胜利油田渤海钻井二公司“5·4”死亡事故通报
“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾与反思
“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾与反思作者：董岩王革来源：《中国石油大学学报(社会科学版)》2009年第06期[摘要] “渤海二号”钻井船翻沉案作为有重大社会影响的诉讼案件,经历了事故即时性分析、科学模拟实验和沉船打捞实物鉴定三个阶段。
事故的真相表明:“渤海二号”钻井船的翻沉是多种复杂因素造成的,并非违章操作所致。
对“渤海二号”钻井船翻沉案的处理反思,可以得到如下启示: 应全面客观地探究“渤二”事故背后的事实真相,把握各方利益的结合点;应保证“渤二”翻沉案再审的程序效率,更好地实现以人为本的司法理念;应构建海洋石油安全生产责任制,促进协调、可持续的制度供需均衡。
[关键词] “渤海二号”;以人为本;全面;协调;可持续发展[中图分类号]K205[文献标识码]A[文章编号] 1673-5595(2009)06-0070-(05)1979年11月发生的震惊中外的“渤海二号”(以下简称“渤二”)钻井船翻沉事故虽然现在已淡出社会公众的视野,但事件所反映的法治实践中深层次的问题今天依然具有深远的现实意义。
一、“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾1979年11月25日3时35分,原石油工业部(以下简称“石油部”)海洋石油勘探局“渤二”钻井船在渤海海域拖航作业途中翻沉,造成72名职工遇难,直接经济损失达3.700万元。
(一)事故发生后的即时处理事发第三天,石油部海洋石油勘探局向天津市劳动局汇报,事故原因是作业中突遇10～11级特大风浪,属于不可抗拒;指挥无误;抢救英勇。
随后,国家经委、国家劳动总局、中华全国总工会和天津市有关部门成立了调查组,对事故原因进行调查后,提出了《关于石油部海洋石油勘探局渤海二号钻井船翻船事故的调查报告》(以下简称《调查报告》)。
《调查报告》认为,造成事故的原因有三条:(1)没有排除压载水;(2)平台与沉垫舱没有贴紧;(3)没有卸载。
《调查报告》指出,这三条的共同影响破坏了抵抗风浪的能力,使本来能抗12级以上风的“渤二”,却经不起8、9级风(最大阵风是10级)的袭击,致使通风筒被打断后,海水得以大量涌进泵舱,失去平衡、造成翻没。
关于胜利石油工程有限公司“5.1”机械伤害事故情况的通报
关于胜利石油工程有限公司“5.1”机械伤害事故情况的通报各企事业单位、股份公司各分（子）公司:2018年5月1日，胜利石油工程有限公司在起钻作业过程中发生机械伤害事故，造成1名井架工死亡。
现将有关情况通报如下：一、事故基本情况（一）事故经过。
2018年5月1日，胜利石油工程有限公司塔里木分公司70180钻井队在新疆阿克苏市沙雅县境内跃满7-1X井进行起钻作业。
18时16分，起出第9柱钻杆，作业人员将钻杆推到钻台上的钻杆盒后，场地工发现二层台上的井架工杜某未打开吊卡，呼叫没有回应。
司钻董某上二层台发现杜某仰倒在气动绞车滚筒上，身上系挂的安全带尾绳与气动绞车钢丝绳缠绕在一起，人已昏迷。
经抢救无效死亡。
（二）事故原因分析。
1.直接原因。
杜某越过气动绞车将第八第8柱钻杆推入指梁合适位置时，不慎绊到拴在气动绞车操作手柄上的拉绳，致使气动绞车启动，安全带尾绳卷入气动绞车滚筒，杜某被仰面拽倒在绞车上（绞车设计速度48米/分钟），身体压住操作手柄使气动绞车持续运行，导致安全带勒紧其胸腹部，致其窒息死亡。
2.间接原因。
（1）气动绞车设计存在先天缺陷。
二层台上配套的JQH-5×48型气动绞车出厂时未设置操作手柄中位锁定、滚筒防护罩等安全附件。
（2）风险识别和管控不到位。
塔里木分公司未识别出气动绞车滚筒无防护罩，易使安全带尾绳卷入绞车滚筒的风险。
没有发现工作现场绳索堆放杂乱的安全隐患，没有制止井架工擅自在气动绞车操作手柄上系挂用于“远程”操作气动绞车拉绳的违章行为。
（3）安全培训缺乏针对性。
