慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)管见(全文)
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下简称《指南》)[1]，对规范CHB的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一、关于术语、自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1．自然史的分期应符合自然史定义：疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程[2]。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史"发展到结局的整个过程"。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017年的欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段[3]，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2．术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有"活动期"，而在此"再活动期"之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
3．感染者与携带者是包含关系而非等同关系：临床诊断部分将"慢性HBV携带状态"又称为"HBeAg阳性慢性HBV 感染"，将"非活动HBsAg携带状态"又称为"HBeAg阴性慢性HBV感染"，虽然2017年的EASL指南有此命名[3]，但若如此用在中文指南中值得商榷。
根据第9版《传染病学》对感染的定义及感染结果的分类，无论是显性、隐性、潜伏性感染，还是携带状态，都属于感染者[4]。
所以"HBeAg 阳性慢性HBV感染"应包括"慢性HBV携带状态"与"HBeAg阳性CHB"，"HBeAg阴性慢性HBV感染"应包括"非活动HBsAg携带状态"与"HBeAg 阴性CHB"，"携带者"不应等同于"感染者"。
二、关于实验室检查部分1．相关指标的陈述应针对在CHB诊治中的作用：血清生物化学检查部分中关于"血清γ-GT"是这样陈述的，"正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎合并肝内外胆汁淤积时可显著升高"。
未针对γ-GT在CHB诊治中的作用加以陈述(其他指标也存在类似问题)，如此看来，似乎γ-GT在CHB的诊断治疗中的应用价值不大，而事实是γ-GT在CHB的诊断与治疗适应证筛选、病情评估中的价值已获得越来越多的认可和重视，尤其对于ALT和(或)AST正常或轻度升高的CHB患者[5]。
建议在血清生物化学检查部分列出的项目中更多地陈述其在CHB诊疗与预后评估中的作用。
2．检查指标的正常值可因检测设备与方法不同而不同，推荐的单一数值缺乏代表性：血清生物化学检查部分"总胆红素"的陈述为"肝衰竭患者总胆红素可>171 μmol/L，或每天上升>17.1 μmol/L"，这是基于其正常上限值为17.1 μmol/L的前提下，实际上此数值可因检测设备与方法的不同而不同，如泰州市人民医院和泰州市中医院近年总胆红素上限值一直是23 μmol/L，临床应用时若不加以注意则可能误判。
若改为"肝衰竭患者总胆红素可>10倍正常上限值(upper limit of normal, ULN)，或每天上升>1倍ULN"可能更符合临床实际。
此外，临床诊断部分"乙型肝炎肝硬化"第3项中的④、⑤分别为"血生物化学检查显示白蛋白水平降低(<35 g/L)"和"血常规检查显示血小板计数<100×109/L"，也存在这种现象，因为有些医疗机构或检查方法已将此两项指标的正常下限值分别调整为40 g/L和125×109/L。
三、关于病理学诊断部分1．引用、翻译应注意校对，避免逻辑错误："王泰龄评分系统"中，炎症分级标准的"小叶内"2至4分的评分内容与纤维化分期标准的2至4分的评分内容完全相同，与所引用文献[6]中的评分内容不一致，不符合逻辑。
在表3的Knodell评分系统中，评分内容"汇管区炎症伴或不伴桥接坏死"中的"汇管区"应该是"汇管区周围"，因原文是"periportal"[7]，且"汇管区炎症"是该评分系统的第3部分。
另外，既然前文已指出碎屑样坏死(piecemeal necrosis，PN)是旧称，包括其缩写"PN"就不应在后面内容中仍反复使用。
2．评分系统应给予明确推荐：纵观我国从1995年以来，有关病毒性肝炎防治方案或肝炎防治指南先后发布了6版，其中《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中"推荐采用国际上常用的Metavir评分系统"[8]，1995、2001、2005、2010年版指南和第9版《传染病学》推荐使用的均是"王泰龄评分系统"[9,10,11,12,13]，第9版《病理学》推荐的虽是Scheuer方案[14]，但与"王泰龄评分系统"大同小异，且1996年《中华病理学杂志》也对此评分标准进行了专门介绍[15]。
相对而言，其他评分系统虽然各有优势，但在我国可能缺乏适用性，因为我国大多数临床肝病科医师和病理科医师熟悉并使用较多的是"王泰龄评分系统"或"Scheuer方案"，《指南》只是将几种评分进行介绍，从国情与指南的适用性出发，建议直接推荐使用"王泰龄评分系统"的分级及分期标准，使评分系统更统一和可比较。
四、关于抗病毒治疗的适应证部分1．应与临床诊断依据相统一：抗病毒治疗的适应证是"血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因导致的ALT升高"，而CHB临床诊断的依据是HBeAg阳性者"HBV DNA定量水平(通常>2×104 IU/mL)较高"，HBeAg阴性者"HBV DNA定量水平通常≥2×103 IU/mL，ALT 持续或反复异常"[1]。
其中有3处值得商榷：一是诊断依据中HBV DNA 需达到一定水平而抗病毒指征中是阳性即可；二是ALT"反复异常"是诊断的依据却未列入治疗的条件；三是治疗适应证中"ALT持续异常"的"持续"应如何界定？在《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中有"对HBeAg 阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗"[8]，可理解其"持续"为3～6个月，但《指南》中未加说明。
建议抗病毒治疗适应证的"持续异常"改为"发现ALT异常或反复异常后，建议观察3～6个月"，另外病毒定量也应在治疗指征与诊断依据间加以统一，不仅有利于实现自然病程分期与临床诊治的策略对接，而且也实现了临床诊断与治疗的对接，非侵入性指标与病理的对接。
2．放宽抗病毒治疗适应证应权衡利弊并注意临床与病理的统一：抗病毒治疗适应证部分中的病毒学和生物化学门槛更低，可理解为从原来的"雪中送炭＂过渡到"锦上添花"[16]，总体上是HBV DNA阳性与ALT异常的非肝硬化患者、HBV DNA阳性的代偿期肝硬化患者、HBsAg 阳性的失代偿期肝硬化患者均应抗病毒治疗，但病理学要求仍与以前指南相同。
