广东省人民医院运行病历检查表单
广东省人民医院运行病历检查表单
运行病历检查标准评分表
运行病历检查标准评分表 运行病历检查标准评分表 科室：住院号：患者姓名：病历书写者： 主要诊断： 入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员： 实际得分： 医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分） 2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分） 3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分） 4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分） 5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分） 6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分） 入院记录（20分）： 1、患者人院24小时内完成人院记录（2分） 2、按规定书写再次或多次人院记录（1分） 3、患者一般项目填写齐全（2分） 4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分） 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分） 6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）
7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分） 8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。 9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分） 10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分） 11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分） 12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分） 13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分） 14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的.疾病。(https://www.360docs.net/doc/5815191474.html,)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分） 15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分） 病程记录（35分）： 1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分） 2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分） 3、有抢救医嘱的抢救记录（2分） 4、输血病历中有输血记录（2分） 5、转出（入）及交（接）班记录（2分） 6、阶段小结（每月一次）（2分）
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
病历检查及督导
病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7． 住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全
运行病历检查标准评分表
运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病
历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分
运行病历检查记录表
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
病历记录模板
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对
称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫
门诊病历检查记录表
表1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变 化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情 同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合 理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺 的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 病案号科 别 医生扣分理由与扣分得分
运行病历检查标准评分表
***医院运行病历检查标准评分表 （轮转医师病历书写评分表） 科室：住院号：患者姓名：病历书写者： 主要诊断： 入院时间：年月日检查时间：年月日评审人员： 实际总得分：各项分数 医嘱单(10分)：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要 的监测、及辅助治疗措施等。（2分） 2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划 斜线，斜线右侧书写用法。（2分） 3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分） 4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分） 5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分） 6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分） 入院记录(20分)： 1、患者入院24小时内完成入院记录(2分) 2、按规定书写再次或多次入院记录(1分) 3、患者一般项目填写齐全(2分) 4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。(2分) 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结 果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时 间顺序写。(2分) 6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药 物过敏史(1分) 7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。(1 分) 8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。 9、月经及生育史：月经、孕育情况。(1分) 10、家族史：三代人(父母、兄妹、子女) 健康状况、死亡原因、有无同类疾 病。(1分) 11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。(2分) 12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分) 13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日 期、外院地址、内容(1分) 14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右 侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。 尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下 方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不 明时，将可能性最大的病排第一项。(2分) 15、医师签名（上级医师在规定时间内）(1分) 病程记录(35分)：
住院病历质量检查评分表.doc
附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
精神科病历质量检查标准
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评分表 科室：主管医师：病人姓名：住院号：得分：项目标准分检查要求评价标准扣分及理由病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范有1处不符要求扣0.5分 入院记录一般项目 1 一般项目齐全、填写正确，包括姓名、性别、年龄、出生地、 民族、婚姻状况、宗教、职业、地址、联系方法、入院时间、 记录时间、病史陈述者等。 1.姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写，此项不得分； 2.其它项目缺或错写扣0.5分。 主诉 2 1、主要症状简明扼要、重点突出，描述规范正确（1分） 2、发生时间记录准确，不用专业术语，不超过25个字（1分） 1.与诊断关系不密切扣0.5分； 2.现病史中主要症状未写的扣0.5分； 3.无近况描述扣0.5分； 4.时间不准确扣0.5分； 5.使用专业术语或超过25字扣0.5分。 现病史 13 1、起病诱因、前驱症状及其时间（1分） 2、主要症状特征、时间、性质、程度描述，发生、发展、演 变情况，症状缓解及加重因素，伴随症状描述（6分） 3、有鉴别诊断意义的专科阴性资料（1分） 4、入院前诊治经过及间歇期情况（1.5分） 5、发病后社会功能障碍情况（学习、工作、家务、社交等） （1分） 6、消极、冲动、外跑、伤人、毁物等危险行为病史（1分） 7、一般情况（饮食、睡眠、大小便、身高、体重等）（0.5分） 8、记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的躯体疾病情 况（1分） 1.起病诱因、前驱症状未描述各扣0.5分； 2. 主要症状描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1 分；伴随的心理、躯体症状未描述扣1分； 3. 鉴别诊断内容未描述扣1分； 4. 入院前诊治过程无记录扣1分，记录不具体、不规范扣0.5 分（确未诊治不扣分）；间歇期情况未描述扣0.5分； 5. 社会功能未描述扣1分，不具体扣0.5分； 6. 危险行为病史无记录扣1分，不具体扣0.5分； 7.同治躯体疾病应有主要病情、诊断、治疗，记录不具体扣0.5 分； 8.使用医学术语扣0.5分（叙述其它医院的诊治情况时除外，需 加双引号） 既往史 2 1、既往一般健康情况、重要脏器的疾病史（1分） 2、手术、外伤史，传染病史，预防接种史，输血史（0.5分） 3、药物、食物过敏史（0.5分） 1. 重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5-1.0分； 2.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分； 3.药物与食物过敏史缺，或与首页不一致，扣0.5分。 个人史 3 1、母孕期、胎次、出生史；幼年生长发育史（1分） 2、学习、工作经历和表现；家庭、职业环境；恋爱婚育史（女 性有月经生育史）（1分） 3、个性倾向、人际关系；个人生活习惯和嗜好；地方病接触 史及不洁性生活史（1分） 1.按要求内容每项记分； 2.缺一项内容扣0.5分（其中无个性倾向记录扣1分，不具体扣 0.5分）。