员工二、三级教育培训考试中均没有井架工操作气动绞车的安全注意事项。
（4）事故教训吸取不深刻。
2009年中国石化某钻井队曾发生过类似二层台气动绞车伤人事故，塔里木分公司未吸取事故教训，未进行隐患整改。
二、工作要求为堵塞管理漏洞，防止类似事故重复发生，集团公司要求：（一）深刻吸取事故教训。
该起事故是典型的重复性事故，2009年10月9日某公司钻井队在起钻作业过程中，二层平台井架工因违章作业致使气动绞车启动，安全带尾绳被卷入绞车滚筒，导致该名员工死亡。
“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾与反思
“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾与反思[文献标识码]A1979年11月发生的震惊中外的“渤海二号”(以下简称“渤二”)钻井船翻沉事故虽然现在已淡出社会公众的视野,但事件所反映的法治实践中深层次的问题今天依然具有深远的现实意义。
一、“渤海二号”钻井船翻沉案的历史回顾1979年11月25日3时35分,原石油工业部(以下简称“石油部”)海洋石油勘探局“渤二”钻井船在渤海海域拖航作业途中翻沉,造成72名职工遇难,直接经济损失达3.700万元。
(一)事故发生后的即时处理事发第三天,石油部海洋石油勘探局向天津市劳动局汇报,事故原因是作业中突遇10～11级特大风浪,属于不可抗拒;指挥无误;抢救英勇。
随后,国家经委、国家劳动总局、中华全国总工会和天津市有关部门成立了调查组,对事故原因进行调查后,提出了《关于石油部海洋石油勘探局渤海二号钻井船翻船事故的调查报告》(以下简称《调查报告》)。
《调查报告》认为,造成事故的原因有三条:(1)没有排除压载水;(2)平台与沉垫舱没有贴紧;(3)没有卸载。
《调查报告》指出,这三条的共同影响破坏了抵抗风浪的能力,使本来能抗12级以上风的“渤二”,却经不起8、9级风(最大阵风是10级)的袭击,致使通风筒被打断后,海水得以大量涌进泵舱,失去平衡、造成翻没。
这三条,特别是第一条是造成“渤二”翻没的致命原因。
关于事故性质,该报告认定,“渤二”这次拖航是指挥违章,主要有以下几点:(1)违背拖航应排出压载水的规定;(2)违背平台和沉垫舱间距的规定;(3)违背卸载的规定。
据此,认为“‘渤二’翻船确属一起严重违章指挥造成的重大责任事故”。
[1]21调查结论引起了中央领导的高度重视,并要求有关部门尽快对事件作出严肃处理。
1980年4月21日,天津市劳动局向天津市人民检察院提出控告,要求对事故的直接责任人追究刑事责任。
1980年8月25日,国务院作出决定,解除原石油部部长宋振明的行政职务,给予主管石油工业的副总理康世恩记大过行政处分。
油田安全生产事故案例分析
油田安全生产事故案例分析近年来，由于油田安全管理措施不到位或不严格，导致了一系列的生产事故。
本文将通过分析典型的油田安全生产事故案例，提出相应的改进和加强措施来提高油田安全生产水平。
案例一：胜利油田油井火灾事故事故概述：2024年，胜利油田的一口油井发生火灾，造成严重的人员伤亡和财产损失。
原因分析：1.安全管理不到位：油井的日常巡检和维护不及时，安全隐患未发现及时消除。
2.操作人员不合规范操作：在作业过程中，在剩余气体未充分排除的情况下进行钻井操作，导致了油井发生火灾。
改进措施：1.建立完善的安全管理体系：制定安全管理制度和操作规程，确保每一项工作都有相应的操作指导和安全流程。
2.加强安全培训：必须对操作人员进行安全培训和考核，提高其安全意识和操作规范。
3.定期巡检和维护：油井的巡检和维护要严格按照规定要求，及时发现并消除安全隐患。
案例二：海上油田漏油事故事故概述：2024年，海上油田发生漏油事故，给周边海域生态环境造成严重破坏。
原因分析：1.配套设施不完备：油田的漏油监测和报警系统存在故障，未及时发现和处理漏油现象。
2.人为操作失误：操作人员在采油过程中疏忽大意，未及时发现并处理油井漏油情况。
改进措施：1.完善漏油监测和报警系统：建立可靠的漏油监测和报警系统，能够及时发现漏油情况并采取相应的应急措施。