首先，若要承认并肯定肝组织学结果的"金标准"，就不应在重视一部分ALT轻度异常甚至正常的有显著肝组织病变及可能有不良隐患者的同时，忽视另一部分即使生物化学与病毒学有抗病毒治疗的适应证，但肝组织病变轻微或不明显，属于病理学无抗病毒治疗适应证的免疫耐受或免疫控制状态的感染者；其次，也要考虑到过度抗病毒治疗带来的耐药及经济等方面的问题，毕竟乙型肝炎不像丙型肝炎那样有根治药物，应避免陷入类似滥用抗菌药物的误区；再次，既然HBV DNA与ALT作为决定抗病毒治疗的门槛降低，那么肝组织学变化的门槛是否也应该降低？五、其他1．引用文献的数据与原文不符：流行病学部分"在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划前，HBV以母婴传播为主，占30%～50%"，与引用文献中的"40%～50%"不一致[17]。
同时，引用文献所引用的上一级文献中也查不到此数据[18]。
2．衡量单位或标准不统一，前后不一致：如HBV DNA定量单位前面采用lg IU/mL，后面采用IU/mL，前后未能统一，易引起歧义或疑问；用于诊断的病理学依据有分级/分期(王泰龄评分系统)、组织活动指数(histological activity index，HAI)和纤维化评分系统，如HBeAg阳性和阴性CHB的临床诊断中是≥G2/S2，而非活动性HBsAg携带状态的临床诊断中是HAI<4。
3．引用文献方面似乎自引多，他引少：关注了较多的实验室新指标，如HBV RNA定量、乙型肝炎病毒核心相关抗原(hepatitis B core-related antigen，HBcrAg)、抗-HBc抗体定量、γ-谷氨酰转移酶-血小板比值(γglutamyl transpeptidase to platelet ratio，GPR)、血清高尔基体蛋白73(Golgi glycoprotein，GP73)、肝纤维化P-I-R分类等，有助于在引导专业发展方向、指导临床诊治方面发挥重要作用，但多是国内专家的文献，且有些指标证据等级、应用价值和开展的普遍性均不高，有自引多、他引少的现象；此外，针对临床使用较多、实际指导意义可能更大的常规临床参数的讨论较少。
慢性乙型肝炎防治：全文版指南(2024)
慢性乙型肝炎防治：全文版指南（2024）介绍本指南旨在为慢性乙型肝炎的防治提供简单且没有法律复杂性的策略。
以下是一些建议，仅供参考。
预防措施- 接种乙型肝炎疫苗：乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎最有效的方法之一。
建议全面推广疫苗接种，尤其是在易感人群中。
- 保持良好的个人卫生惯：勤洗手、合理用水、注意食品安全等，能够有效减少传染乙型肝炎的风险。
- 避免直接接触感染源：避免与已知感染乙型肝炎的人共用个人卫生用品、注射器等，以防止病毒传播。
- 定期检测：对于易感人群，如医务人员、血液透析患者等，建议进行定期的乙型肝炎病毒检测，以早发现、早干预。
诊断与治疗- 确诊患者：基于症状、体征和相关实验室检查，结合乙型肝炎病毒标志物（如HBsAg、HBeAg、HBV-DNA等）的检测，进行患者的确诊。
- 患者管理：针对不同病情和病毒标志物的变化，制定个体化的治疗方案。
包括药物治疗（如抗病毒治疗）、生活方式改变（如戒酒、戒烟）等。
- 定期随访：建立完善的患者管理体系，定期随访患者，以监测疾病进展和治疗效果。
健康教育与宣传- 加强公众教育：通过各种途径（如媒体、社区活动等），向公众宣传乙型肝炎的预防、传播途径和治疗等知识，提高公众对乙型肝炎的认知水平。
- 健康教育材料：开发和分发易懂、具有科学依据的乙型肝炎健康教育材料，向不同人群传达相关信息，以促进健康行为的形成。
- 建立支持系统：建立乙型肝炎患者支持系统，提供心理支持和康复指导，帮助患者积极面对疾病，提高生活质量。
研究与监测- 加强研究：开展乙型肝炎的基础和应用研究，探索新的防治策略和疫苗研发，以提高防治水平。
- 监测传播情况：建立乙型肝炎的监测体系，监测感染情况和传播途径，及时采取措施预防疫情扩散。
结论慢性乙型肝炎的防治是一个复杂而长期的过程，需要多学科的合作和积极的社会参与。
本指南提供了一些简单的策略和建议，希望能对乙型肝炎的防治工作有所帮助。
> 注意：本文档所提供的信息仅供参考，具体的防治方案需根据实际情况和专业医生的建议制定。
2019中国慢乙肝指南
比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性，但是TAF治疗肝衰竭的 临床证据尚不足。
• 肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。
HBV相关肝细胞癌患者
推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF 或TAF进行抗病毒治疗(A1)。
• HBsAg阳性而HBV DNA阴性的肝细胞癌患者接受肝脏切除、肝动脉化学治疗
药物的选择与疗程
推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议 HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。
推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若 HBV DNA下降<2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL，建议停用PegIFNα治疗， 改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程， 但不宜超过96周（B1）。
中国乙型肝炎防治指南-2019年版
推荐意见5： 鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时， 进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免 疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、 抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗（B1）。
若继续妊娠应换用TDF治疗（C2）。 推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量＞2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意 的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗（A1）。建 议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁 忌证（C2）。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产 后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗（A2）。
2019慢性乙型肝炎防治指南
（一）流行病学
（一）流行病学
2014年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国一般人群HBsAg携带 率为5-6%。据此推算， 我国现有慢性HBV感染者 约7000万人，其中慢性 乙型肝炎患者约20003000万例。
（一）HBV血清学检测 （二）HBV DNA、基因型和变异检测 （三）生物化学检查
(一)HBV血清学检测
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、 抗-HBc和抗-HBc-IgM。
