20101111161406926医保管理办法
基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度第一章：总则第一条为了规范和有效管理基本医疗保险制度，保障公民基本医疗需求，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。
第二条基本医疗保险管理规章制度适用于全国范围内基本医疗保险的管理和运行，包括基本医疗保险基金的收支管理、保险待遇的核定和发放等事项。
第三条基本医疗保险管理由国家卫生健康委员会负责指导和管理，各级卫生健康行政部门负责具体执行。
第四条基本医疗保险管理应当坚持公平、公正、高效原则，确保基本医疗保险制度的可持续发展。
第二章：基本医疗保险基金管理第五条基本医疗保险基金由基本医疗保险参保人员的个人缴费、用人单位缴费和政府财政拨款等组成。
第六条基本医疗保险基金应当按照收支平衡原则进行管理，确保基金的长期可持续。
第七条基本医疗保险基金的收入应当及时征缴，并按照相关规定进行统一管理和监督。
第八条基本医疗保险基金的使用应当按照医保目录和相应的规定进行控制和管理，确保资源的合理分配和利用。
第九条基本医疗保险基金的使用应当严格遵守法律法规和相关规定，禁止挪用、滥用和浪费基金。
第三章：基本医疗保险参保管理第十条基本医疗保险的参保范围根据国家相关法律法规和政策进行界定，各级卫生健康行政部门负责具体的参保管理工作。
第十一条基本医疗保险参保人员应当按规定缴纳保险费，并按时足额缴纳保险费，否则将被暂停享受基本医疗保险待遇。
第十二条基本医疗保险参保人员应当实名制管理，且确保个人信息的安全和保密。
第十三条基本医疗保险参保人员发生工作和居住变动等情况，应当及时报告并办理有关手续。
第四章：基本医疗保险待遇管理第十五条基本医疗保险待遇应当根据医保药品目录、诊疗项目目录和定点医疗机构等进行管理和核定。
第十六条基本医疗保险待遇的核定应当严格按照规定的流程和程序进行，确保核定结果的公平和合理。
第十七条基本医疗保险待遇的发放应当及时、准确，并提供相应的发放凭证和发放记录。
第十八条基本医疗保险待遇的发放应当与定点医疗机构结算进行监督和管理，确保资金的安全和合理使用。
医保制度管理制度
医保制度管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称医疗保险，是指国家通过立法建立的，以社会统筹和个人账户相结合的方式，对参加保险的劳动者在生病、生育、伤残、死亡等情况下，提供基本医疗和生活保障的一种社会保险制度。
第三条医疗保险管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险服务质量和效率。
第四条医疗保险管理应包括医疗保险基金的筹集、支付、管理、监督等方面，确保医疗保险制度的可持续发展。
第二章医疗保险基金筹集与管理第五条医疗保险基金由用人单位、职工个人缴费和政府补贴组成。
具体缴费比例由地方政府根据实际情况确定。
第六条用人单位应按月足额缴纳医疗保险费，职工个人应按月缴纳医疗保险费。
用人单位和个人缴费工资基数应按月平均计算。
第七条政府应根据医疗保险基金的收入和支出情况，适时调整缴费比例和补贴标准，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第八条医疗保险基金应单独设账，专款专用，严禁挪用、截留、挤占医疗保险基金。
第九条医疗保险基金的管理应实行预算管理，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，防范基金风险。
第三章医疗保险待遇第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。
第十二条基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇、特殊疾病医疗待遇等。
具体待遇标准由地方政府根据实际情况确定。
第十三条大病保险待遇是指对参加医疗保险的职工，在规定的医疗保险支付范围内，因患大病发生的医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额的部分，由大病保险基金支付。
第十四条医疗保险待遇的给付应按规定的程序和标准进行，确保公平、公正、公开。
第四章医疗保险服务与管理第十五条医疗保险服务包括医疗保险登记、缴费、待遇给付、医疗费用结算等。
医疗保险管理规章制度
医疗保险管理规章制度一、总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，合理利用医疗资源，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本地区内的医疗保险管理，包括医疗保险基金的筹集、使用、监督和医疗保险服务的提供等。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开、高效的原则，确保医疗保险制度的可持续发展。
第四条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险管理制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，保障医疗保险基金的合理使用。
第五条医疗保险服务提供者应当遵守医疗保险管理规章制度，提供优质的医疗服务，保障参保人员的医疗权益。
二、医疗保险基金的筹集和管理第六条医疗保险基金的筹集应当遵循公平、合理的原则，根据参保人员的缴费能力和医疗需求，合理确定缴费标准和缴费方式。
第七条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险基金的管理制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，确保医疗保险基金的合理使用。
第八条医疗保险管理部门应当定期向社会公布医疗保险基金的筹集和使用情况，接受社会监督。
三、医疗保险服务的提供第九条医疗保险服务提供者应当遵守医疗保险管理规章制度，提供优质的医疗服务，保障参保人员的医疗权益。
第十条医疗保险服务提供者应当建立健全医疗服务质量管理制度，加强对医疗服务质量的监督和考核，确保医疗服务质量。
第十一条医疗保险服务提供者应当严格执行医疗保险管理规章制度，遵守医疗保险服务协议，提供符合医疗保险规定的医疗服务。
四、医疗保险的监督和评估第十二条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险监督和评估制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，保障医疗保险制度的可持续发展。
第十三条医疗保险管理部门应当定期对医疗保险服务提供者进行监督和评估，确保医疗保险服务的质量和效率。
第十四条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险投诉和举报制度，接受社会监督，及时处理医疗保险纠纷和问题。
五、法律责任第十五条违反医疗保险管理规章制度的行为，应当按照国家有关法律法规的规定，依法追究法律责任。