2.加强操作人员培训：对操作人员进行全面的技术培训，提高他们的业务水平和安全意识。
3.加强油井巡检：定期对油井进行巡检，发现漏油等安全隐患要及时处理，避免事故发生。
总结：油田安全生产事故的发生多是由于安全管理不到位和操作人员疏忽大意所致。
因此，加强安全管理和操作人员培训是预防和减少油田安全生产事故的关键。
安全管理体系的建立、完善的安全培训以及定期的巡检和维护将有助于提高油田安全生产水平，减少事故的发生。
只有保证油田安全生产，才能更好地保护生态环境和人民的身体健康。
中国渤海2号钻井平台沉没事故
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日本制造
使用一段时间 后卖给中国
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1980年8月25日，国务院作出关于处理 “渤海2号”事故的决定----在沉船尚未打捞 的情况下就匆匆做出了结论。 决定： 国务院认定：
（一）接受宋振明同志的请求，解除他石油 石油部领导不按客观规律办事，不尊重 部部长的职务，提请人大常委会批准。 科学，不重视安全生产，不重视职工意见和 历史教训造成的。 石油部领导对此负有不 （二）国务院主管石油工业的副总理康世恩 可推诿的重大责任。 国务院领导对这一严重 同志，对这一事故没有认真对待和及时处理， 事故处置不当，也是重要的失职，应当向全 在国务院领导工作中负有直接责任，决定给 国人民承认错误。 予记大过的处分。
1982年7月打捞出海，青岛现场进行分析 整个底舱连一堵隔水墙都没有
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“渤海二号”事故的影响，直截了当的显现：
“渤海二号”给当时的石油部和中国石油人 带来的冲击之大，几乎是毁灭性的。
1978和1979两年，中国自产的原油实现了1亿 吨，达到1.06亿吨、1亿吨。 1980年的中国石油生产滑下去了，滑到了1亿 吨以下。
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天津市中级人民法院于1980年9月2日公开 审判“渤二”事故直接责任者。 判处： 犯有渎职罪的海洋石油勘探局局长马骥祥 有期徒刑四年，副局长王兆诸有期徒刑三年， 局副总调度长张德经有期徒刑二年，缓刑二年， 滨海282号船长蔺永志有期徒刑一年，缓刑一 年。
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中国 渤海2号 钻井平台沉没事故
胜利石油渤海钻井物体打击事故分析2021
胜利石油渤海钻井物体打击事故分析20212020年7月5日17时40分，胜利石油渤海钻井作业分公司渤海钻井7309队渤海5228钻井平台井下作业过程中发生一起物体打击事故，造成3人死亡，直接经济损失约350万元。
事发后井下作业人员立即撤离井场，事故未造成人员伤亡。
经过深入调查分析，事故原因为：作业过程中作业人员在井口平台无监控设备的情况下违规作业。
由于钻井过程中钻机未到位未采取有效的防护措施，导致钻井液在钻具孔隙中滞留产生大量气体。
井下作业人员在钻进过程中突然遭遇井下机械臂的攻击而被卡住。
钻井液大量溢出后冲击到地面积水和井内设备等事故伤亡。
为预防类似事故发生，本文将对渤海钻井物体打击事故进行分析评价:1、事故主要原因：作业人员违反《山东省生产安全条例》第三十三条规定，违章作业。
2、事故发生经过：工作人员未经现场指挥而擅自从事钻井工作。
3、钻井液配制设备使用不当。
•一、事故发生经过2020年7月5日18时40分，钻机工作人员按照钻井作业现场安排，准备向5228井平台注气固井。
17时40分左右，当班员工黄伟伟，张传明二人到该钻井平台注气区。
17:02-17:39,黄伟伟带领张传明二人在注气区钻具孔隙附近进行钻进操作。
17:10-17:40,由于在注入完气过程中钻具未能完全起下，导致注气区内气体含量较高。
当时当班员工张传明二人发现后及时向队长汇报了情况，队长让张传明二人撤离至注气区外。