1、HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其 阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎 疫苗者。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理
推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查 中或就时，进行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc筛查； 对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或 免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查 HBsAg、抗-HBs、抗-HBc，对均阴性者，建议接种乙型肝炎 疫苗（B1）。
（二）预防 3、对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报 告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并 对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA 水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织 器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定 期进行医学随访。其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读
【重磅】2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》发布（非终稿）及解读编者按：8月24日，《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下简称《指南》）于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布（非终稿）。
《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。
相关内容如下。
该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基础上进行了更新和修订，共提出27条推荐意见。
推荐意见1：新生儿乙肝疫苗预防（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。
（2）对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。
建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs 检测。
若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗（A1）。
（3）HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。
早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫（A1）。
（4）新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。
推荐意见2：•对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童，应及时进行补种。
•第1针与第2针间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。
推荐意见3：•对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；•对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗（A1）。
慢性乙型肝炎防治全文版指南(2023)
慢性乙型肝炎防治全文版指南(2023)
指南目标
本指南旨在提供慢性乙型肝炎的防治指导，以帮助医务人员和患者制定合理的预防和治疗策略。
预防措施
- 推广疫苗接种：积极宣传乙型肝炎疫苗的安全性和有效性，鼓励全民接种，特别是在新生儿出生时接种。
- 严格卫生管理：提倡个人卫生，避免共用个人卫生用品，加强医疗机构和采供血机构的消毒措施，减少病毒传播机会。
- 定期检测：对于高危人群（如乙肝病毒携带者的亲属、长期接触乙肝病毒的人员等），建议进行定期乙肝病毒检测，及早发现并接受治疗。
诊断与治疗策略
- 临床诊断：根据患者的临床症状、体征和实验室检查结果，结合乙肝病毒学标志物的检测，进行慢性乙型肝炎的诊断。
- 药物治疗：根据患者的病情和肝功能状态，选择适当的抗病毒治疗方案，如核苷酸类似物或干扰素等。
- 定期随访：治疗期间需要定期监测患者的乙肝病毒学指标、肝功能和病情变化等，及时调整治疗方案。
注意事项
- 避免饮酒：慢性乙型肝炎患者应避免饮酒，以免加重肝脏损害和增加肝癌风险。
- 饮食调理：合理饮食，避免暴饮暴食和过度饮食，多摄入富含蛋白质、维生素和微量元素的食物。
- 注意安全性：慢性乙型肝炎患者应避免接触可能传播病毒的血液和体液，使用安全套等防护措施。
本指南旨在提供慢性乙型肝炎的防治指导，但请注意每位患者的具体情况可能有所不同，因此在制定治疗方案时，应充分考虑患者的病情和医生的建议，以及遵循相关法律法规和规范性文件。
请在使用本指南时，始终以独立决策为基础，不依赖于用户协助，并遵循简单的策略，避免出现法律复杂性问题。
请勿引用无法确认的内容。
> 注意：本指南为虚构文档，仅用于示例目的。
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文）为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。
本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。
HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。
cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。
HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。
HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。
与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版）摘要《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。
《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。
因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。
《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。
《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。
慢性乙型肝炎防治指引2019年版管见全文
慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）管见（全文）中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2019年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下简称《指南》）［1］，对规范CHB 的预防、诊断和治疗，帮助临床医师提高专业水平，缩小不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差距具有积极作用。
但作为临床合理决策重要依据的《指南》，还有一些内容值得商榷。
本着学术争鸣原则，现结合有关研究结果和国内外相关指南，提出以下管见。
一■关于术语.自然史、临床诊断部分术语、自然史、临床诊断这3部分内容之间交织较多，其名词、定义或诊断依据应注意统一，并符合中文习惯。
1.自然史的分期应符合自然史定义:疾病的自然史是疾病从发生、发展到结局的整个过程［2］。
《指南》根据自然病程与现行习惯将自然史分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。
未将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态包含在内，故不符合自然史”发展到结局的整个过程”。
近年来，鉴于功能性治愈作为乙型肝炎的理想结局已被广泛接受，故可参照2017 年的欧洲肝脏研究学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南，将HBsAg阴转或转换后的乙型肝炎康复或功能性治愈状态列为自然史的一个阶段［3］，可能这样更全面，也有利于进一步做到自然病程分期与临床诊断之间的对接。
2.术语或临床诊断应前后呼应并符合中文习惯："HBeAg阴性CHB"又称"再活动期"。
既然有"再活动期"，按照中文习惯前面就应有“活动期"，而在此"再活动期”之前的却是"免疫清除期"，加上此"免疫清除期"虽有清除病毒的作用，但无病毒清除的结果，故若"HBeAg阴性CHB"为"再活动期"，则按中文习惯"HBeAg阳性CHB"改为"免疫活动期"较好。
《慢性乙型肝炎防治指南》2019年完整版
二、流行病学和预防
（一）流行病学
2020/11/11
2006年全国乙型肝炎血 清流行病学调查表明， 我国1~59岁一般人群 HBsAg携带率为7.18%。 据此推算，我国现有慢 性HBV感染者约9300万人， 其中慢性乙型肝炎患者 约2000万例。
20 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN， 但应排除其他因素引起的ALT增高。
21 持续病毒学应答(sustained offtreatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持 续低于检测下限。
2020/11/11
结构和 2020/11/11 作用机制完全不同的药物产生交叉耐药。
二、流行病学和预防
（一）流行病学
据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4 亿人为慢性HBV感染者，每年约有6化和HCC患者中，由HBV 感染引起的比例分别为30%和45%。
8 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—在HBV DNA持续 稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基 线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，缺乏基线 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死， ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中， 特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。
一、术语
22 耐药(Drug resistance)—检测到和HBV耐药相关的基因突变， 称为基因型耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒 药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐 药 (Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突 变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐 药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物 耐药，称为多药耐药 (multidrug resistance)。 原体对某种药物耐药后,对于结构近似或作用性质相同的药物也可 显示耐 药性,称之为交叉耐药。多药耐药则是由一种药物诱发，而同时对 其他种
慢性乙型肝炎防治指南更新版(全文)
慢性乙型肝炎防治指南更新版（全文）本指南为规范慢性乙型肝炎(CHB)的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。
本指南旨在帮助临床医生在CHB诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决CHB诊治及管理中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别(表1，根据GRADE分级修订)。
表1推荐意见的证据等级和推荐等级1 术语•慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染(chronic HBV infection)—HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。
••慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)—由HBV持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病，可分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB。
••HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive CHB)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，丙氨酸转氨酶(ALT)持续或反复升高，或有肝组织学病变。
••HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative CHB)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或有肝组织学病变。
••非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。
肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分<4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
••乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗-HBs阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于检测下限，ALT在正常范围。