2012年医院感染考核标准2
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培 训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、 艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做 好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水 处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件 及合格证。
14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。
8、发现一个过期包 5
扣2分。
9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手 消毒剂扣1分。
10、空气消毒一 项不规范扣1分。
11、物品放置 不规范扣1分。
12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。
救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。
医院感染管理考核标准
医院感染管理考核标准医院感染管理考核标准指的是评估医院感染管理工作的指标和要求。
为了确保患者在医院期间不受到感染的威胁，医院必须按照制定好的管理标准进行评估和考核。
医院感染管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染管理政策和指南：医院必须建立和实施相应的感染管理政策和指南，包括感染防控措施、手卫生、器械消毒与灭菌、环境清洁等方面的规范和要求。
2. 感染监测和报告：医院必须建立感染监测系统，并定期进行感染监测和报告。
监测的指标可以包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。
同时，医院还应及时上报感染病例，以便及时采取措施遏制感染传播。
3. 员工培训和教育：医院必须定期进行员工培训和教育，确保员工具备良好的感染防控知识和技能。
培训内容可以包括手卫生、穿戴防护用品、感染防控流程等方面的知识。
4. 感染风险评估和管控：医院应根据患者的感染风险，对不同风险的患者采取相应的感染防控措施。
对于高风险的患者，医院应严格执行手卫生、穿戴防护用品、隔离感染患者等措施。
5. 环境清洁和消毒：医院必须有效清洁和消毒环境，减少感染源的存在。
包括科室和设备的清洁、废物处理、禽畜养殖区域等。
6. 感染事件管理和追踪：医院应建立感染事件管理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取措施遏制感染的传播。
对于严重的感染事件，医院还应开展事故调查和整改。
7. 患者满意度调查：医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对感染防控工作的满意度和意见建议，以进一步改进感染管理工作。
医院感染管理考核标准的制定和执行，可以有效提高医院感染管理水平，减少患者感染的风险。
同时，也可以促进医务人员的积极性和责任感，保障医院的安全和质量。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
2012年二级综合医院评审标准(院感部份)
扣分原因
4.19.2.1有医 院感染管理培 训计划、培训 大纲和培训教 材，实施全员 培训。
查阅资料
【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体 现管理的成效。 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
4.19.7.1根据 国家法规，结 合医院的具体 情况，制定全 院和不同部门 的消毒与隔离 制度。
查阅资料，并 实地考察抽查 医务人员3人 隔离技术掌握
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措 施B】符合“C”，并 【 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 【B】符合“C”，并 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【B】符合“C”，并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。 【C】 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性 疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”，并 1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 评 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 价 要 点 评审结果 扣分原因
医院感染管理质量考核标准
7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。
8、拖布分开使用，标记清楚，定点放置,用后消毒。
9、止血带、体温表，氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后消毒存放符合要求.
四、
标
准
防ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护
1、掌握隔离技术，合理使用防护用品。
2、掌握洗手指征,执行六步洗手法.
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测，灯管使用时间，累计照射时间，鉴名。6、由每月监测结果符合要求，超标后有追踪。
七、
医疗
废物
1、分类放置、标识清楚、垃圾袋、利器盒使用规范、专物专用.
2、生活垃圾不得混入医疗废物。
医院感染管理质量考核标准
项目
检查标准
不合格项目
一、
制
度
建
设
（一)组织与制度建设
1、科室医院感染管理小组
2、科室医院感染小组职责
3、科室医院感染管理制度
4、参加院感知识培训人数达标
（二）建立科室院感管理文档
1、医院相关部门发布的与院感相关的文件
2、消毒效果监测报告整洁、齐全
3、定期进行院感管理质量分析，有持续改进措施
三、
消
毒
隔
离
1、治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒，有记录。紫外线灯管清洁，定期用酒精棉球擦拭。
2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
3、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次湿化瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管清洁。
4、冰箱清洁无过期污染物品，不得存放个人物品.
医院感染管理考核标准
第一节临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。
51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分手卫生4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
104、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
5、一项不符合要求扣0.5分。
病房管理6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
206、一项不符合要求扣0.5分7、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min，后再用拖布托净，然后用84消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。
7、一项不符合要求扣0.5分8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min，干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
10、一项不符合要求扣0.5分11、病人出院（传染病患者）、转科或死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
11、登记记录不规范扣0.5分治疗室换药室管理12、紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
2512、登记记录不规范扣0.5分13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
医院感染管理考核标准
标性监测计划，填写相关表格，按要求上
5
报感染管理处。
现场提问和 一项不符合 查看记录 要求扣2分
要求各项工 作每月的25 日前完成。
查看记录 本，针对记 录内容提问 工作人员。
未按要求开 展工作、记 录不及时、 工作人员对 记录内容不 掌握分别扣2
分
现场查看
一项不符合 要求扣2分
现场查看、 一项不符合
10
、整改措施、改进效果评价。
认真履行各 5.每季度召开一次科室感染管理小组工作
会议，对科室感染管理工作存在的问题， 项感染管理 进行分析讨论，评估存在的危险因素，提
10
职责，积极 出整改措施并落实。
发挥科级质 6.每季度进行一次科室工作自评，完成医
控的作用， 院感染管理质量自查表的填写，交感染管
5
医院感染管理考核标准
重点要求
考核内容
标准分 考核方法 扣分依据 扣分
1.科室有健全的医院感染管理小组，在主 任领导下负责本科室医院感染管理的各项 10 工作,落实相应职责，实行管理责任制。
2.副主任、护士长为科室感染管理小组质
控员，分别负责具体落实和督导医疗、护 10
理工作中感染管理方面的相关制度要求。
3.每月至少组织一次感染管理知识培训，
要求培训覆盖率100%，并采取提问或书面
考核的形式进行培训效果评价，督促科室 内每位工作人员知晓所培训内容，并做好
10
相关记录。培训资料打印留档保存，至少3
年。
4.每月对科室感染管理工作进行至少两次
质控检查，并在质控记录本上记录。记录 形式为：本月质控工作内容、存在的问题
5
13.制定年度科室医院感染管理工作计划， 重点扼要，措施具体。
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门诊医院感染管理质量考核细则
科室年月份总分扣分实得分
检查人科室年月
日
临床科室医院感染管理质量考核细则
科室：年月份总分扣分实得分
41
年月份总分扣分实得分科室：检验科
检查人科室年月日
年月份总分扣分实得分科室：胃镜室
检查人科室年月日
年月份总分扣分实得分科室：口腔科
检查人科室年月日
年月份总分扣分实得分
科室：供应室
年月份总分扣分实得分科室：手术室
检查人科室年月日
年月份总分扣分实得分科室：药械科
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：医技科年月份总分扣分实得分
检查人科室年月
日
医院感染管理质量考核细则
科室：影像科年月份总分扣分实得分
检查人科室年月
医院感染管理质量考核细则
50。