医保管理通用规章制度
医保管理通用规章制度第一章总则第一条为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金的安全和有效使用，依据《中华人民共和国医疗保险法》及有关法律法规，制定本规章。
第二条医保管理通用规章制度适用于全国范围内的医保管理活动，适用于所有参保人员、医疗机构、药品企业等相关单位和个人。
第三条医保管理应遵循公平、公正、便民、高效原则，保障参保人员权益，维护医保基金安全。
第四条医保管理部门应当建立健全医保管理制度和操作规程，规范医保管理工作，提高工作效率和服务质量。
第五条医保管理部门应当加强对参保人员、医疗机构、药品企业等的监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第六条医保管理部门应当建立健全信息系统，并保障信息安全，提高管理效率和服务水平。
第七条医保管理部门应当加强对医保基金的监管和使用，保障基金的安全和有效运行。
第八条参保人员、医疗机构、药品企业等应当遵守医保管理规定，如实提供相关资料和信息，配合医保管理工作。
第二章参保人员的权利和义务第九条参保人员有下列权利：（一）依法享有基本医疗保险待遇。
（二）按规定参加各项医保管理活动。
（三）要求医保管理部门提供业务咨询和服务。
（四）依法维护自身合法权益。
第十条参保人员有下列义务：（一）按规定缴纳医保费。
（二）如实提供个人信息和资料。
（三）配合医保管理部门的监督检查工作。
（四）不得采取欺骗、隐匿信息等手段谋取不正当利益。
第三章医疗机构的管理第十一条医疗机构应当具备相应资质和条件，按照规定提供医疗服务。
第十二条医疗机构应当遵守医保管理规定，确保医疗费用结算的真实性和合法性。
第十三条医疗机构应当建立健全医保管理制度和内部控制措施，确保医保基金的安全和有效使用。
第十四条医疗机构应当主动配合医保管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。
第四章药品企业的管理第十五条药品企业应当遵守相关法律法规和医保管理规定，提供质量可靠的药品。
第十六条药品企业应当按规定向医疗机构销售药品，不得采取恶意涨价、虚假宣传等行为。
医保工作如何管理制度
医保工作如何管理制度一、医保基金管理1.监督管理（1）建立医保基金管理监督机构，对医疗保险基金的收入、支出、使用进行监督管理，确保医保基金的安全、有效和合理使用。
（2）加强对医保基金的风险评估和预警，及时发现并解决医保基金的风险问题。
2.收入管理（1）建立健全医保基金的收入管理制度，规范各种医保费用的收取和管理，加强对医保费用的审核和监督，严禁虚报、截留、挪用医保基金。
（2）加强对医疗服务机构医保费用的定点结算管理，建立定点医疗服务机构医保费用的实时监控和风险预警机制。
3.支出管理（1）建立医保基金的支出管理制度，规范医保基金的支付程序和支付标准，防止滥用医保资金，保障医保基金的合理使用。
（2）加强对医疗服务项目的费用管理，规范医疗服务项目的收费标准和支付程序，防止医疗服务机构滥用医保基金。
4.使用管理（1）建立医保基金的使用管理制度，确保医保基金的使用符合医保政策和法律法规的规定，保障医保基金的合理使用。
（2）加强对医疗服务项目的使用监督，规范医疗服务项目的使用程序，防止医疗服务机构滥用医保基金。
二、医保服务管理1.医保参保管理（1）建立健全医保参保管理制度，规范医保参保的程序和标准，加强对医保参保的监督和管理，提高医保参保的规范化水平。
（2）开展医保参保宣传和培训工作，提高医保参保的知晓率和认同度，促进医保参保的普及化。
2.医保服务管理（1）建立医保服务管理制度，规范医保服务的提供程序和标准，加强对医保服务的监督和管理，提高医保服务的规范化水平。
（2）开展医保服务宣传和培训工作，提高医保服务的知晓率和认同度，促进医保服务的普及化。
三、医保政策管理1.医保政策宣传（1）加强医保政策宣传工作，提高医保政策的知晓率和认同度，促进医保政策的贯彻落实。
（2）开展医保政策解读和咨询工作，解答参保人员和医疗服务机构的疑问，促进医保政策的理解和支持。
2.医保政策执行（1）建立健全医保政策执行制度，规范医保政策的执行程序和标准，加强对医保政策的监督和管理，提高医保政策的执行效果。
上海市城镇职工基本医疗保险办法(2010年修正)
上海市城镇职工基本医疗保险办法(2010年修正) 文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2010.12.20•【字号】上海市人民政府令第52号•【施行日期】2000.12.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市城镇职工基本医疗保险办法（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布根据2008年3月24日上海市人民政府第4次常务会议审议通过2008年3月28日上海市人民政府令第1号公布自公布之日起施行的《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇职工基本医疗保险办法〉的决定》第一次修正根据2010年12月6日上海市人民政府第92次常务会议审议通过2010年12月20日上海市人民政府令第52号公布自公布之日起施行的《上海市人民政府关于修改〈上海市农机事故处理暂行规定〉等148件市政府规章的决定》第二次修正）第一章总则第一条（目的和依据）为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（管理部门）市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。
第二章登记和缴费第四条（登记手续）用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
医疗保险管理规章制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版医疗保险管理规章制度一、积极配合医保中心工作，严格按合同条款执行。
二、按医保中心规定及时上传下载医疗保险计算机信息，上传各种报表。
三、不为参保人员提供其他医疗机构使用医疗保险IC卡。
四、不得使用假药、劣药、劣质一次性卫生材料，杜绝医疗事故的发生。
五、为参保患者提供24小时医疗使用IC卡结算，保证及时应诊。
六、认真书写应诊病历及处方。
七、遵循抗菌药物临床指导原则，不滥用乱用抗生素。
八、不为医保人员提供基本医疗保险消费项目互换和基本医疗保险项目串换及基本医疗保险消费项目服务。
九、不为参保人员提供超量拿药，（单张处方超过200元）。
十、保持本工作区清洁卫生，不得摆放生活用品。
十一、售出药品不得高于国家规定价，持卡购药与使用现金相同。
十二、热情服务，端庄态度，做到让参保人员满意就医，放心购药。
医疗保险工作制度一、建立医疗保险领导机构，按需要配备医保定职人员规定职责。
二、及时做好医保管理工作总结，相关文字材料完整真实。
三、制定详细具体的医保学习计划，每月1号研究工作，并建立考核制度。
四、采取如画报，录像，讲座，等多种方式宣传医保政策。
五、按时上报有关数据医保证真实可靠。
