病因、诊断结果等）三、医疗费用信息医疗费用总额：（请填写医疗费用的总额）自费金额：（请填写自费部分的金额）医保报销金额：（请填写医保报销部分的金额）其他保险报销金额：（请填写其他保险报销部分的金额）理赔申请金额：（请填写本次理赔申请的金额）四、理赔申请材料清单1. 医疗费用发票原件及复印件；2. 医院出具的病历、诊断证明、医生处方等相关医疗文件的原件及复印件；3. 被保险人身份证明文件的原件及复印件；4. 其他相关证明文件的原件及复印件。
五、申请人签名申请人签名：（请申请人在此处签名）日期：（请填写申请日期）六、附言在此，我郑重声明所提供的信息和材料真实有效，并承诺如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
以上是我对医疗保险理赔申请的详细说明，请贵公司尽快处理我的申请。
如有需要，我愿意提供进一步的证明材料和配合调查。
谢谢贵公司的关注与支持！此致敬礼（申请人签名）。
团险理赔申请书
团险理赔申请书（含资料调阅授权书）保单合同号： 投保单位名称：出险人及申请人信息出险信息栏声明与授权：团险理赔申请须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成申请，在填写《团险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：一、申请人资格残疾保险金、重疾保险金、医疗（费用、津贴)保险金的申请人必须是被保险人本人；身故保险金的申请人必须是身故受益人本人，没有指定身故受益人或者身故受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权，当受益人为多人时须同时提出理赔申请；保费豁免的申请人为被保险人或投保人。
二、申请所需材料以下材料为您办理理赔申请时所需的基本材料，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。
备注：申请人（监护人）申请理赔时应提供申请人（监护人）银行账户复印件；如选择转账至投保时提供账户，可不再提供银行账户复印件。
三、填写说明（1）理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认。
（2）若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明。
（3）为了保证申请人的权益，理赔款将通过银行转账的方式予以支付。
（4）医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制（有财税监制章和医院收费章）的医药费用原始收据。
（5）已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。
若本次申请的医疗费用原始收据需提交给其它机构进行赔付，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次理赔申请进行说明。
（6）当申请人为指定受益人时，须提供指定受益人与被保险人的关系证明；当申请人为被保险人的继承人时，需要提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托他人代为办理时，应提供《理赔授权委托书》；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。
团体医疗费用理赔申请书【模板】
单位名称：
姓名：
性别：
身份证号：
委托付款转账授权书
若选择转账领取方式，则必须填写以下《委托付款转账授权书》。
兹由本申请人授权委托阳光人寿保险股份有限公司将本次理赔保险金或其他费用转入下列指定的银行账户内，若因账户、账号提供错误导致的一切转账问题均与阳光人寿保险股份有限公司无关，并由本人承担一切责任。特此委托！
账户名： 账号： 开户行（详细到支行）：
意外出险情况描述
事故情况描述（包括时间、地点、人物、事件起因、经过及结果等）
就诊信息
出险原因： 意外□疾病□ 其它□ 就诊日期
治疗情况：门诊□住院□生育□综合□牙科□豁免□其它
就诊日期
就诊原因
费用类型
收据数量
收据金额
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
意外□疾病□其它□
门诊□住院□生育□其它□
合计
声明及授权：1.兹声明本人之陈述、回答、提交的所有相关材料内容均真实、合法。2.本人（包括被保险人）授权阳光人寿及其代表向任何医院、医生、公安局、派出所、保险公司、工作单位等相关机构及人士，了解任何关于出险人的住院病历、抢救经过、健康状况、既往病史、检查报告、医嘱、诊疗情况、保险事故发生经过、相关的笔录、报告或其他相关资料。3.如有虚假陈述，本人愿意承担因此而引起的所有法律责任。4.本授权若不被有关机构认可，本人愿意再次提供符合要求的授权书。
团体理赔申请书-空白版
特别提示:
1.本申请书仅限于申请团体门急诊及住院费用理赔时使用；
2、请一定要求医生书写病历并清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；
3.请一定向医院索取药品清单；
4.病历上的就诊日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；
5.收据上的姓名如果有误必须由医院更正、盖章；
6.住院者请注意提供社保结算清单和住院医疗费用明细清单。
开户行全称（具体到分理处）：___________________________________________________________________
帐号：__________________________________________________________________________________
申请人（被保险人）填写
就诊日期
就诊医院
就诊原因
收据பைடு நூலகம்张）
申报金额（元）
共计：就诊次数（）次；申报金额（）元；收据（）张
意外事故者、住院者请简述事故经过：
申请人声明与授权：
1、本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续；
2、上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假或隐瞒，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；
申请人：
与被保险人关系：
联系电话：
被保险人：