医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
运行病历检查分析
运行病历检查分析 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
2017年第三季度运行病历检查分析 我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下： 医疗质控发现问题： 一、病程记录 1.首次病程记录 缺上级医师签名79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼1 2.日常病程记录 病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74， 对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录 首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录2 二、入院记录 1.婚育月经史 婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名 缺患方签名或填写日期15 3.医师签名 缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）13 4.现病史 现病史与主诉不符合，8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述8 发病后诊治情况记录不全， 6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等）3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求1 5.主诉 主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查
医院病历质量评分表
医院病历质量评分表 考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月 项目分值基本要求考核内容扣分标准 扣分情况（病历序号） 点评 1 2 3 4 5 病案首页10分准确填写首 页各项内容， 不能空项。 *首页医疗信息未填写乙级 *传染病漏报乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 出院情况栏未填写或填写缺陷项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 缺陷 项 入院记录20分1.要求入院 24小时内由 住院医师完 成入院录。2. 一般项目填 写齐全。3. 主诉体现症 状+(部位)+ 时间；能导出 第一诊断。4. 现病史必须 与主诉相关、 相符；能反映 本次疾病起 始、演变、诊 疗过程；要求 重点突出、层 次分明、概念 明确、运用术 语准确。有鉴 别诊断资料。 5.既往史、个 人史、月经生 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级 *无病历书写资格医生带教的学生病历 由科主任或其他高年资医生的签名 乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级 未在患者入院24小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 描述 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家族史 2
住院病历评分表
Fｏr perｓonal usｅonly in sｔudy ａｎd reｓｅａrｃh; ｎoｔｆｏｒcｏmｍerciａl uｓe 住院病历检查评分表 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号:
初评得分初评者终评得分终评者
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 For perｓｏnal use onｌy ｉn study ａnd resｅaｒcｈ; not for meｒｃial use。 Nur für den perｓ?nｌichen füｒStudｉeｎ, Ｆｏrｓｃhung, zu koｍmerziｅｌｌeｎZｗｅcken ｖerwendeｔwｅrden、 Pｏur ｌ＇étｕde et la recherｃhｅｕniqｕement à dｅs ｆｉnｓpersonneｌlｅs; pａs à des finｓmerciales、 толькодля людей,которые используютсядля обучения, исследованийи не должныиспользоваться в коммерческихцелях、 以下无正文
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 Ｆｏr persoｎaｌuse onｌy in ｓtudy and reｓeａrch; nｏｔfｏr ｃoｍmercｉal use、 Nｕr ｆür dｅｎpers?nlicｈen füｒStｕdien, Forschｕng, zu komｍｅrzielleｎZweckeｎverｗendet werden。 Pour l 'étude eｔｌa rｅcｈerche uniquement à ｄes fiｎs peｒsonneｌles; paｓà dｅs fins ｃｏmｍerciales。 толькодля людей, которые используются дляобучения, исследований ине должны использоваться в коммерческих целях。 以下无正文 For perｓonaｌuse ｏnly iｎｓtu ｄy ａｎd rｅsearcｈ; not for ｃoｍmerｃial ｕse
医院重点部门院感检查表(附件)
医院重点部门院感检查表(附件)
医院重点部门院感检查表
层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间： 年月日 满分扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 10 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 2、建筑布局与管理 10 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训
项目及要求 100 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化 效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒 子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年 10 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒 监测。 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 10 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 10 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。
病历检查及督导
病历质量检查总结分析模板 病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定) 1.上次督导检查的问题与缺陷； 2、病案首页信息 3.病程记录及相关病案文书 4.三级医师查房制度 5.质量分析及改进项 6.患者知情同意及告知情况； 7患者满意度及知情同意情况。 8.运行病历书写情况。 9.入住患者的病情评估 存在问题 1、存在首页空项,缺医师签名 2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象 3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。 4.医患沟通病人及医师无签名 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。 9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 11.病历书写及时，内容完善。 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全 13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全； 14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；