六、严格按医保协议条款执行，包括审批制度，收费票据，管理制度，新增目录内药品的商品名，医院制度，治疗项目，服务设施。
七、维护医保计算系统，保证24小时正常运转，做到参保人员能随时使用医保相关卡就诊。
八、要求工作人员能掌握各项医保相关知识问题，不得推诿病人。
九、如出现系统故障，应及时排除系统故障（不允许超过24小时）并明确告知病人，停机原因。
十、对待患者应礼貌热情周到，为患者解决医保相关问题，让医保患者满意而归。
医保管理制度
医保管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险基金的合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称医疗保险基金，是指国家依法设立的医疗保险基金，用于支付医疗保险待遇的资金。
第三条医疗保险基金的管理应当遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保基金的安全、完整和有效。
第四条医疗保险基金的管理部门应当建立健全内部控制制度，加强医疗保险基金的监督和管理，防止医疗保险基金的流失和滥用。
第二章医疗保险基金的筹集和管理第五条医疗保险基金的筹集和管理，应当根据国家规定的医疗保险政策和制度执行。
第六条医疗保险基金的筹集方式包括：（一）用人单位和职工缴纳的医疗保险费；（二）政府对医疗保险基金的补贴；（三）医疗保险基金的利息收入；（四）其他合法收入。
第七条医疗保险基金应当纳入财政专户，按照规定的用途和方式使用。
第八条医疗保险基金的管理部门应当定期对医疗保险基金进行审计，确保医疗保险基金的合法、合规使用。
第三章医疗保险待遇的支付第九条医疗保险待遇的支付，应当根据国家规定的医疗保险政策和制度执行。
第十条医疗保险待遇包括：（一）住院医疗待遇；（二）门诊医疗待遇；（三）特殊疾病医疗待遇；（四）生育医疗待遇；（五）其他医疗待遇。
第十一条医疗保险基金应当按照规定的标准和程序支付医疗保险待遇，确保医疗保险待遇的合理、公正。
第四章医疗保险基金的监督第十二条医疗保险基金的监督应当建立健全内部监督和外部监督相结合的制度。
第十三条医疗保险基金的管理部门应当建立健全内部监督制度，加强对医疗保险基金的监督和管理。
第十四条审计、财政、税务、人力资源社会保障等部门应当按照各自职责，对医疗保险基金进行监督。
第十五条任何组织和个人有权对医疗保险基金的违法行为进行举报。
第五章法律责任第十六条医疗保险基金的管理部门、医疗机构、药品经营单位等违反本制度的，由社会保险行政部门责令改正，处以罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
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广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第三版）一、城镇职工医保卡（一）领卡后的注意事项1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。
如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。
2. 尽快修改密码。
可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。
（二）医保卡的使用1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。
2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。
3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。
在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。
银行服务电话：中国光大银行：95595中国农业银行：95599广州银行（原广州市商业银行）：966994. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。
参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。
5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。
社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。
广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。
（三）个人账户支付范围参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。
（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。
（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。
（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。
提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。
2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。
二、城镇职工医保待遇就医流程图:＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。
（一）享受医保待遇的起始时间1．城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人以及参加住院保险的非本市城镇户籍从业人员：从参保缴费次月开始享受相应的医保待遇。
2．灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇须有等待期。
参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医保待遇。
但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇：（1）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员；（2）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员；（3）政策规定的其他情形。
3．用人单位或参保人员不按时缴纳医疗保险费的，在欠缴费次月起暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付基本医疗保险统筹待遇。
参保人员终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇。