16:50-17:40,钻井公司调度中心接到相关通知后组织救援;16:50-17:40,三人被困在钻机液压柱塞泵下被救出。
•二、事故原因分析和责任追究在井口处施工现场未设置人员撤离通道和警戒区域，未对施工前所进行的安全技术交底进行有效落实，未能及时发现并制止现场作业人员违规冒险操作。
井口平台存在监控设备不全的情况下，钻井、测井等现场工作人员依然违规冒险开展作业。
钻具配制现场存在使用不合格的“一劳永逸”的自制配方时，未对“一劳永逸”进行明确区分、确认。
钻探工地事故通报范文
钻探工地事故通报范文
尊敬的各位领导、同事们：
我单位于某年某月某日发生了一起钻探工地事故，造成了一定损失。
在此，特向各位通报此事故的相关情况，并希望大家引以为戒，共同努力，做好安全工作，确保工作场所的安全。
事故发生在我单位钻探工地的井口作业区域。
当时，正在进行井下作业的员工误操作导致井口设备突然松动，一名工人被设备砸伤，经抢救无效不幸身亡。
经初步调查发现，事故原因主要是员工操作不当，缺乏安全意识和专业技能，致使事故发生。
此外，现场监管不力也是导致事故的重要原因之一。
针对此次事故，我单位已经采取了以下措施：
1. 对井下作业进行全面停工，全面检查设备安全状况，确保设备符合安全标准；
2. 对全体员工开展安全培训，加强安全意识和专业技能的培养；
3. 提升现场监管力度，建立更加完善的工地安全管理制度，确保工作场所的安全。
为了减少类似事故的再次发生，我单位将继续加大安全管理力度，严格执行安全规程，加强培训和监督，确保所有员工都具备良好的安全意识和技能，在工作中始终保持高度警惕，履行好自身安全责任。
希望各位领导和同事们能够共同努力，提高安全意识，加强安全管理，共同营造一个安全、和谐的工作环境。
让我们共同努力，确保每一个工作者都能在安全的环境下工作，为单位的发展和进步贡献力量。
特此通报。
谢谢大家的支持与配合！
此致
敬礼
（单位名称）。
2005.4.26谢忠伟受伤事故案例分析
渤海五号
一、渤海五号4.26事故简介
事故发生单位：钻井事业部渤海5号平台
事故时间：2005.4.26. 08:50 地点：渤海5号平台甲板,作业井号:BZ25-1B19
作业者：中国海洋石油（有限）公司天津分公司
事故类别：轻伤 事故类型：人员挤伤
事故时的气象、海况：清雾
4.在场作业的其它员工缺少协作，未及时发现这种不安全的行为。
钻井事业部
9
五、纠正预防措施
1、事故发生后，平台立刻停止作业，将伤员送到医务室，保 护好事故现场，采取周密措施，最快恢复生产； 2、向基地安全主管进行电话汇报，出于避免伤病员手指发生 坏死，向甲方申请飞机 ； 3、将该事故通报各单位，要求立即清理所有的安全带、吊索 、吊具，立即停止使用导致事故的厂家生产的安全带及吊索、吊具 等系列产品，对其它厂家的安全带及吊索、吊具进行全面自检自查 4、李纪扎总经理到南方片区，刘俊雄副总经理到北方片区， 参加各单位的倒班会，同员工面对面交心，各平台和项目组经理奔 赴海上一线现场，稳定员工钻井事业部
5
三、现场采取措施
1.
高级队长立即到医务室询问伤病员病情，具体见 《伤病员调查汇报》； 召集参与作业的人员召开专门的安全会，对引发 此次事故的诸多原因进行分析，找出工作中存在 的不足，安抚员工情绪，并立即投入到现场作业 中。 平台经理、高级队长参加班前班后会，稳定情绪 ，保持生产的延续性、平稳性。
据库。
钻井事业部 11
9、要求各单位以该事故为教材，组织专题会议开展讨论，认 真从事故中吸取教训，举一反三，深入查找事故隐患，看看本单位
是否有此类现象存在，下一步应如何制止，拿出一套切实可行的预
防措施来。同时要认真查找本单位其它方面存在的问题，特别是关 键部位和危险源点及弱点和死角要进行拉网式排查，针对存在的问
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胜利油田HSE委员会文件
胜油HSE发[2010]23号
关于渤海钻井二公司“5.4”死亡事故的
通报
管理局、分公司各单位，机关各部门：
2010年5月4日，渤海钻井总公司钻井二公司40512钻井队在甩钻杆作业过程中，发生钻杆倾倒，导致一名劳务派遣工死亡。