性别：
国籍：
职业：
被保险人身份证号码：：
身份证有效期限：
保单号：
保险期间：
短信通知移动电话：
被保险人住所地或工作单位地址：
理赔金接收帐户：
户名：__________________________________________________________________________________
团体医疗险理赔申请书(门诊)
团体医疗险理赔申请书温馨提示：本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
（以下带*项为必填项）就诊人信息*单位名称迪卡侬（上海）体育用品有限公司保单号码*联系电话*就诊人姓名*性别*年龄工号*性质□主被保险人□附属被保险人*证件类型□身份证□护照□户口簿□其他________________*证件号码申请人信息*理赔申请人与就诊人关系：□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明) *申请人姓名*申请人证件号*联系电话联系邮箱申请人填写保险公司填写*就诊日期*就诊医院*就诊原因*收据原件（张）*发票总金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊（）次；申报金额（）元；收据（）张反保险欺诈提示：诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权：1、本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。
如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章：申请日期：年月日理赔须知一、理赔申请指引1.本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。
团险理赔申请书
【团险理赔申请书】尊敬的保险公司：我是您公司的被保险人，本函是针对我在此次团体保险合同中所遭受的损失，向贵公司提出的团险理赔申请。
根据保险合同的规定，我在此向您提供详细的申请材料，希望贵公司能够尽快审核处理，以便我能够及时获得理赔款项。
首先，我附上了我的团体保险合同副本，以便您核对我的身份和保险利益。
同时，我还提供了与此次理赔相关的全部医疗报告、诊断证明、治疗记录以及处方药清单。
这些材料详细描述了我受到的伤害或疾病情况，以及经过的医疗过程和费用。
请您仔细审查这些材料，并与相应的医疗机构联系，以核实所提供的医疗信息的真实性。
其次，我附上了与此次理赔相关的所有费用发票和报销凭证。
这些凭证包括医疗费用的发票、药品费用的发票、诊断检查费用的发票等。
请您仔细核对这些凭证，确保它们清晰可读，并验证其与所提供的医疗信息相符合。
此外，我还附上了我的个人身份证明文件，以及我在团体保险合同中所列的受益人的身份证明文件。
这些文件将有助于您核实我作为团体保险合同的被保险人的身份，以及理赔款项的受益人的身份。
最后，我在此表示我愿意配合保险公司的调查和核实工作。
如有需要，我随时提供更多的材料和信息供您参考。
同时，请您将我在此次理赔中所遭受的损失视为紧急情况，并尽快处理我的理赔申请。
我相信贵公司会秉承公正、透明的原则，认真处理我的申请，确保我能够按合同约定获得应得的保险理赔款项。
在等待处理结果的期间，我将保持联系电话的畅通，并随时做好接受贵公司的进一步调查和咨询的准备。
感谢贵公司对我的支持和关注。
期待您的回复，并希望能尽快解决此次团险理赔申请。
谢谢！此致敬礼[被保险人姓名][被保险人联系电话] [被保险人地址] [日期]。
团体保险理赔申请书
通讯地址：邮编：申请日期：
申请人帐户信息：（非必填项）
申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡
申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：
注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。
团体保险理赔申请书
被保险人资料：
主被保险人姓名:性别：年龄：证件号码:
附属被保险人姓名:性别：年龄：证件号码:
投保单位名称：保险单号码：
申请理赔项目：
□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤
□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：
保险事故资料：
发生门诊治疗者请填写此栏
就诊日期
诊治医院
就诊原因
收据（张）
申报金额（元）
住院天数
备注
发生住院治疗者请填写此栏
合计
发生身故伤残事故者请填写此栏
事故发生日期：年月日时
事故发生地点：
事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）
申请人授权和签名：
本人承诺及授；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。
投保单位（被保险人工作单位）确认：
被保险人工作单位名称：
日期：年月日
公司地址：北京市东城区建国门内大街22号华夏银行7层邮政编码：100005咨询电话：95105698传真：(010)85237272-8194
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团体保险医疗理赔申请书
保险合同号：不需填写
索赔申请指引：
1、每次门诊（住院）或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写；被保险人与连带被保险人同时索赔
时需分两个案件；
2、费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-其他
3、索赔时请提供医疗费用收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等复印件；（原始发票如须退还
请注明并提供复印件）
4、就诊病历与相应医疗费用收据钉附在索赔清单后，勿粘贴；
5、被保险人或连带被保险人身故，应由受益人办理理赔申请。
理赔转账信息（若不填写，理赔款默认打到员工工资卡账号）：
被保险人及连带被保险人声明及授权：
1、上述各项填报，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3、此授权书的影印本具有同等效力。
被保险人签名：连带被保险人签名
申请日期：年月日。