（二）医疗保险基金不予支付的情形有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；2．在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用；3．自杀、自残的（精神病除外）；4．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；5．交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分；6．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；7．属于工伤保险或者生育保险支付范围的；8．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
（三）普通门（急）诊待遇标准1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法★已办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。
3.就医须知除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制外，参保人应当在本市定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为门诊选定医疗机构。
自2010社保年度（2010年7月1日-2011年6月30日，以下简称“新年度”）起，普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：（1）首次申办门诊选点的，按规定在门诊选定医院直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上小一寸照片一张，具体要求可到医院前台或医保办咨询。
（2）参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。
（3）参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医院门诊就医的，如需选择到其他医院门诊就医，在新选定医院办理选点手续。
（4）新年度已选定门诊医院的，原则上本社保年度不予变更。
如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。
（5）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。
（四）指定慢性病门诊待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中（五）门诊特定项目待遇标准*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
（六）住院待遇标准1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：●自费费用；●先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；●起付标准及以下费用；●共付段自付费用；●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
【注意事项】1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡/社保卡和有效身份证件。
2.在出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。
因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
3.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。
凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。
4.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗。
5.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。
在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。
（七）统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度为272190元；外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍，2010社保年度为217752元。
（八）重大疾病医疗补助金支付比例享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。
参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。
（九）补充医疗保险支付标准已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先支付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先支付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
三、异地就医（一）异地就医范围参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇：1．在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的；2．经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；3．异地急诊住院或急诊留观的。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。
（二）异地就医管理对于在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上的参保人，按长期异地就医管理。
参保人可就近在我市医保经办机构办理异地就医手续，申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》，记录异地就医信息。
市级统筹实施后，参保人在纳入市级统筹的广州市行政区域内就医时无需办理异地就医手续，原办理了广州市行政区域内异地就医的参保人不再享受异地就医待遇，参保人在当地定点医疗机构就医发生的费用可直接记帐结算。
四、零星报销通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。
以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续：1．符合异地就医范围的基本医疗费用；2．因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；3．经我市医保经办机构核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。