一、事故经过
2010年5月4日，渤海钻井二公司40512SL钻井队在陈373-平41井进行完井前甩钻杆（31/2〞）作业。
19:30，工程二班接班。
21:40，当甩至第32柱上单根时，胜利劳务公司劳务派遣工张旭东（男，25岁，外钳工）用提升吊带系住小鼠洞内钻杆，副司钻刘兴波操作气动绞车起吊。
张旭东在推滑钻杆移向坡道过程中，钻杆下端（公扣）顶到坡道边缘上，拴系钻杆上端（母扣）的提升吊带脱开，钻杆倾倒后将
张旭东打倒，安全帽打飞，张旭东头部碰到钻台上，立即送东营市利津县第二人民医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因初步分析
经事故调查组初步分析认定，发生事故的原因如下：
1、钻杆提升吊带拴系位臵不正确，是导致事故发生的主要原因。
外钳工张旭东没有完全将钻杆提升吊带拴系在钻杆本体上，便指挥起吊，致使钻杆起吊后推滑过程中吊带脱落，钻杆倾倒。
2、起吊过程中观察不够，隐患没有得到及时消除，是导致事故发生的重要原因。
在起吊作业过程，副司钻刘兴波没有观察到钻杆提升吊带拴系位臵不正确、容易脱落的隐患，便进行起吊；甩钻杆作业时，副司钻刘兴波与外钳工张旭东配合不当，没有采取有效的紧急避险措施。
3、施工设施存在安全隐患，是导致事故发生的又一重要原因。
钻台大门坡道上部边缘开裂，致使钻杆下滑时受卡，加上钻杆提升吊带拴系不牢固，引起钻杆倾倒。
三、深刻吸取事故教训
这起事故是一起典型的劳务派遣工生产安全事故，也是一起典型的新员工违章作业责任事故。
外钳工张旭东是今年3月3日新上岗的油田劳务派遣工，工作时间仅两个月，就在事故中失去生命。
事故的发生给其家庭造成了极大的痛苦，也给油田安全生产带来了严重的负面影响。
对此，油田
领导高度重视，就事故的调查、处理和防范做出了明确指示。
各单位要深刻吸取事故教训，举一反三、消除隐患，采取切实可行的措施，防范类似事故的发生。
（一）迅速通报事故情况。
各单位要高度重视，将本次事故通报到各基层班组，确保每一名岗位操作人员了解事故情况，从中吸取事故教训。
（二）立即组织开展新员工安全培训教育情况检查。
各单位要立即组织一次新员工安全培训教育工作自查，重点检查“三级安全教育”制度执行情况、“导师带徒”工作落实情况、日常安全教育和岗位技能训练开展情况等，发现问题及时整改。
5月下旬，油田有关部门将会同胜利劳务公司组织开展新员工安全培训教育专项督查。
（三）组织开展全员岗位危害识别活动。
发动所有岗位操作人员，特别是钻井、作业、电力等高风险岗位操作人员和新上岗人员，开展岗位危害识别活动，全面识别岗位危险、危害因素，排查事故隐患，制定并落实安全保障措施。
（四）组织开展事故案例教育活动。
各单位要结合“我要安全”主题活动和“未遂事件征集”活动，在全体员工特别是新员工中，开展一次事故案例警示教育活动，以血的事故教训警示和教育职工自觉做到安全生产，防范事故发生。
（五）强化安全管理规章制度的宣贯和执行。
进一步加强《安全生产禁令》、《安全生产违章行为处罚规定》等安全
管理规章制度的宣贯，强化监督检查，提高各项制度的执行力，规范操作、消除“三违”。
（六）加强员工日常安全教育。
各单位在做好新员工“三级安全教育”、特种作业和特种设备操作人员取证培训工作的同时，要强化全员日常安全教育和岗位技能训练，坚持和完善“导师带徒”制度，组织员工参加各类安全活动，强化复杂操作和高风险作业环节的现场安全指导和监督，全面提高员工识别危害、防范事故、自我防护、紧急避险和应急处臵的能力。
（七）及时排查和消除本质安全隐患。
各单位要全面开展一次生产工艺、施工作业设备和设施的隐患排查，同时强化日常管理和检查，及时消除隐患，确保工艺、设备、设施本质安全。
各单位要迅速就新员工安全培训教育工作进行专题研究，落实监管责任，细化工作措施，坚决遏制新员工生产安全事故的发生。
对因责任不落实、措施不到位发生事故的，要严肃追究事故责任人的责任。
二○一○年五月六日（此文件转发至基层）
主题词：事故渤海钻井通报
胜利油田HSE委员会办公室 2010年5月7日印发。