医院感染管理一级质控评价标准陈玙琪

4、用后的针头严禁复帽，废弃的锐器直接入利器盒，可复用锐器放在防刺容器内密闭运输。
5、个人防护用品、职业暴露紧急处理物品配备齐全，定期检查，使用规范。
6、第2季度按照职业暴露后处理应急预案进行演练，应急预案和处理流程员工知晓率100%。
一项不符合要求扣1分，发生职业暴露扣5分
7
诊疗物品管理（10分）
2、发现医院感染病例及时登记并于24小时内报告，怀疑医院感染暴发时立即报告医院感染管理科，配合调查、落实控制措施。
一项不符合要求扣1分
3
医院感染预防与控制（10分）
1、进行各种诊疗操作时，严格遵守无菌技术操作规程。
2、治疗室、换药室布局流程合理、洁污分区明确、物品摆放有序；保持室内空气清新。
3、各类标本采集方法正确，存放和运送符合要求。
5、保洁工分区使用有标识。擦拭病室物表做到一床一桌一巾；地巾做到一室一巾，按清洁、半污染、污染分区使用。使用后及时正确清洗、消毒、干燥保持，合理放置。
6、对于不稳定消毒剂如含氯消毒剂等，应现配现用。配制后监测浓度，符合要求才能使用。
一项不符合要求扣1分
5
手卫生（10分）
1、手卫生设施齐全，方便取用，洗手液、速干手消毒剂采用一次性包装。手消标明开启日期，在效期内使用。
4、禁止转让、买卖医疗废物。
一项不符合要求扣1分
5、对使用后的各种诊疗物品、仪器、设备等正确实施清洁和消毒，存放符合要求；记录详实。
一项不符合要求扣1分
8
医疗废物管理
（5分）
1、分类收集，标识清楚，垃圾袋、桶、利器盒使用规范。隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。
2、医疗垃圾与生活垃圾不得混放。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；交接记录规范，科室与回收人员双签字，交接登记资料保存3年备查。
3、各种诊疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行。换药应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口应实施床旁换药，医疗废物就地双层封扎，并严格执行接触隔离措施。
4、定期进行紫外线导管辐照强度监测，保证空气和物体表面消毒效果。空气消毒设备设施依据内体积合理配制并正确使用；按要求定期清洁过滤网或导管，进行维护记录详实。
医院感染管理一级质控评价标准
编
号
项目
检查内容
考核
方法
得分
1
科室感控小组履职（25分）
1、科室负责人为医院感染管理第一责任人，感染管理小组人员相对固定，落实职责。结合本病区特点制定科室医院管理制度、措施及流程，并组织落实。
2、建立科室医院感染管理相关资料文档盒；医院感染管理工作手册记录详实、正确。
3、每月进行一级质控考核，有原因分析和整改措施；对二级质控督查发现的问题，按照整改建议及时落实改进措施，评价改进效果，记录详实。妥善保存一、二级质控资料。
2、正确实施手卫生，医用手套使用规范。
3、科室有工作人员手卫生依从率、正确率、知晓率自查记录，发现问题及时改进。
一项不符合要求扣1分
6
标准预防与职业安全防护（15分）
1、工作人员规范着装，严格执行标准预防措施。
2、进行侵袭性操作时戴外科口罩、保证光线充足。操作前评估暴露级别并佩戴适宜的防护用品。
3、有呼吸道症状（如咳嗽、流涕等）的患者、家属、医务人员等执行咳嗽礼仪措施。
4、禁止在病区走廊及人流密集的区域抖动、分拣脏被服。
一项不符合要求扣1分
4
清洁、消毒、隔离（15分）
1、病区环境保持整洁干燥、无死角。物体表面每天湿式清洁，保持清洁干燥；遇污染时及时清洁与消毒。
2、感染患者按照隔离原则合理安置病人，有隔离标识。无条件者可实施床旁隔离，消毒隔离措施落实到位，患者周围环境、物体清洁消毒≥1次/天，记录详实。
4、按计划完成院科两级医院感染知识培训，确保培训质量；培训资料详实、齐全，妥善保存。医务人员人人了解医院感染暴发应急预案，医院感染暴发报告与处理流程执行率100%。
一项不符合要求扣1分
2
医院感染监测与报告（10分）
1、医务人员配合医院感染管理科开展医院感染病例监测、目标性监测等，监测资料记录详实。每月统计、分析。
1、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒、清洁物品需分类、分柜、分层存放；物品柜保持清洁。
2、使用医院统一采购、有效期内、证件及标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械；一次性医疗用品严禁重复使用。
3、可复用消毒医疗器械（如喉镜）一人一用一消毒，执行清洗消毒流程，存放符合要求。
4、可复用灭菌诊疗器械一人一用一灭菌；用后由消毒供应中心处理。